李建路，孟慶延，李萬(wàn)同，黃正根

3種皮膚移植供皮區(qū)止血方法對(duì)比研究

李建路，孟慶延，李萬(wàn)同，黃正根＊

［摘要］目的探索燒傷供皮區(qū)止血方法，以減少供區(qū)失血及感染發(fā)生率。方法行中厚皮移植（供皮區(qū)均在四肢）病例134例（燒傷77例、整形57例），隨機(jī)分為鹽酸腎上腺素生理鹽水皮下注射組（簡(jiǎn)稱副腎鹽水組）47例、止血帶下取皮組（止血帶組）42例及外敷蛇毒血凝酶注射液組（簡(jiǎn)稱血凝酶組）45例。通過(guò)收集滲血的敷料后測(cè)定其中的血紅蛋白含量，以患者血紅蛋白濃度換算成失血量（體積）。以單位供皮面積標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)，同時(shí)記錄供皮區(qū)愈合時(shí)間及感染發(fā)生情況。結(jié)果副腎鹽水組的滲血最少［（0.41±0.22）ml/cm2］，其次為止血帶組，組間差異有顯著性（P＜0.01）；各組供皮區(qū)愈合時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），副腎鹽水組的感染發(fā)生率較其他兩組高（P＜0.05）。結(jié)論 副腎鹽水處理供皮區(qū)可明顯減少失血，但感染發(fā)生率較高；止血帶法可有效減少滲出量，與血凝酶法合用可能有協(xié)同作用。

［關(guān)鍵詞］皮膚移植；供皮區(qū)；失血量

皮片移植是燒傷早期封閉創(chuàng)面及后期整形常用的有效方法，但在術(shù)中及術(shù)后供皮區(qū)有明顯的出血及滲血，對(duì)患者的恢復(fù)及護(hù)理造成一定的負(fù)面影響；該研究進(jìn)行了三種簡(jiǎn)便易行的供皮區(qū)處理方法的對(duì)比，以期尋找更為合理的供皮區(qū)處理方法，盡量減少供皮區(qū)出血及滲血。

1　對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象2012年10月—2014年3月在沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院燒傷科行植皮手術(shù)的134例患者（燒傷77例、整形57例）的供皮區(qū)創(chuàng)面（均位于四肢）。其中男85例，女49例；年齡19～49歲。所有患者術(shù)前檢查無(wú)傳染性疾病、惡性腫瘤、糖尿病等系統(tǒng)性疾病，PT及APTT均無(wú)異常，術(shù)前1 d血常規(guī)示無(wú)明顯貧血 （Hb＞100 g/L）。供皮區(qū)切取厚度0.30～0.45 mm中厚皮片，取皮面積在1%～10%不等（200 ～1800 cm2），取皮工具為鼓式取皮機(jī)及捷邁電動(dòng)取皮刀（Zimmer）。該研究?jī)?nèi)容取得患者本人的知情同意并通過(guò)了醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核。

1.2供皮區(qū)處理方法根據(jù)隨機(jī)及盲法原則將134例患者分為三組：鹽酸腎上腺生理鹽水皮下注射組47例（以下簡(jiǎn)稱副腎鹽水組），在供皮區(qū)皮下注射1∶500000的鹽酸腎上腺素（天津藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H41021054）生理鹽水，使局部高度腫脹，表皮呈現(xiàn)出“橘皮征”；常規(guī)取皮后第一層敷料用凡士林紗布。止血帶組42例在止血帶下［上肢壓力200mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），下肢300 mmHg］常規(guī)取皮，取皮后第一層敷料用凡士林紗布，待逐層加壓包扎完畢后再松止血帶。血凝酶組45例常規(guī)取皮后第一層敷用蛇毒血凝酶注射液（合肥兆科藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060895）（1 ku∶50 ml）浸濕的紗布，再加一層凡士林油紗。上述供皮區(qū)外層均用2.5～3.0 cm的無(wú)菌紗布常規(guī)加壓包扎，術(shù)后每24 h或者外層敷料上有明顯血跡時(shí)更換外層的敷料，重新逐層加壓包扎，至術(shù)后96 h。術(shù)中及術(shù)后滲血的敷料經(jīng)剪下后行血紅蛋白測(cè)定，96 h后應(yīng)用透明坐標(biāo)紙計(jì)量供皮區(qū)面積S（cm2）。

1.3滲血計(jì)量將滲血的敷料剪下后用含5 mmol/L氯化銨溶血?jiǎng)ㄉ蜿?yáng)化學(xué)試劑廠，分析純）的生理鹽水洗脫，計(jì)量總的洗脫液量X（L），攪拌均勻后靜置15 min，再次混勻，取約10 ml在3000G離心5 min，取上清液1.0 ml于試管中（3復(fù)管），沉渣經(jīng)鏡檢確認(rèn)已無(wú)紅細(xì)胞；上清液經(jīng)冷凍干燥機(jī)（Thermo公司，型號(hào)SAVANT2081）約48 h凍干后，每管用20.0 μl三蒸水重懸。在沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院檢驗(yàn)科XN-10 ［B2］血液分析儀上（日本希森美康）測(cè)定其血紅蛋白濃度M（3管取均值）（g/L），根據(jù)患者術(shù)前血常規(guī)中血紅蛋白值Y（g/L）修正失血量B（ml），再除以供皮區(qū)面積 （cm2），即得每單位面積上的失血量b （ml/cm2）。（計(jì)算公式B=20MX/Y，b=B/S）。

1.4局部感染發(fā)生的定義該實(shí)驗(yàn)以96 h后創(chuàng)面出現(xiàn)漸多的滲出及創(chuàng)周出現(xiàn)發(fā)紅或伴自發(fā)疼痛即可定義為有感染發(fā)生（包括局部明顯紅腫熱痛等），伴或者不伴有外周血中中性粒細(xì)胞的升高。感染發(fā)生后加強(qiáng)換藥，每日更換敷料。

1.5觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)方法以上各病例計(jì)量滲血量分別在術(shù)后即刻、更換敷料后進(jìn)行。最后將各次的總量相加，得到單個(gè)患者術(shù)中及術(shù)后96 h的供皮區(qū)失血量（±s）。同時(shí)記錄供皮區(qū)愈合時(shí)間（d）及感染發(fā)生情況。所有數(shù)據(jù)用SPSS 12.0行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。感染發(fā)生率采用χ2檢驗(yàn)，愈合時(shí)間及滲出量、滲血量采用單因素方差分析。

2　結(jié)果

三種不同處理方法供皮區(qū)愈合時(shí)間分別為副腎鹽水組（18.4±4.1）d，止血帶組（17.9±3.9）d，血凝酶組（18.1±3.7）d，各組間無(wú)明顯差異；滲血量及發(fā)生感染情況各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。其中，供皮區(qū)定義為發(fā)生感染后，加強(qiáng)換藥，未發(fā)生明顯紅腫熱痛及遷延不愈的情況。

副腎鹽水組的失血量為（0.41±0.22）ml/cm2，止血帶組為（0.46±0.19）ml/cm2，血凝酶組為（0.57± 0.24）ml/cm2；止血帶組的滲出量最低，副腎鹽水組的滲血最少，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；愈合時(shí)間無(wú)明顯差異（P＞0.05）；副腎鹽水組的感染發(fā)生率較其他兩組高（P＜0.05）。

表1　三種處理方法供皮區(qū)情況對(duì)比

3　討　論

中厚皮片移植是燒傷整形中常用的有效手段，但因局部滲液及滲血過(guò)多會(huì)導(dǎo)致部分供皮區(qū)發(fā)生感染，嚴(yán)重的可導(dǎo)致創(chuàng)面遷延不愈。該研究對(duì)三種臨床常用的供皮區(qū)處理方法進(jìn)行了對(duì)比，在滲血、感染率及愈合時(shí)間方面進(jìn)行比較。

副腎鹽水組主要利用腎上腺素對(duì)α受體的激動(dòng)作用，使全身小動(dòng)脈與小靜脈都收縮（但冠狀血管擴(kuò)張），從而達(dá)到止血目的［1，2］。在供皮區(qū)取皮前行腫脹注射（總量不宜超過(guò)2 mg），同時(shí)利用鹽酸腎上腺素的縮血管作用及局部注射后的高水壓（組織間隙水壓明顯增加，外觀呈“橘皮樣”改變）來(lái)減少失血，臨床應(yīng)用時(shí)往往加入局部麻醉劑以減輕術(shù)后疼痛［3］。該研究中部分病例在取皮時(shí)幾乎見(jiàn)不到明顯的鮮紅色血液，取皮后即刻的供皮區(qū)創(chuàng)面發(fā)白；但這種醫(yī)源性的組織間隙高壓和鹽酸腎上腺素隨著時(shí)間的推移，供皮區(qū)創(chuàng)面會(huì)有一個(gè)反跳性的失血及滲液過(guò)程。因?yàn)槠は掠懈嗟囊后w及更高的壓力，筆者在臨床觀察到其滲出量明顯多于其他處理組，術(shù)后局部敷料應(yīng)該更厚，且應(yīng)及時(shí)更換外層敷料。但這會(huì)增加患者的疼痛，且大多數(shù)患者自訴供皮區(qū)有明確的潮濕感帶來(lái)的不適。該研究中副腎鹽水組發(fā)生感染較高的原因可能是與其滲出多，未能夠及時(shí)更換敷料有關(guān)。而且可以推測(cè)副腎鹽水組因滲出量多，從局部丟失的蛋白可能也較多。止血帶組也能夠有效減少包扎前的失血量，但有缺血再灌注損傷，導(dǎo)致脂質(zhì)過(guò)氧化、全身炎癥反應(yīng)及NO/ET-1失衡，對(duì)心、肝、腎有潛在損傷。松開(kāi)止血帶后的滲血也較多，且最大的缺點(diǎn)是只能在能夠扎止血帶的部位才有效［4］，比較適合于術(shù)中按計(jì)劃一次性取皮且全身情況較好的整形手術(shù)患者，若術(shù)中在同一部位增加取皮面積則不方便操作。

血凝酶組利用蛇毒血凝酶在局部增加血液的高凝性［5］，血凝酶含有兩種可促進(jìn)血液凝固的成分，分別為蝰蛇巴曲酶和磷脂依賴性凝血因子X(jué)激活物（簡(jiǎn)稱FXA），巴曲酶可使適量的纖維蛋白原Aa鏈上的Arg16-Gly17鏈處降解，釋放出纖維蛋白肽A，生成不穩(wěn)定的可溶性的纖維蛋白I單體，進(jìn)而交聯(lián)聚合成纖維蛋白I多聚體。后者能促進(jìn)出血部位血小板聚集，形成白色栓子，產(chǎn)生止血效應(yīng)；蛇毒血凝酶中的FXA能間接促進(jìn)凝血酶的形成，從而將纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，促進(jìn)止血效應(yīng)。在取皮后形成的新鮮創(chuàng)面中，微血管及毛細(xì)血管形成血栓，阻止血液的進(jìn)一步流失。筆者觀察到血凝酶組術(shù)后失血量最少（滲血敷料層數(shù)少），但其在取皮過(guò)程中不能發(fā)揮作用。如果與止血帶相結(jié)合，理論上會(huì)有協(xié)同作用。

該研究所提及的不同處理方法均各有所長(zhǎng)，并沒(méi)有找出一個(gè)最佳的方法處理供皮區(qū)的出血問(wèn)題，旨在提醒專科醫(yī)師在臨床實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)結(jié)合具體情況，權(quán)衡利弊，酌情應(yīng)用可行的方法。比如，頭皮扎止血帶后再注射副腎鹽水能夠明顯減少頭部供皮區(qū)的失血［6，7］。在大面積燒傷早期封閉創(chuàng)面時(shí)供皮區(qū)可能較大，不僅要考慮供皮區(qū)，還要充分考慮來(lái)自術(shù)區(qū)如創(chuàng)面切、屑痂的失血量及全身狀況［8］，如果僅追求失血量少而全部應(yīng)用副腎鹽水行局部注射，則有可能因局部大量鹽水吸收后加重全身的容量負(fù)荷，腎上腺素經(jīng)組織吸收后會(huì)對(duì)患者的心血管系統(tǒng)造成影響。

【參考文獻(xiàn)】

［1］Groenewold MD，Gribnau AJ，Ubbink DT.Topical haemostatic agents for skin wounds：a systematic review［J］.BMC-Surg，2011，11（3）：15.

［2］Gacto P，Miralles F，Pereyra JJ，et al.Haemostatic effects of adrenaline-lidocaine subcutaneous infiltration at donor sites［J］. Burns，2009，35（3）：343-347.

［3］Blome Eberwein S，Abboud M，Lozano DD，et al.Effect of subcutaneous epinephrine saline local anesthetic versus salineonly injection on split-thickness skin graft donor site perfusion，healing，and pain［J］.J Burn Care Res，2013，34（2）：380-386.

［4］王良榮，熊響清，金立達(dá)，等.止血帶應(yīng)用對(duì)下肢手術(shù)患者心、肝、腎功能的影響［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2012，41（4）：89-91.

［5］林才，張鵬，徐建軍，等.注射用血凝酶噴灑對(duì)大面積燒傷自體植皮供皮區(qū)療效觀察［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，26（4）：387-389.

［6］徐澤華，謝元才，鄧小紅，等.改良注液腫脹止血法在頭部取皮術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)［J］.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，31（2）：273-274.

［7］謝玉國(guó)，陳偉鵬.應(yīng)用頭皮止血帶及頭皮下注水取頭皮體會(huì)［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2008，36（6）：865.

［8］Gaoxing Luo，Hua Fan，Wei Sun，et al.Blood loss during extensive escharectomy and auto-microskin grafting in adult male major burn patients［J］.Burns，2011，37（5）：790-793.

［2015-05-21收稿，2015-06-19修回］［本文編輯：張鴻瑫］

［中圖分類號(hào)］R622+.1

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A

［作者單位］132102吉林吉林，解放軍93062部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)（李建路）；110016遼寧沈陽(yáng)，沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院燒傷與創(chuàng)面修復(fù)外科（孟慶延，李萬(wàn)同，黃正根）

［通訊作者］黃正根，Email：angryroot@126.com

Comparison of three different processes for hemostasis in skin donor site

LI Jian-lu①，MENG Qingyan，LI Wan-tong，et al.①M(fèi)edical Team of 93062 Troop，Chinese PLA，Jilin，Jilin 132102，China

［Abstract］ObjectiveTo reduce of blood loss and infection rate in skin donor site by different hemostasis during operation.MethodsThe 134 adult burn（77 persons）and plastic（57 persons）patients admitted in author's department who underwent free moderate thickness skin grafting were involved in this study.All the patients were divided randomly into 3 groups：Epinephrine group（47 cases，in which 1∶500 000 diluted adrenaline hydrochlorideweresubcutaneousinjectedindonorsites），Tourniquetgroup（42cases，inwhichgas-filled tourniquets were applied to the involved extremities when harvested skin graft），Hemocoagulase group（45 cases，in which 1：50ml diluted Slounase were wet compressed in donor site after harvested skin graft）.The blood loss was assessed by quantitating hemoglobin which eluted from ensanguined dress.Healing period and infection rate of donor site were all involved.All the data above-mentioned were dealed with SPSS software（version 12.0）.Results

The least total volume of blood loss（0.41±0.22 ml/cm2）was observed in Epinephrine group，and ourniquet group followed.The P value was less than 0.01.Three groups were no significant difference in healing periods（P＞0.05），meanwhile the infection rate in Epinephrine group was higher than others（P＜0.05）.ConclusionThe blood loss in donor site could be reduced obviously by diluted adrenaline hydrochloride which subcutaneous injected，but not in the infection rate.Application of tourniquets or/and hemocoagulase might lead synergistic effect.

［Key words］Skin graft；Donor site；Blood loss