孫景東 盧云 龔泰芳 于云翔 劉小濤 陳文

關(guān)節(jié)鏡下Ⅰ期重建修復(fù)膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷療效觀察

孫景東 盧云 龔泰芳 于云翔 劉小濤 陳文

目的 觀察關(guān)節(jié)鏡下Ⅰ期重建治療膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的臨床療效。方法 2008年6月至2013年9月膝關(guān)節(jié)脫位合并多韌帶損傷患者15例，傷后2～4周采用關(guān)節(jié)鏡下重建前后交叉韌帶或有限切開修復(fù)后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)或后外側(cè)結(jié)構(gòu)的手術(shù)方式，按Lysholm膝關(guān)節(jié)評分評價療效。結(jié)果 本組15例，術(shù)后隨訪13～36個月，平均17.2月，末次隨訪所有患者均無膝關(guān)節(jié)伸直受限，膝關(guān)節(jié)屈曲活動度：術(shù)后3個月（87.6°±3.2°），術(shù)后6個月（121.6°±11.3°）。術(shù)后1年Lysholm膝關(guān)節(jié)評分（83.2±2.7）分與術(shù)前（27.5±5.6）分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下Ⅰ期重建及部分切開修復(fù)治療膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷，能有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

膝關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)鏡 前交叉韌帶 后交叉韌帶 重建

膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷為膝關(guān)節(jié)較為嚴(yán)重的高能量損傷，車禍傷多見，多發(fā)生膝關(guān)節(jié)脫位或一過性脫位-復(fù)位損傷，可合并膝關(guān)節(jié)周圍骨折及腘窩血管、神經(jīng)損傷，半月板、關(guān)節(jié)軟骨損傷。損傷波及的韌帶包括前交叉韌帶（ACL）、后交叉韌帶（PCL）、內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）、外側(cè)副韌帶（LCL）、后外側(cè)角（PLC）及后內(nèi)側(cè)角（PMC）?！?條損傷稱為多韌帶損傷。作者關(guān)節(jié)鏡下Ⅰ期手術(shù)重建修復(fù)膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷患者15例，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組15例，其中男10例，女5例；年齡21～45歲，平均30.5歲。均為單膝損傷，其中左膝6例、右膝9例。致傷原因：車禍傷11例、運動傷3例、高空墜落傷1例。ACL+PCL+MCL損傷7例、ACL+PCL+MCL +PMC損傷5例、ACL+PCL+ LCL損傷1例、ACL+PCL+ LCL+PLC損傷2例。合并內(nèi)側(cè)半月板損傷5例、外側(cè)半月板損傷1例、軟骨損傷3例。排除合并血管神經(jīng)損傷及關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍嚴(yán)重骨折者。患者入院后急性脫位者給予手法復(fù)位，所有患者均行石膏托或下肢支具固定。本組4例車禍外傷患者合并腦外傷或其他臟器損傷，以搶救生命為主，行傷肢固定，病情好轉(zhuǎn)后再進行?？浦委煛?/p>

1.2方法 本組15例均于傷后2～4周進行手術(shù)，術(shù)前在麻醉狀態(tài)下對傷肢再次進行仔細的檢查，對患肢韌帶損傷程度做進一步判斷。常規(guī)行連續(xù)硬膜外麻醉或+蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，患者取仰臥位，患肢膝關(guān)節(jié)置于固定架上，常規(guī)消毒、鋪巾，行膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡器械，常規(guī)探查關(guān)節(jié)腔，檢查髕股關(guān)節(jié)及軟骨損傷、PMC損傷及MCL撕裂情況，探查ACL、PCL損傷、內(nèi)外側(cè)半月板撕裂及損傷情況，檢查后外側(cè)復(fù)合體損傷。合并半月板紅區(qū)及紅白區(qū)撕裂視情況破裂＞1cm給予縫合術(shù)，破裂＜1cm給予破裂創(chuàng)面新鮮化處理，白區(qū)及部分紅白區(qū)損傷行半月板成形術(shù)。負重區(qū)軟骨損傷給予微骨折處理。（1）ACL+PCL重建：取用單根同種異體肌腱加單側(cè)半腱肌+股薄肌或雙側(cè)半腱肌+股薄肌作為重建材料。直徑≥7mm，長度11～14cm。先PCL后ACL順序行單束解剖重建，一般選擇較粗的一條韌帶重建PCL。重建PCL股骨側(cè)用可吸收擠壓螺釘或endobutton固定，脛骨側(cè)用intrafix或可吸收擠壓螺釘固定；重建ACL股骨側(cè)采用rigitfix或endobutton固定，脛骨側(cè)采用intrafix或可吸收界面擠壓螺釘固定。檢查重建韌帶的張力、穩(wěn)定性及是否合并股骨髁間窩撞擊，合并髁間窩撞擊者行股骨髁間窩成形。（2）MCL及PMC修復(fù)：MCL股骨止點撕脫骨折行帶線錨釘固定撕脫骨折，MCL中部斷裂者錨釘固定股骨止點韌帶加強縫合；合并內(nèi)側(cè)半月板關(guān)節(jié)囊撕裂，帶關(guān)節(jié)囊縫合半月板，后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮縫合。（3）LCL及PLC修復(fù)：本組1例為LCL自腓骨頭撕脫骨折，行撕脫骨折片固定；2例LCL+PLC損傷，行切開另一側(cè)自體半腱肌腱或一半腓骨長肌或同種異體肌腱重建PLC及腘腓韌帶。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后患肢行活動支具固定于屈膝15°位，＜48h行損傷韌帶周圍間斷冰敷，＜48h拔除引流管。術(shù)后第二天開始患肢股四頭肌等長收縮鍛煉、踝泵訓(xùn)練及髕骨推移鍛煉，術(shù)后14d拆線，術(shù)后3周在0～30°進行膝關(guān)節(jié)主動屈伸功能鍛煉，以后每周增加約30°，術(shù)后6～8周經(jīng)鍛煉患肢屈曲≥120°，繼續(xù)佩戴支具至術(shù)后8～10周，術(shù)后3個月可逐漸從事日?；顒樱g(shù)后6個月可試行慢跑訓(xùn)練，避免患肢劇烈剪切、扭轉(zhuǎn)動作，術(shù)后1年可從事輕體力勞動及無對抗適度體育活動。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件。計量資料以表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

本組15例均獲得隨訪，隨訪時間13～36個月平均17.2月。15例患者均未發(fā)生切口及關(guān)節(jié)內(nèi)感染、骨筋膜室綜合征、移植物排斥反應(yīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪所有患者均無膝關(guān)節(jié)伸直受限，膝關(guān)節(jié)屈曲活動度術(shù)后3個月（87.6° ±3.2° ），術(shù)后6個月（121.6°±11.3°）。術(shù)后1年隨訪Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分平均（83.2±2.7）分與術(shù)前（27.5±5.6）分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。末次隨訪15例患者中13例Lachman試驗＜Ⅰ度，2例Lachman試驗Ⅱ度，外翻應(yīng)力試驗3例Ⅰ度，1例有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主觀癥狀，其余患者均能滿足基本日常生活要求。

3　討論

3.1手術(shù)時機選擇 關(guān)于膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷的手術(shù)時機的選擇，目前尚無統(tǒng)一定論。由于多韌帶損傷屬于高能量損傷，大多合并膝關(guān)節(jié)脫位，有血管、神經(jīng)損傷可能，Boisrenoult等［1］報道膝關(guān)節(jié)脫位并發(fā)血管損傷幾率為7.5%～14%，動脈血管損傷造成的急性缺血延遲治療，手術(shù)后截肢率達10%，因此對合并血管損傷的患者早期的治療以搶救生命及保留肢體為主，損傷韌帶需Ⅱ期重建治療。Fanelli等［2］認為手術(shù)時機的把握應(yīng)該根據(jù)開放或閉合損傷情況、血管損傷情況、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、皮膚及軟組織條件、以及半月板、關(guān)節(jié)面軟骨、關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)、關(guān)節(jié)囊和韌帶損傷程度而定。早期手術(shù)利于辨別關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，但發(fā)生術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)纖維化的幾率較高，加重關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜炎，而且早期手術(shù)由于側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊未得到早期修復(fù)，水腫及炎癥更易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬和粘連的發(fā)生。對于無急診手術(shù)指征的多韌帶損傷，大多數(shù)學(xué)者主張延期手術(shù)治療或Ⅱ期手術(shù)重建。谷守濱等［3］認為在傷后3～4周行韌帶重建手術(shù)較合適。此時膝關(guān)節(jié)周圍炎癥和腫脹已消退，關(guān)節(jié)囊及滑膜組織及側(cè)副韌帶得到部分修復(fù)，為行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)重建創(chuàng)造了有利條件。目前關(guān)于Ⅰ期手術(shù)還是分期手術(shù)治療仍存在爭議，不管是Ⅰ期手術(shù)還是分期手術(shù)，均有報道，且取得了優(yōu)良的治療效果［4～7］。Riku H等［8］認為對于復(fù)合韌帶損傷，Ⅰ期重建特別是ACL、PCL的聯(lián)合重建可以最大限度的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，且在恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和旋轉(zhuǎn)功能方面優(yōu)于分期重建。

3.2移植物的選擇 目前關(guān)于交叉韌帶移植物的選擇及移植物的固定方式尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般根據(jù)臨床經(jīng)驗及費用選擇移植物［9］。自體移植生物材料是首選的修復(fù)重建材料，自體股薄肌+半腱肌為交叉韌帶重建材料的首選，但也存在加重患膝周圍組織損傷及加大患膝不穩(wěn)定因素的缺點。自體骨-髕腱-骨重建PCL能提供足夠的強度，韌帶的愈合可靠，但亦存在因髕韌帶缺損、局部髕韌帶瘢痕化和脂肪墊纖維化等導(dǎo)致髕腱攣縮而引起髕前痛和髕骨軟化等缺點。膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷，自體肌腱常不能夠滿足韌帶重建材料的需要，同種異體肌腱移植不增加新的創(chuàng)傷，不損害原有肌腱的功能，手術(shù)時間短，無論從來源、安全性及長期效果觀察其可作為多韌帶損傷修復(fù)重建移植物的首選材料［10］，但也存在費用高、移植后疾病傳播、免疫原性，生物力學(xué)性能變化等問題。LARS人工交叉韌帶為高韌性的聚酯纖維，近期效果滿意，但骨隧道內(nèi)韌帶能否愈合、關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶多長時間會發(fā)生自發(fā)斷裂目前尚不明確，且缺乏遠期效果隨訪資料。

3.3其他需要注意的問題 （1）對于半月板紅區(qū)損傷盡量給予縫合治療，以免加重膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及后期關(guān)節(jié)軟骨損傷。（2）MRI檢查示MCLⅠ～Ⅱ度損傷患者通過術(shù)前制動保守治療一般可獲得良好治療效果，麻醉后及關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶重建術(shù)后再次行屈膝15°外翻試驗其穩(wěn)定性，若外翻試驗陰性內(nèi)側(cè)穩(wěn)定則無需切開手術(shù)修復(fù)。（3）重建韌帶的固定順序：先關(guān)節(jié)內(nèi)后關(guān)節(jié)外，先股骨側(cè)后脛骨側(cè)，先PCL后ACL，并保證重建韌帶有一定張力，可降低重建松弛的幾率。（4）注意PLC、PMC損傷的診斷及處理，避免漏診及處理不當(dāng)，不適當(dāng)?shù)奶幚砜蓪?dǎo)致手術(shù)失敗或延長治療周期。（5）術(shù)后康復(fù)鍛煉是保證手術(shù)成功的重要步驟，早期活動可引起骨隧道擴大影響腱骨愈合，術(shù)后膝關(guān)節(jié)一般需制動4～5周，并避免早期下地負重，以促進骨隧道內(nèi)纖維肉芽組織形成，啟動腱骨愈合過程。

1 Boisrenoult P，Luetig S，Bonnevisle P，et al. Vascular lesions associated with bicruciate and Knee dislocation ligamentous injury. Orthop Traumatol Surg Res，2009，95（8）：621～626

2 Fanelli GC， Harris JD. Surgical treatment of acute medial collateral ligament and posteromedial corner injuries of the knee. Sports Med Arthrosc， 2006， 14（2）： 78～83.

3 谷守濱，郝晨光，徐璐.關(guān)節(jié)鏡輔助下膝關(guān)節(jié)前、后交叉韌帶聯(lián)合損傷的治療. 中國內(nèi)鏡雜志，2008， 14（8）： 815～817， 825.

4 劉紅光，高凌光，陳彥東，等. 關(guān)節(jié)鏡下早期修復(fù)和重建膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷的臨床觀察. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（5）：85～86.

5 于海洋，翟云雷.關(guān)節(jié)鏡下Ⅰ期修復(fù)膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷臨床研究.中國運動醫(yī)學(xué)雜志，2014，3（3）：193～197.

6 陳志偉，劉春磊，楊樂忠，等. 分期治療外傷性膝關(guān)節(jié)脫位合并多韌帶損傷的療效觀察.中國修復(fù)重建外科雜志，2011，25（2）：225～228.

7 徐海濤，劉志遠，吳向陽，等. 分期手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷. 中國內(nèi)鏡雜志，2013，19（10）：1064～1068.

8 Riku H， Nobuto K， Eiji K， et al. Simultaneous anterior and pos- terior cruciate ligament reconstruction in chronic knee instabilities：surgical concepts and clinical outcome. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2008，16：763～769.

9 Levy BA，F(xiàn)anelli GC，Whelan DB，et al. Conntroversies in the treatment of knee dislocations and multiligament reconstruction. J Am Acad Orthop Surg，2009，17（4）：197～206.

10 張焱，劉云鵬，華國軍，等.膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷Ⅰ期重建后5年隨訪.中國組織工程研究，2012，16（39）：7400～7404.

442000 湖北省十堰市太和醫(yī)院骨科