嚴(yán)丹 普丹 鄧歡 龍春燕 樊楚明★

非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)患者術(shù)后護(hù)理

嚴(yán)丹 普丹 鄧歡 龍春燕 樊楚明★

非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)（OPCAB）是指在常溫、全麻、心臟跳動情況下進(jìn)行的手術(shù)。該技術(shù)損傷小、術(shù)后恢復(fù)快，特別適用于高危、高齡合并多器管功能障礙患者，其正被越來越多應(yīng)用于臨床。2009年10月至2014年9月本院ICU共收治非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)患者60例，經(jīng)過精心護(hù)理與治療，取得較好臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 全組60例，其中男43例，女12例；年齡42～80歲，平均64歲。陳舊心肌梗死6例、不穩(wěn)定性心絞痛33例、射血分?jǐn)?shù)＜40%13例、高血壓16例、糖尿病9例、高血脂10例。術(shù)前心功能Ⅰ級18例、Ⅱ級23例、Ⅲ級14例、Ⅳ級5例。冠狀動脈造影檢查示左主干病變47例，合并三支病變35例、兩支病變8例，或單支病變12例。全組采用大隱靜脈橋30例、采用乳內(nèi)動脈橋28例、橈動脈橋1例、PTCA術(shù)后1例。

1.2手術(shù)方法 胸骨正中切口取左胸乳內(nèi)動脈并游離或同時(shí)自內(nèi)踝部起分離左大隱靜脈，暴露左冠狀動脈前降支，于左前降支中段，用心臟穩(wěn)定器固定心臟，解剖出冠狀動脈，用左胸乳內(nèi)動脈（LIMA）或大隱靜脈與其行連續(xù)縫合完成端側(cè)吻合。再用大隱靜脈吻合左第一對角支、右冠狀動脈。最后用側(cè)壁鉗夾鉗升主動脈，分別打孔造二口，將兩大隱靜脈遠(yuǎn)側(cè)端分別與升主動脈兩造口行端側(cè)吻合，用5-0 Prolene線連續(xù)縫合。

1.3術(shù)后護(hù)理 （1）備好呼吸機(jī)，檢查呼吸機(jī)各個(gè)通路，工作是否正常，呼吸機(jī)模式一般為：容量控制通氣模式（A/ C模式或CMV模式）。潮氣量10～12ml/kg。呼吸頻率12～20次/min；流速40～60L/min。吸呼比1∶1.5～2。觸發(fā)靈敏度：壓力觸發(fā)為-0.5～-2.0cmH2O，流速觸發(fā)為1～5L/min。吸入氧濃度（FiO2）50%。呼氣末正壓（PEEP）3～5cmH2O。調(diào)節(jié)濕化器：濕化器溫度30～35℃、濕度98%～99%。啟動呼吸機(jī)，連接呼吸囊（人工肺），檢查是否漏氣，觀察呼吸囊的脹縮情況，使呼吸機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。常規(guī)按“體重×3”計(jì)量備好硝酸甘油、多巴胺等術(shù)后常規(guī)用藥。備好心電監(jiān)護(hù)。（2）患者進(jìn)入監(jiān)護(hù)室后立即接上人工呼吸機(jī)，并根據(jù)術(shù)中呼吸機(jī)參數(shù)微調(diào)呼吸機(jī)，作者認(rèn)為患者術(shù)后對缺氧耐受極差，根據(jù)上述指標(biāo)設(shè)定的呼吸機(jī)調(diào)動幅度不大，可以最低程度避免由于更換呼吸機(jī)造成的呼吸波動及最小程度縮短缺氧時(shí)間。同時(shí)根據(jù)醫(yī)囑完成配藥。與麻醉師及手術(shù)醫(yī)生完成手術(shù)交接。（3）患者術(shù)后24～48h是術(shù)后高危時(shí)期，尤其是冠狀動脈多根多處嚴(yán)重病變，術(shù)前有心肌梗死病史，術(shù)中行內(nèi)膜剝脫術(shù)者。術(shù)后易出現(xiàn)圍手術(shù)期心肌梗死。作者通過實(shí)踐認(rèn)為：①嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，及時(shí)復(fù)查血?dú)獠⒀a(bǔ)足血鉀，維持血鉀濃度在4.5mmol/L左右，必要時(shí)應(yīng)持續(xù)微泵補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀速度最快可按氯化鉀3g加0.9%氯化鈉注射液50ml，按25ml/h泵入。并根據(jù)血?dú)庹{(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。定時(shí)吸痰，1次/h，必要時(shí)隨時(shí)吸痰。吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，防止交叉感染，吸痰動作要輕柔，以防損傷氣道黏膜；吸痰時(shí)間＜15s/次。吸痰過程中注意觀察患者面色、心率、血壓、血氧飽和度等情況。發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即停止操作，用呼吸機(jī)予純氧輔助呼吸，同時(shí)通知醫(yī)生。②應(yīng)用硝酸甘油、多巴胺、胺碘酮、鈣離子拮抗劑等血管活性藥物，維持血壓100～140/60～90mmHg；維持心率60～80次/min［1］，如出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。③術(shù)后早期應(yīng)固定好引流管，保持引流管通暢，定期擠壓引流管，如引流液達(dá)100ml/h連續(xù)2h應(yīng)通知醫(yī)師及時(shí)處理，應(yīng)用止血藥物后，擠壓引流管，如已有血凝塊，及時(shí)與醫(yī)生溝通，應(yīng)停用止血藥物，以免造成心包填塞。④術(shù)后早期維持出入量平衡，計(jì)算出量時(shí)應(yīng)按體表面積（900～1000）ml/（m2·d）計(jì)算隱性失水量［2］，術(shù)后應(yīng)保持較高的膠體滲透壓，保證足夠的膠體入量，同時(shí)加強(qiáng)利尿，排除體內(nèi)炎性介質(zhì)、減輕心臟負(fù)擔(dān)。但對于術(shù)中行內(nèi)膜剝脫術(shù)者，可適當(dāng)補(bǔ)充晶體液。⑤對于術(shù)前有糖尿病患者一般空腹血糖控制在3.9～6.1mmol/L；餐后血糖控制在7.8～8.9mmol/L，＞11.1mmol/L時(shí)應(yīng)使用胰島素，定時(shí)檢查血糖。⑥本組患者中均在胸腔引流管通暢情況下，引流胸液＜1ml/（kg·h）。后開始靜脈注射肝素鈉20mg，1次/6h。術(shù)后第1天皮下注射低分子肝素鈣5000IU/12h。術(shù)后第2天口服阿司匹林100mg/d或皮下注射低分子肝素鈣100IU/（Kg·12h）。維持凝血時(shí)間13～18s，同時(shí)觀察有無牙齦出血或皮下瘀斑等，注意應(yīng)用肝素時(shí)需要檢測ACT，控制ACT在120～140s，抽血時(shí)可用血?dú)忉槼槿?，因?yàn)槠溆懈嗡赝磕?，不宜凝血，測量較準(zhǔn)。⑦取血管的患肢應(yīng)密切觀察循環(huán)、溫度及顏色等情況，抬高患肢，間斷被動或主動活動患肢，防止血栓形成，術(shù)后6～10h松解彈力繃帶。⑧患者早期應(yīng)采用鎮(zhèn)靜處理，常用丙泊酚、安定、嗎啡。一方面可減少患者對氣管插管的不耐受，另一方面可有利于控制血壓。要定時(shí)翻身（翻身時(shí)注意保護(hù)氣管插管）預(yù)防壓瘡的發(fā)生?；颊咭坏┚哂邪纬龤夤懿骞苤刚鲿r(shí)，應(yīng)停止應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，給予心理輔導(dǎo)、安慰。⑨當(dāng)患者停止使用呼吸機(jī)后，應(yīng)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，積極拍背、排痰。因術(shù)后患者傷口疼痛，咳痰效果不佳，可采用壓迫氣管、插入吸痰管等刺激呼吸道的方法，必要時(shí)應(yīng)給予吸痰。⑩應(yīng)注意患者排便情況，術(shù)后最好灌腸1次/2～3d。灌腸時(shí)操作輕柔，溫鹽水灌腸即可。

2　結(jié)果

本組患者圍手術(shù)住院期間死亡2例。1例因急性心肌梗死，循環(huán)不能維持，急診行OPCABG，術(shù)后多器官功能衰竭死亡。1例圍手術(shù)期再次出現(xiàn)心肌梗死，其他患者均恢復(fù)順利。平均呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間（19.6±15.40）h，平均ICU住院時(shí)間（90.63±43.62）h。住院20～35d，平均25d。術(shù)后隨訪1年4個(gè)月～2年，無死亡病例，殘留心絞痛8例。

3　討論

我國冠心病發(fā)病率近年來逐漸增加，而外科冠狀動脈搭橋手術(shù)患者亦增長迅速，外科搭橋主要分為體外循環(huán)下的搭橋手術(shù)及非體外循環(huán)下搭橋手術(shù)，而體外循環(huán)下的搭橋手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是術(shù)野清晰，冠狀動脈暴露良好，吻合容易、精準(zhǔn)，遠(yuǎn)期通暢率高［3］。但同時(shí)也有許多副作用，如凝血機(jī)制紊亂易出現(xiàn)術(shù)后再次開胸止血及腦、腎等重要器官功能障礙［4］。故而對一些危重冠心病患者，如高齡、肺功能差、凝血機(jī)制出現(xiàn)問題患者，非心臟停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)可以增加手術(shù)成功率，但術(shù)后護(hù)理更加重要?；颊咝g(shù)后應(yīng)連續(xù)監(jiān)測心電圖，常規(guī)胸前導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護(hù)無法有效檢測ST-T改變并無法作為心臟電活動紊亂的依據(jù)［5］，故所有患者均應(yīng)行12導(dǎo)聯(lián)床旁心電圖，如ST段上抬、降低，T波高聳、低平等，立即行心肌損傷標(biāo)記物檢測，以便盡早發(fā)現(xiàn)心肌梗死等重癥。此外患者術(shù)后應(yīng)早期給予開塞露等通便藥物，預(yù)防腹脹及排便時(shí)過度用力增加心臟負(fù)荷。

綜上所述，不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)（OPCAB）的術(shù)后ICU的護(hù)理直接影響到患者的恢復(fù)，通過上述護(hù)理總結(jié)，不但提高了護(hù)理水平，更為重要的是為患者提供了優(yōu)良、可靠的護(hù)理服務(wù)。

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2 陳曉燕，老年患者冠脈搭橋術(shù)后的護(hù)理. 現(xiàn)代護(hù)理，2006，12（13）：1225.

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