李維維 王策 李淑明 郝雪云

(1.河北大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 河北保定 071000;2.河北大學(xué)護(hù)理學(xué)院 河北保定 071000)

1 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(post herpetic neuralgia,PHN)是帶狀皰疹的常見并發(fā)癥,是指帶狀皰疹皮損愈合后仍持續(xù)1個月以上的慢性疼痛綜合征[1]。其發(fā)病率高,60歲以上老年患者的發(fā)病率可高達(dá)50%～70%[2],臨床難以治愈和緩解。目前國內(nèi)外研究認(rèn)為其發(fā)生可能與VZV感染導(dǎo)致機體外周和中樞神經(jīng)病變及精神、免疫因素有關(guān)。

2 PHN產(chǎn)生機制

2.1 形態(tài)改變

2.1.1 外周神經(jīng)

水痘-皰疹病毒(VZV)感染可導(dǎo)致感覺神經(jīng)節(jié)和感覺神經(jīng)纖維發(fā)生炎性浸潤、出血壞死,造成神經(jīng)元減少。神經(jīng)本身的炎癥可導(dǎo)致疼痛,另外這些損傷可導(dǎo)致幸存的神經(jīng)軸突代償性產(chǎn)生細(xì)而且無髓鞘的芽突,新生芽突可以再支配已損傷神經(jīng)的皮膚,造成感覺異常。Oaklander[3]曾經(jīng)對有PHN和沒有PHN的患者進(jìn)行皮膚神經(jīng)密度的研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)后者的皮膚神經(jīng)軸突密度低于前者,PHN 患者存在明顯的失神經(jīng)支配現(xiàn)象。神經(jīng)軸突減少本身不會引起疼痛,但退行性變的傷害性軸突是引起殘存的外周神經(jīng)軸突和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)“幸存”的神經(jīng)細(xì)胞致痛的觸發(fā)因素。

2.1.2 中樞神經(jīng)

有研究發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)會發(fā)生與外周神經(jīng)系統(tǒng)相似的病理形態(tài)改變。Watson第一次描述了PHN患者可出現(xiàn)特異的脊髓后角萎縮[4]。

2.2 電生理改變

2.2.1 外周神經(jīng)

①神經(jīng)沖動異位傳導(dǎo)。VZV感染使神經(jīng)軸突脫髓鞘,缺少了髓鞘的絕緣作用,生物電信號在傳導(dǎo)過程中容易傳至相鄰的軸突,結(jié)果較小的刺激就會產(chǎn)生大范圍的神經(jīng)沖動,導(dǎo)致痛覺異常。②Na+、Ca+通道異常表達(dá)。研究顯示VZV感染后電壓門控鈉離子通道Nav1.3和Nav1.8基因顯著增加,鈉離子通道阻滯劑拉莫三嗪可減輕PHN模型的痛覺超敏[5]。背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)電壓門控鈣離子通道的n2 δ1亞基表達(dá)也顯著增加,普瑞巴林是目前效果最好的PHN治療藥物,它能阻斷電壓依賴性鈣通道[6],因此Na+、Ca+通道異常表達(dá)可能是導(dǎo)致PHN的因素之一。③外周神經(jīng)敏化。組織炎癥期間,神經(jīng)末梢釋放鈣基因相關(guān)肽(CGRP)等介質(zhì),可降低高閾傷害性感受器的閾值。神經(jīng)損傷后,軸突末端再長出軸突支芽,也使周圍神經(jīng)元易于自發(fā)放電[7],造成外周神經(jīng)敏化。這個理論可以解釋為什么采用局部麻醉藥物阻斷周圍神經(jīng)的方法可減輕PHN的疼痛癥狀。

2.2.2 中樞神經(jīng)

研究發(fā)現(xiàn)去除人或動物初級傳入突觸,會引起傳入阻滯的脊髓神經(jīng)元細(xì)胞自發(fā)放電,引起自發(fā)疼痛。之后有學(xué)者證實這種疼痛是由脊髓背角抑制性中間神經(jīng)元受抑制所介導(dǎo),VZV感染使初級傳入神經(jīng)元減少,可能通過此機制導(dǎo)致PHN的發(fā)生。

2.3 精神、免疫機制

陳星玲[8]等的研究發(fā)現(xiàn)采用心理治療與神經(jīng)阻滯聯(lián)合方法較單純神經(jīng)阻滯療法治療PHN的效果明顯提高。研究表明PHN 的發(fā)生與患者機體T淋巴細(xì)胞亞群功能的降低有密切關(guān)系。國內(nèi)外很多學(xué)者甚至認(rèn)為機體免疫功能下降是PHN發(fā)生的主要原因[9],因此PHN發(fā)生很可能與精神免疫因素相關(guān)。

3 結(jié)語

綜上可知,帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛產(chǎn)生可能與VZV感染造成的機體感覺神經(jīng)及感覺神經(jīng)節(jié)發(fā)生炎癥壞死、神經(jīng)沖動異位傳導(dǎo)、Na+、Ca+通道異常表達(dá)、中樞、外周神經(jīng)敏化及細(xì)胞免疫力降低有關(guān),因此如何避免病毒導(dǎo)致HZ患者發(fā)生以上病理性改變將有可能成為今后預(yù)防和治療PHN的重要研究方向。另外,PHN發(fā)生與精神因素密切有關(guān)系,所以注重患者心理健康的護(hù)理,解除患者抑郁、焦慮等不良情緒對提高該病的治療效果有利,這一點應(yīng)引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視。

[1]謝衡輝,鄭斌.針刺配合砭石感法治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛35例[J].中國針灸,2011,31(4):309—31.

[2]葉雷,陸麗娟,顧麗莉,等.臭氧大自血療法治療帶狀皰疹的臨床觀察[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2013,7(19):153-155．

[3]Oaklander A L ．The density of remaining nerve endings inhuman skin with and without post herpetic neuralgia after shingles．Pain,2001,92:139—145.

[4]Watson CPN,Morshead C,Van Der K,et a1．Post herpetic neuralgia:post- modem analysis of a case[J].Pain,1988,43:129—138]

[5]Sasaki A, Takasaki I, Andoh T, Nominal H, Shiraki K, Kuraishi Y. Roles of alpha-adrenoceptors and sympathetic nerve in herpetic pain induced by herpes simplex virus inoculation in mice. Journal of pharmacological science.2003,92(4):329-36.

[6]李鈞,鐘泰迪,戴堯鑫.普瑞巴林對帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛神經(jīng)阻滯效果的影響EJ3.中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué),2012,29(6):564—565.

[7]尹遜國,盧鳳艷.藥物聯(lián)合NB-UVB治療尋常型銀屑病的療效觀察．皮膚病與性病,2011,33(2):95—96.

[8]陳星玲,宋世蘭,楊建平,等.心理療法在神經(jīng)阻滯治療在老年帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛中的療效分析[J].激光雜志,2013,34(4):127-129.

[9]李彥成,陳武捷.補陽還五湯加味治療帶狀皰疹25例.中外醫(yī)療,2012,31(1):103—103.