劉福東 岳宗進(jìn) 劉彪 周松林 劉汝銀 孫永強(qiáng)*

(1.河南中醫(yī)學(xué)院 河南鄭州450000;2.河南省中醫(yī)院 河南鄭州 450000)

近年來,隨著技術(shù)的進(jìn)步和手術(shù)器械的更新,微創(chuàng)技術(shù)越來越多地運(yùn)用于臨床[1]。椎間孔鏡技術(shù)作為腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)新療法,發(fā)展較快,它是通過內(nèi)窺鏡設(shè)備,逐級擴(kuò)大椎間孔,使工作套管進(jìn)入椎管內(nèi)硬膜囊前方間隙,進(jìn)而摘除脫出的椎間盤組織,解除神經(jīng)壓迫。因其創(chuàng)傷小、療效較好而受到廣大醫(yī)務(wù)人員和患者歡迎[2];并對向上脫出型的腰椎間盤突療效出癥較好。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者26 例,其中男15例,女11例;年齡在20～73歲之間,平均年齡46歲。均為單間隙病變, 其中左側(cè)脫出11例,右側(cè)脫出15例,其中L3~46例,L4~511例,L5S17例。均經(jīng)癥狀、體征及影像學(xué)結(jié)果診斷為單純向上脫出型腰椎間盤突出癥,排除腰椎滑脫、椎管狹窄、不穩(wěn)及患有心、肺、肝、腎等慢性疾病,近期有急慢性活動者。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

手術(shù)采用局部麻醉,術(shù)中會產(chǎn)生疼痛,術(shù)前需認(rèn)真做好患者及家屬溝通工作,獲得其的理解與支持。備可透視手術(shù)床,C 型臂X 線機(jī)、歐萊派克造影劑(1瓶10 ml)及無菌亞甲藍(lán)染料(1支2ml),把9ml歐萊派克與 1ml亞甲藍(lán)混合。 并準(zhǔn)備術(shù)中持續(xù)灌洗合劑(生理鹽水3000ml+慶大霉素16萬U+腎上腺素0.5ml)。

1.3 手術(shù)方法

(1)體位:患者俯臥于手術(shù)床上,腹部懸空,減少術(shù)中出血。

(2)定位:在前后位C臂機(jī)透視下用克氏針沿腰椎棘突的中點(diǎn)標(biāo)1條縱線,然后沿椎間隙中央劃1條水平線,這兩線交點(diǎn)是正位像椎間盤中心。在上、下椎弓根之間劃上纖維環(huán)安全穿刺三角區(qū)[3]。 側(cè)位X線機(jī)透視下經(jīng)椎間盤的傾斜方向劃出經(jīng)椎間盤上緣的側(cè)位線,該線與經(jīng)椎間的水平線的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn),并根據(jù)患者的體形、性別和突出節(jié)段有所不同,L4、5節(jié)段為11～14cm,L5S1節(jié)段為12～16cm。然后對穿刺點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整,其最佳位置一般應(yīng)偏向內(nèi)側(cè)。

(3)穿刺與造影:沿設(shè)計好的標(biāo)點(diǎn)方向,用18號針穿刺到相應(yīng)椎體的上關(guān)節(jié)突前外側(cè)下緣,接著0.5%的利多卡因2～3 ml在關(guān)節(jié)突周圍浸潤注射。將備好的22號穿刺針插入椎間隙或脫出的椎間盤內(nèi)(穿刺針尾端根據(jù)實(shí)際需要稍向尾側(cè)傾斜), 注射美藍(lán)5～15ml 行椎間盤造影。

(4)安放工作套管:將導(dǎo)絲插入,以穿刺針為中點(diǎn)切 一深達(dá)筋膜長約6～7mm的切口,取出穿刺針,緊貼關(guān)節(jié)突上緣逐級擴(kuò)張導(dǎo)棒,擴(kuò)張導(dǎo)管擴(kuò)大手術(shù)通道, 放置擴(kuò)張器,擴(kuò)大神經(jīng)孔,置入工作套管。

(5)髓核摘除:經(jīng)工作套管置入椎間孔鏡,發(fā)現(xiàn)被染色的病變髓核。 在椎間孔鏡監(jiān)視下取出突出、脫出或游離的藍(lán)染變性組織,探查和松解神經(jīng)根,并利用雙極射頻行椎間盤消融減壓和纖維環(huán)撕裂口的皺縮與成形術(shù),一般髓核摘除、減壓時間8～15min[4]。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)順利,術(shù)中出血10～30ml,術(shù)后給于抗感染、脫水、止血及營養(yǎng)神經(jīng)類藥物應(yīng)用。術(shù)后1d下床,5-7d出院,均獲得隨訪,平均隨訪時間為(9±3)個月。療效按術(shù)前和術(shù)后疼痛及麻木的感覺類比,VAS評分術(shù)前為(5.79±0.37)分,術(shù)后1周為(0.9±0.56)分,術(shù)后6個月(0.5±0.67)分,手術(shù)前后不同時間點(diǎn)比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。按照最新MacNab標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)18例,良5例,可2例,差1例。其中療效差的病例于術(shù)后3個月行開窗手術(shù)。

3 討論

目前腰椎間盤突出癥越來越年輕化,大眾化,且髓核突出向下者多見,但臨床中髓核向上突出者也不少見,其神經(jīng)壓迫來源較單一,同樣適合應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù),且療效顯著,既能摘除突出的髓核組織,調(diào)整纖維環(huán)的張力;減輕椎間盤內(nèi)的壓力,縮小或消除擠壓病灶;又能解除神經(jīng)及硬模的壓迫,同時符合微創(chuàng)理念:(1)破壞性小。避免了開窗手術(shù)的切開周圍的組織,分離和牽拉神經(jīng)根與硬脊膜囊,干擾椎管內(nèi)神經(jīng)組織,所導(dǎo)致的椎管內(nèi)明顯出血和粘連。不破壞周圍組織及腰椎關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu),保護(hù)了腰椎的穩(wěn)定性;(2)安全性高。采用局部麻醉,術(shù)中可與病人交流,出血少,大大降低全身麻醉及誤操作風(fēng)險。(3)療效滿意。手術(shù)時間短,一般30～60min,下床時間早,術(shù)后并發(fā)癥如血栓和感染的概率明顯降低。綜上,椎間孔鏡技術(shù)是治療向上脫出型腰椎間盤突出癥的首選方案之一。

[1]王曉東,李玉前,李宏斌,等.經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥臨床分析[J].南通大學(xué)學(xué)報,2014,34(2):137-139.

[2]趙學(xué)軍,左 玲,傅志儉,等.經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2013,19(1):8-11.

[3]周躍,李長青,王建,等.椎間孔鏡 YESS 與 TESSYS 技術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J].中華骨科雜志,2010,30(3): 225-231.

[4]許兵,丁嵐,吳波,等.椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(5):42-43.