毛秀杰

(遼寧瓦房店市中心醫(yī)院 遼寧大連 116300)

消化道是人類消化系統(tǒng)的重要組成部分,是食物消化和吸收的重要場所。消化道是以屈氏韌帶作為分界線,以上的消化道部分出血稱之為上消化道出血,其包括胰腺出血、膽囊出血、胃出血、食道出血和十二指腸出血,亦可以分為靜脈曲張和非靜脈曲張出血[1]。目前,消化道出血仍然是一個(gè)世界性問題,全球消化道出血患者眾多,因而務(wù)必要加重重視力度,提高消化道出血的治療效果[2]。對于上消化道出血患者來說,約有75.8%的人屬于自限性,需要支持治療,而其他出血例子僅占消化道出血相關(guān)死亡率的10%[3]。上消化道出血是臨床急性疾病之一,發(fā)病率較高,每年發(fā)病率在50/10萬-150/10萬[4]。為了提高上消化道出血的止血效果,促進(jìn)上消化道出血癥狀的緩解,本文將綜述過往上消化道出血的相關(guān)治療進(jìn)展,為該病的治療,提供參考資料。

1 上消化道出血的相關(guān)病因

1.1 全身性疾病

血液病、血管性疾病、急性感染、尿毒癥、結(jié)締性組織病、尿毒癥以及其他凝血機(jī)制障礙者均會(huì)引發(fā)上消化道出血。

1.2 非靜脈曲張上消化道出血的相關(guān)病因

多數(shù)是因?yàn)樯舷赖南嚓P(guān)病變所引起的,少數(shù)病例是由于肝胰疾患所引發(fā)的。近年來非甾體抗炎藥(NSAIDs)、應(yīng)激性潰瘍造成的出血受到廣泛關(guān)注。在服用NSAIDs廣大患者中,胃粘膜糜爛的發(fā)生概率為50%,胃潰瘍發(fā)生概率為10%-30%,潰瘍出血的發(fā)生概率是20%-30%。急性上消化道出血中,5%屬于應(yīng)激性潰瘍出血[5]。

1.3 門脈高壓性胃部疾病或者門脈高壓所引發(fā)的食管胃底靜脈出現(xiàn)曲張破裂

在上消化道出血中,門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張出現(xiàn)破裂而出血,它是第二大引發(fā)上消化道出血的原因,占25%[6]。由于肝硬化而并發(fā)的出血,其并不完全是因?yàn)槲傅?、食管靜脈曲張破裂,有部分(約為30-40%)病例是因?yàn)楹喜⒚訝€性或者潰瘍性疾病的出血。

2 上消化道的相關(guān)臨床表現(xiàn)

2.1 嘔血或者黑糞便

嘔血、黑糞便是上消化道出血疾病中的一種特征性表現(xiàn)。其中出血部位位于幽門以下者,出血表現(xiàn)為黑糞便,位于幽門以上者則通過表現(xiàn)為嘔吐、黑糞便。

2.2 失血性周圍循環(huán)衰竭

對于急性大出血患者來說,通常會(huì)引發(fā)心慌、口干、乏力、冷汗、頭暈等病癥,當(dāng)其起立時(shí)會(huì)頓感昏厥,脈搏加快,四肢出現(xiàn)冰涼,血壓水平偏低等相關(guān)情況。對于病情更為嚴(yán)重者,甚至?xí)霈F(xiàn)休克。

2.3 貧血以及血象變化

對于上消化道大量出血患者來說,失血性貧血為其中一個(gè)典型癥狀,但在出血早期時(shí)并未發(fā)現(xiàn)明顯變化,往往在出血3h-4h時(shí)才會(huì)出現(xiàn)貧血,且貧血的嚴(yán)重程度與失血量成正比。在上消化道出血后,臨床檢驗(yàn)結(jié)果顯示,3h-5h內(nèi)白細(xì)胞可以達(dá)到10×109/L-20×109/L,24h之內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞水平會(huì)出現(xiàn)升高現(xiàn)象[7]。

2.4 發(fā)熱現(xiàn)象

當(dāng)病人大量出血之后,24h之內(nèi)會(huì)出現(xiàn)低熱,病人體溫不會(huì)超過38.5℃,其持續(xù)時(shí)間達(dá)到3d-5d。

2.5 氮質(zhì)血癥

臨床檢驗(yàn)結(jié)果顯示在大量出血之后,病人血液尿素氮水平顯著提高,在24h-48h之內(nèi)會(huì)達(dá)到最高峰,尿素氮水平一般不高于14.3 mol/L,在3d-4d之后會(huì)恢復(fù)至正常水平。若并人尿素氮水平高于35.7mol/L時(shí)則預(yù)警表示處于兇險(xiǎn)狀態(tài)之下[8]。

3 上消化道出血的治療

對于80%消化性潰瘍疾病出血患者來說,會(huì)自動(dòng)停止出血,然而一旦再持續(xù)性出血,病人的病死率高。臨床上對于出血患者的治療應(yīng)依據(jù)病情進(jìn)行個(gè)體化分級救治,其中最重要、最基本的治療原則是快速急救、糾正病人低血容量、利用創(chuàng)傷性低的方法來止血和預(yù)防再次出血。

3.1 一般急救治療

出血患者一定要保持鎮(zhèn)靜狀態(tài),臥床休息,保持呼吸順暢,防止血液進(jìn)入氣管;嚴(yán)格控制飲食,對于嘔血者應(yīng)禁食;留置胃管,每隔30min-60min應(yīng)抽取病人胃液,細(xì)致觀察是否有出血現(xiàn)象;嚴(yán)密監(jiān)控病情,觀察病人的生命體征情況,詳細(xì)記錄尿液量;初步評估病人的出血速度、劇烈程度[8]。

3.2 補(bǔ)充血容量

對于病人出現(xiàn)大出血時(shí),往往會(huì)出現(xiàn)血容量顯著不足的情況,處于休克狀態(tài),此時(shí)應(yīng)該立刻通過輸液方式來補(bǔ)充血容量[9]。但在補(bǔ)充之前,務(wù)必進(jìn)行快速評估并給予適當(dāng)復(fù)蘇方法,避免由于輸液量、輸血量偏多和偏快而引發(fā)急性肺水腫。嚴(yán)密監(jiān)控病人的生命體征,尤其要重點(diǎn)關(guān)注頸靜脈充盈狀況,測定病人中心靜脈壓來監(jiān)測具體的輸入量。

3.3 非食管靜脈曲張的相關(guān)止血治療

3.3.1 內(nèi)鏡治療

內(nèi)鏡治療的起效時(shí)間段、療效明確,是該類出血的首選止血方式[10]。在實(shí)際工作中,應(yīng)根據(jù)所在醫(yī)院的條件、水平以及病人病變情況,合理地選擇噴灑藥物治療、注射治療、止血夾治療、熱凝治療等。對于內(nèi)科治療效果未達(dá)理想,且外科手術(shù)難度風(fēng)險(xiǎn)高、難度大、死亡率高,此時(shí)通過內(nèi)鏡下微波治療的止血方式簡便、止血效果佳、止血速度快,往往只需要在10min-20min之內(nèi)即可以完成相關(guān)手術(shù),手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性低。此外,內(nèi)鏡治療還可以為進(jìn)一步外科手術(shù)提供明確的出血部位,有利于提高搶救效果[11]。

3.3.2 藥物治療

抑酸類藥物如組胺H2受體拮抗劑(H2RA)、質(zhì)子泵抑制劑(PPI)等能夠提高胃部pH值,可以有效地促進(jìn)血小板聚集作用、纖維蛋白凝塊的形成,防止血凝塊被過早溶解,達(dá)到止血、預(yù)防再出血的效果[12]。其中血凝塊溶解發(fā)生在pH低于6.0時(shí),血小板出血聚集時(shí)需要pH大于6.0。對于非食管靜脈曲張出血患者來說,通過止血藥物止血的療效并不能得到證實(shí),無法作為一線藥物在臨床上使用。對于部分存在凝血功能障礙者,可以靜脈給藥維生素K1;可以給予患者止血芳酸等可以起到抗纖溶目的的藥物,達(dá)到防止繼發(fā)性纖溶的效果。

3.3.3 選擇性血管造影和介入治療

可以選擇性地對胃左動(dòng)脈、指腸動(dòng)脈、胰十二指腸動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈等進(jìn)行血管造影,對于造影劑出現(xiàn)外溢或者病變部位,可以通過血管導(dǎo)管滴注入去甲腎上腺素或者血管升壓素,使毛細(xì)血管、小動(dòng)脈進(jìn)行收縮,停止出血[13]。而對于止血無效者,可以通過明膠海綿栓塞治療。

3.3.4 手術(shù)治療

對于診斷明確,但是經(jīng)過藥物治療、介入治療均無效者,或者對于診斷尚未完全明確,但是臨床癥狀無禁忌癥者來說,可以考慮給予患者手術(shù)和術(shù)中內(nèi)鏡結(jié)合治療[14]。

3.4 食管靜脈曲張的相關(guān)止血治療

3.4.1 藥物治療

血管加壓素可以收縮內(nèi)臟血管,降低內(nèi)臟血流量,降低病人門脈壓,為食管靜脈曲張出血的治療首選藥物,其止血成功率可以達(dá)到40%-90%。加壓素的劑量一般控制在0.2U/分-0.4U/分,可以持續(xù)靜脈滴注,若增大使用劑量也不會(huì)提高治療效果,在使用12h-24h之后應(yīng)將藥物劑量減半,再持續(xù)使用8h-12h,該類藥物在使用過程中可能會(huì)出現(xiàn)相關(guān)的不良反應(yīng),如心絞痛、腸絞痛和血壓異常升高等[15]。

3.4.2 內(nèi)鏡治療

食管靜脈曲張內(nèi)鏡之下注入硬化劑可以達(dá)到止血效果,但該法的治療并發(fā)癥率可以達(dá)到10%-30%,其常見類型的并發(fā)癥有穿孔、出血、狹窄、潰瘍、發(fā)熱、吞咽困難和胸痛等。套扎手術(shù)治療也為常見的內(nèi)鏡下治療方法,但該方法的復(fù)發(fā)率較高,若套扎術(shù)和硬化治療相結(jié)合,可以達(dá)到較高的治療效果。

3.4.3 氣囊壓迫止血

因?yàn)槭彻芮鷱堨o脈的血液來源是胃左靜脈、胃底粘膜下曲張靜脈,所以壓迫胃底能夠達(dá)到理想的止血效果,其止血成功率可以達(dá)到85%-92%,然而放氣后的再出血量較高,可以達(dá)到50%以上。該方法治療的不良反應(yīng)多,并發(fā)癥率可以達(dá)到35%,具體的并發(fā)癥包括吸入性肺炎,食管黏膜壞死、糜爛和穿孔,氣囊滑脫,引起氣管阻塞和窒息,部分病人會(huì)出現(xiàn)胸痛難忍狀況。

3.4.4 外科手術(shù)治療

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)為德國醫(yī)生在1988年使用的一種外科手術(shù)療法,其治療不需要考慮是否存在硬化治療史,門脈壓可以明顯下降40%-60%,可以立刻停止出血,止血成功率達(dá)到90%以上,胃底、食管靜脈曲張現(xiàn)象可以大大緩解甚至消失,部分或者完全吸收腹水,正常情況下患者可在7d-9d后順利出院。

4 結(jié)語

上消化道出血是一種緊急的、病情復(fù)雜的內(nèi)科和外科常見疾病。但盡管醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展,并且取得滿意的效果,但是因上消化道出血的死亡病例不在少數(shù)且病因誤診等問題仍然存在,因此如何快速地、正確地診斷和止血成為一個(gè)關(guān)鍵問題。內(nèi)鏡可以對最關(guān)鍵部位進(jìn)行病因診斷,提高最直接、最準(zhǔn)確的治療依據(jù),因此在實(shí)際治療中要主要內(nèi)鏡的輔助治療,提高治療準(zhǔn)確率。此外,可以適當(dāng)?shù)亟o予藥物治療,如在綜合治療之上給予PPI,能夠提高胃部pH值,促進(jìn)纖維蛋白凝塊的形成和血小板聚集作用,從而預(yù)防和治療出血。

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