文雪梅 秦艷

(西藏民族大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 陜西 咸陽(yáng) 712082)

卵巢正常大小卵巢癌綜合征(NOCS)，由美國(guó)學(xué)者Feuer 等在1989 年首次報(bào)道，是一種臨床綜合征，該病臨床罕見(jiàn)，早期多無(wú)癥狀，待出現(xiàn)癥狀多已為中、晚期，術(shù)前誤診率極高幾乎達(dá)100%［1］，多依賴于手術(shù)病理才能診斷。臨床醫(yī)生對(duì)此病知之甚少，也是造成誤診、漏診的原因。我院收治一例此病患者，現(xiàn)報(bào)道如下。復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，目的是提高臨床醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

一、臨床資料

患者白某某，女，41 歲，因轉(zhuǎn)移性右下腹痛6 天，于2013 年4 月3 日診斷闌尾炎行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜處1．5cm×1．5cm 包塊并摘除。病檢:慢性闌尾炎，"大網(wǎng)膜包塊"結(jié)合免疫組化符合漿液性乳頭狀腺癌(低分化，卵巢來(lái)源)免疫組化:ER -、PR -、CK7 +、WT -1 +、CK5/6 -、HMBE-1 可疑。遂行盆腔B 超無(wú)異常，Ca125 134．012U/ml，婦科會(huì)診擬診卵巢癌，建議剖腹探查?；颊呔芙^。出院后行PET -CT 檢查提示:升結(jié)腸起始處葡萄糖代謝增高，建議行腸鏡檢查，除外結(jié)腸癌可能。自此后患者每月定期檢查，僅Ca125 緩慢升高。術(shù)后5 月陰道超聲檢查報(bào)告左側(cè)卵巢稍大且不規(guī)則，盆腔多發(fā)不均質(zhì)回聲團(tuán)，腹腔積液;CA125:324．692U/ml;結(jié)腸鏡檢查未見(jiàn)異常。于2013 年9 月17 日行剖腹探查術(shù)。腹水約400ml，大網(wǎng)膜、腸系膜及腹膜滿布大小不等硬節(jié)，雙側(cè)卵巢正常大小，表面可見(jiàn)菜花樣贅生物，子宮常大，其下段前后壁散在粟粒樣物，行全子宮+雙側(cè)附件+大網(wǎng)膜切除，切除腹膜、腸系膜等多處腫瘤結(jié)節(jié)，術(shù)中病理:"卵巢低分化腺癌"，順鉑腹腔灌注。術(shù)后病檢:右側(cè)卵巢漿液性乳頭狀癌，左卵巢中分化漿液性乳頭狀癌，輸卵管有癌組織侵及，宮頸脈管內(nèi)癌栓形成，宮頸管有癌組織轉(zhuǎn)移;宮體及部分陰道壁見(jiàn)癌組織轉(zhuǎn)移;腫瘤結(jié)節(jié)為中分化漿液性乳頭狀癌，網(wǎng)膜內(nèi)有癌組織侵犯。術(shù)后診斷卵巢正常大小卵巢癌綜合征。順鉑+ 紫杉醇進(jìn)行全身化療4 次，期間Ca125 降至80．021U/ml ±5．36，因化療副反應(yīng)大而終止。二次術(shù)后5 余再度出現(xiàn)腹水，Ca125 161． 012U/ml，上述方案再次化療后腹水減少，Ca125 下降不明顯，改用多西他賽+順鉑，化療3 次，Ca125 仍持續(xù)升高，目前患者已放棄化療。

二、討論:

1、NOCS 臨床特點(diǎn):早期多無(wú)癥狀，婦科及超聲檢查雙側(cè)卵巢大小正常;中晚期表現(xiàn)為腹脹、腹痛、消瘦、乏力、腹部膨隆等，均出現(xiàn)大量腹水，腹腔廣泛種植癌轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，易與消化道腫瘤、肝硬化腹水、結(jié)核性腹膜炎等疾病混淆，容易造成誤診漏診。

2、NOCS 診斷依據(jù)1989 年Feuer 等提出之標(biāo)準(zhǔn)［2］:(1)剖腹探查卵巢大小正常，表面有或無(wú)贅生物，盆腹腔廣泛轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。(2)術(shù)后病理結(jié)果為卵巢原發(fā)癌或不明器官轉(zhuǎn)移癌。(3)術(shù)前影像學(xué)檢查及手術(shù)探查均未發(fā)現(xiàn)其他原發(fā)病灶。(4)術(shù)前未因卵巢疾患接受過(guò)化療、放療，近日亦未實(shí)施過(guò)涉及卵巢的手術(shù)。

3、輔助檢查 盆腔B 超檢查:此病經(jīng)腹診斷準(zhǔn)確率為47%，經(jīng)陰道91%，陰道超聲具有高分辨率，探頭距離盆腔內(nèi)臟器近，對(duì)該病的觀察更清晰，結(jié)合特異的血流信息，提高了對(duì)該病的診斷率［3］。有資料報(bào)道陰道超聲診斷此病優(yōu)于CT 檢查。NOCS 中晚期CT 表現(xiàn)卵巢大小基本正常，形態(tài)欠規(guī)則，不等量腹水，大網(wǎng)膜呈"餅狀"或(和)結(jié)節(jié)樣增厚，多無(wú)淋巴結(jié)腫大。PET - CT 可檢查到癌灶和局灶性代謝增高，能有效發(fā)現(xiàn)NOCS 的幾種常見(jiàn)的原發(fā)病灶［4］。以往NOCS 多是在剖腹探查術(shù)后確診，隨著PET-CT 在腫瘤原發(fā)灶查找中的應(yīng)用，部分NOCS 病例可在術(shù)前被檢出，避免了剖腹探查才能得到明確診斷。NOCS 無(wú)特異性標(biāo)志物，Ca125 原發(fā)卵巢癌中陽(yáng)性率84%，在轉(zhuǎn)移性癌僅為4%，CK7 原發(fā)性癌均呈陽(yáng)性，轉(zhuǎn)移性癌為陰性。Chi 等認(rèn)為在卵巢癌和腹膜癌中，CA125 值與腫瘤大小相關(guān)，異常升高的血清CA125 值提示腫瘤可能廣泛轉(zhuǎn)移［5］。故Ca125 可以作為此病的診斷和監(jiān)測(cè)指標(biāo)。Ca125、CK7 在原發(fā)性卵巢腫瘤中高表達(dá)，而在轉(zhuǎn)移性癌中表達(dá)極低［6］，可用于二者的鑒別。剖腹探查或腔鏡可在直視下觀察到卵巢及腹腔病灶，術(shù)中快速病理明確診斷。

4、治療:手術(shù)+化療仍是卵巢癌最主要的治療方法［7］。

4．1 手術(shù)治療:切除子宮+雙側(cè)附件+大網(wǎng)膜+闌尾，最好切除所有肉眼可見(jiàn)病灶，為達(dá)滿意的減瘤術(shù)，可根據(jù)需要切除腸管、闌尾、脾臟、膽囊、部分肝臟、部分胃、部分膀胱、胰尾、輸尿管及剝除膈肌和其他腹膜，切除能夠切除的腫大或者可疑淋巴結(jié);盆腔外腫瘤病灶≤2 cm 者必須行雙側(cè)盆腔和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。

4．2 化療方案:術(shù)后患者均需化療。原發(fā)性卵巢癌和原發(fā)性腹膜癌首選化療方案為紫杉醇聯(lián)合卡鉑靜脈化療。多西他賽聯(lián)合卡鉑靜脈化療或紫杉醇聯(lián)合順鉑也可作為備選的方案。6 -8 個(gè)周期化療。對(duì)于轉(zhuǎn)移性腫瘤，根據(jù)來(lái)源進(jìn)行相應(yīng)的化療。

5、預(yù)后:NOCS 預(yù)后較卵巢上皮性癌差［1］，不明器官的轉(zhuǎn)移癌預(yù)后極差;術(shù)后殘留病灶的大小是預(yù)后的關(guān)鍵因素;及時(shí)、足量、足療程化療對(duì)提高生存時(shí)間十分重要，化療＜6 個(gè)周期生存時(shí)間短于≥6 個(gè)周期者，殘留病灶直徑＞1cm 的術(shù)后平均生存時(shí)間短于≤1cm 者［8］。此外預(yù)后與組織來(lái)源、細(xì)胞分化程度、核分裂相及數(shù)目、化療耐藥性等也相關(guān)。

近年來(lái)有資料報(bào)道新方法可早早檢測(cè)卵巢癌。德州大學(xué)Robert Bast Jr．醫(yī)生檢測(cè)了抗腫瘤基因TP53 產(chǎn)生的抗體，在大多數(shù)卵巢癌是突變和過(guò)表達(dá)的;TP53 比Ca125 升高平均提前13 個(gè)月可檢測(cè)到，對(duì)Ca125 不升高的卵巢癌確診早33 個(gè)月可檢測(cè)到。盡管只有1/4 的病歷與TP53 自身抗體相關(guān)，但是只要這種抗體出現(xiàn)，就可以早于Ca125 來(lái)確診卵巢癌。這些數(shù)據(jù)在2015 年4 月在美國(guó)癌癥研究協(xié)會(huì)年會(huì)(AACR)上報(bào)道。英國(guó)《自然·通訊》雜志報(bào)道來(lái)自日本東京大學(xué)等機(jī)構(gòu)的研究人員開(kāi)發(fā)出一種新型gGluHMRG 熒光試劑，與卵巢癌細(xì)胞中的"β -半乳糖苷酶"發(fā)生反應(yīng)后，會(huì)發(fā)出強(qiáng)烈熒光，能高精度檢測(cè)出不到1mm 的微小腫瘤。手術(shù)中在腫瘤的部位噴灑這種熒光試劑，存在腫瘤的部位數(shù)分鐘后就能發(fā)出明亮的熒光，手術(shù)切除小于1mm 的腫瘤，提高了卵巢癌手術(shù)的效果。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，早早期診斷、治療NCOS 將成為可能。

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