周松林 閻亮 岳宗進(jìn) 劉福東 劉彪

(1.河南中醫(yī)學(xué)院 河南鄭州 450046;2.河南省中醫(yī)院 河南鄭州 450008)

筆者選取自2012年12月～2013年5月本院?jiǎn)喂?jié)段或雙節(jié)段椎間盤突出癥患者29例,應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù) (PTED)技術(shù)治療,經(jīng)與術(shù)前比較,取得了很好的近期療效。現(xiàn)報(bào)告如下:

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

29例中,男15例,女14例;年齡29～57歲,平均(36.7±1.76)歲,共35個(gè)腰椎間盤,多發(fā)部位依次為L(zhǎng)4-5椎間盤20個(gè)、L5-S1椎間盤15個(gè)。其中旁中央型突出19例,極外側(cè)型突出4例,中央型椎間盤突出6例。病程最短4個(gè)月～6年,平均(29.30±17.68)個(gè)月。病例納入標(biāo)準(zhǔn)[1]:①腰痛并伴單側(cè)下肢的不同程度放射痛、及麻木感,股神經(jīng)牽拉實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性;②影像學(xué)(CT或MRI等)檢查顯示單節(jié)或雙節(jié)段椎間盤突出,不伴有同側(cè)側(cè)隱窩狹窄;③患者的癥狀、體征及體格檢查與突出節(jié)段的表現(xiàn)基本相符;④所有患者經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療6周以上癥狀無緩解,或改善不明顯;⑤術(shù)中椎間盤造影誘發(fā)并復(fù)制腰腿痛,影像檢查顯示椎間盤纖維環(huán)破裂。

1.2 手術(shù)方法

患者取俯臥位或側(cè)臥位,主要設(shè)備為德國(guó)Joimax公司生產(chǎn)的THESSYS脊柱椎間孔內(nèi)鏡系統(tǒng)及美國(guó)Ellman公司生產(chǎn)的低溫消融射頻機(jī)。

常規(guī)局麻后對(duì)椎間盤穿刺點(diǎn)的測(cè)定距離相近約0.7-1.4cm,一般采用同一穿刺點(diǎn),穿刺點(diǎn)距離后正中線約11.5-12.0cm,針尾向頭側(cè)斜30°,對(duì)L5-S1椎間盤針尾向患者頭側(cè)偏約50°,與矢狀面呈約40°,按照計(jì)劃進(jìn)針路徑注射局麻藥深筋膜層,以局麻藥做直徑約3cm環(huán)形浸潤(rùn),18號(hào)針再次注射適量局麻藥時(shí)應(yīng)穿至相應(yīng)的上關(guān)節(jié)突附近繼而22號(hào)穿刺針經(jīng)Kambin 安全三角刺入椎間盤中心緩慢注入5ml碘海醇造影劑配1ml亞甲藍(lán)混合注射液進(jìn)行疼痛復(fù)制試驗(yàn)及椎間盤造影。

然后經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲,以導(dǎo)絲為中點(diǎn)切一條約7mm直徑皮膚小切口,沿導(dǎo)絲插入擴(kuò)張導(dǎo)棒,并沿導(dǎo)棒逐級(jí)插入擴(kuò)張導(dǎo)管以擴(kuò)大手術(shù)通路,遇到骨性組織則以磨鉆絞除上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣部份骨質(zhì),然后在X線透視下將導(dǎo)棒緊貼上關(guān)節(jié)突的前下緣,經(jīng)椎間孔小心地扣擊入椎管內(nèi),沿導(dǎo)棒用磨鉆再絞除上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣部份骨質(zhì),擴(kuò)大椎間孔,并置入 7.5mm直徑的工作套管。然后插入椎間孔鏡觀察椎間盤髓核和纖維環(huán)。發(fā)現(xiàn)藍(lán)染變性髓核,摘除髓核后緩慢退出椎間孔鏡然后探查行走神經(jīng)根及出口神經(jīng)根,徹底并直接地松解神經(jīng)并反復(fù)沖洗殘存的髓核組織,最后雙極射頻止血、封閉成形纖維環(huán),拔除外套管后無菌包扎小切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后均應(yīng)用抗生素及甘露醇類藥物預(yù)防感染及消除水腫,囑患者臥床休息3天后下地活動(dòng),可結(jié)合直腿抬高練習(xí)以防止神經(jīng)根粘連,活動(dòng)時(shí)須佩戴腰圍。術(shù)后4周內(nèi)避免身體扭轉(zhuǎn)、彎曲、搬提重物,在此期間可適度進(jìn)行腰背伸肌鍛煉。

1.4 療效評(píng)估

本組所有病例均獲隨訪。療效評(píng)價(jià)采用疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)評(píng)定,時(shí)間分別選取為術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后6個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月則用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者的臨床療效。術(shù)后 3～6個(gè)月行MRI檢查,確認(rèn)髓核及突出物摘除徹底。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,椎間孔鏡手術(shù)前后VAS評(píng)分采用配對(duì)t檢驗(yàn),P<0.05 時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

29例患者中,其中25例獲得隨訪,平均隨訪時(shí)間為(11±4)個(gè)月。療效按照術(shù)前和術(shù)后疼痛及麻木的感覺類比,術(shù)前VAS評(píng)分為(5.46±0.56)分,術(shù)后1周為(0.8±0.65)分,術(shù)后6個(gè)月(0.5±0.43)分,腰腿痛VAS評(píng)分較術(shù)前顯著降低,術(shù)后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)與術(shù)前比較均差異非常顯著(P＜0.05)。6個(gè)月按照改良 MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定:優(yōu)17例,良6例,可1例,差1例,優(yōu)良率為92%(23／25)。

3 討論

對(duì)于腰椎間盤突出癥,長(zhǎng)期以來臨床常采用開放手術(shù)治療,但該方法存在創(chuàng)傷性較大,對(duì)骨性結(jié)構(gòu)破壞較多,影響脊柱穩(wěn)定性,術(shù)后并發(fā)癥多,以及患者康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等問題[2-3]。而隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的不斷改進(jìn)和發(fā)展,微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎間盤突出癥逐漸成為主流,經(jīng)皮椎間孔鏡輔助下腰椎間盤切除術(shù)效果顯著,不僅可徹底摘除退變的髓核,直接切除椎間盤突出部位,達(dá)到脊髓和神經(jīng)根的直接減壓,而且不損傷腰椎后方肌肉,也不破壞腰椎重要的骨關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)。此技術(shù)可以直接切除椎管內(nèi)突出或脫出的椎間盤組織,患者術(shù)畢腰腿痛癥狀即可消失。另外,椎間孔鏡技術(shù)適應(yīng)證相對(duì)較廣,如各種類型的比較大的單間隙的腰椎間盤突出、脫出、脫垂以及突出物部分鈣化的病例和骨性椎管狹窄、椎間孔狹窄、黃韌帶肥厚等[4]。

總之,椎間孔內(nèi)窺鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少,手術(shù)時(shí)間短,不破壞脊椎的穩(wěn)定性,術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),手術(shù)的關(guān)鍵是嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和熟練掌握手術(shù)技術(shù)。此術(shù)式已逐漸成為治療腰椎間盤突出癥的理想選擇,具有很好的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

[1]鄭擁軍,葉樂,王祥瑞.經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥30例的近期療效[J].上海醫(yī)學(xué),2012,35(6):473-475．

[2]金鐘,雷光虎,梁冰,等.經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2013,19(7):446-448．

[3]許勇,陳仙,李利平,等.經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎管狹窄癥的體會(huì)[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(7):651-652．

[4]趙學(xué)軍,左玲,傅志儉,等.經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2013,19(1):8-12．