賀繼剛 李洪榮 桂龍升 丁英龍 沈振亞★

三分支主動(dòng)脈弓覆膜支架治療Ⅰ型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤療效觀察

賀繼剛 李洪榮 桂龍升 丁英龍 沈振亞★

目的 探討應(yīng)用鎳鈦記憶金屬三分支主動(dòng)脈弓覆膜支架滌綸人工血管治療I型主動(dòng)脈夾層的臨床療效。方法 60例Ⅰ型主動(dòng)脈夾層患者行手術(shù)治療。術(shù)中放置三分支主動(dòng)脈弓覆膜支架。結(jié)果 本組患者無(wú)死亡。未出現(xiàn)腦損害癥狀，無(wú)喉返神經(jīng)損傷。手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、低體溫下停循環(huán)時(shí)間、術(shù)后止血時(shí)間、術(shù)后心包、縱隔引流液比傳統(tǒng)弓部人工血管置換術(shù)均明顯減少。結(jié)論 應(yīng)用三分支主動(dòng)脈弓覆膜支架滌綸人工血管治療I型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤效果確切，簡(jiǎn)化了術(shù)式，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

Ⅰ型主動(dòng)脈夾層 三分支主動(dòng)脈弓覆膜支架 外科手術(shù)

Ⅰ型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，由于其常累及主動(dòng)脈弓三個(gè)重要分支（無(wú)名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈及左鎖骨下動(dòng)脈），且從弓部發(fā)出的血管分支供血器官非常重要，故主動(dòng)脈弓部病變一直被公認(rèn)為血管外科微創(chuàng)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的“雷區(qū)”［1］。作者應(yīng)用主動(dòng)脈弓三分支支架治療I型夾層動(dòng)脈瘤60例，取得良好效果。報(bào)道如下 。

1　臨床資料

1.1一般資料 2010年4月至2014年6月收治的Ⅰ型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤60例。男37例，女23例；年齡48～74歲。發(fā)病距手術(shù)時(shí)間9～20d。合并高血壓52例、二瓣化畸形4例、梅毒性主動(dòng)脈炎1例、主動(dòng)脈瓣中重度關(guān)閉不全3例。夾層破裂口位于升主動(dòng)脈47例、弓部及弓降部13例。單純主動(dòng)脈竇部擴(kuò)大48例，主動(dòng)脈竇部擴(kuò)大合并主動(dòng)脈瓣中重度關(guān)閉不全11例，主動(dòng)脈竇部無(wú)擴(kuò)大1例。全組患者均有胸背部疼痛。

1.2材料 應(yīng)用鎳鈦記憶金屬支架被覆滌綸人工血管：無(wú)名動(dòng)脈直經(jīng) 16mm、14mm、12mm，相對(duì)應(yīng)左頸總動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈直徑14mm、12mm、10mm，長(zhǎng)23～26mm的三分支支架血管，以適當(dāng)間隔縫接于弓部支架血管主干上，弓部主干及對(duì)應(yīng)于遠(yuǎn)端降主動(dòng)脈直徑30mm /26mm，28mm /24mm，26mm /22mm；弓部長(zhǎng)度 5～6cm，近心端長(zhǎng)度10cm（可以修剪），遠(yuǎn)端象鼻長(zhǎng)度 8～10cm。

1.3方法 在全麻插管深低溫停循環(huán)下以seldinger技術(shù)分別行股動(dòng)脈及股靜脈插管。另以seldinger技術(shù)行右側(cè)腋動(dòng)脈插管，與左股動(dòng)脈插管并列入體外循環(huán)管路。胸骨正中切口建立體外循環(huán)，上腔靜脈插管，與股靜脈并行引流。先阻斷腋動(dòng)脈插管，經(jīng)左股動(dòng)脈開(kāi)始體外循環(huán)，在距無(wú)名動(dòng)脈處以絲帶牽引，置主動(dòng)脈阻斷鉗?？v行切開(kāi)升主動(dòng)脈，分別經(jīng)左、右冠狀動(dòng)脈直接持續(xù)灌注心臟停搏液后，心臟停跳。行主動(dòng)脈瓣成形術(shù)或瓣膜置換術(shù)。在升主動(dòng)脈距冠狀動(dòng)脈開(kāi)口2cm處向兩側(cè)橫形切開(kāi)，取人工血管，以4-0prolene行升主動(dòng)脈近端吻合。本組患者因竇部擴(kuò)張均未超過(guò)5cm，竇部無(wú)夾層破口，而行主動(dòng)脈竇成型術(shù)（“三明治”法行主動(dòng)脈壁加固手術(shù)）。降溫至16℃后，將左股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流改為右腋動(dòng)脈轉(zhuǎn)流，取頭低位，在無(wú)名動(dòng)脈遠(yuǎn)段阻斷后，開(kāi)放升主動(dòng)脈阻斷，經(jīng)升主動(dòng)脈近端口置入主動(dòng)脈弓分叉支架，支架主體位于主動(dòng)脈弓，三個(gè)分叉支架分別在直視下置入無(wú)名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈及左鎖骨下動(dòng)脈。在無(wú)名動(dòng)脈根部近側(cè)1cm處向兩側(cè)橫形切開(kāi)升主動(dòng)脈，以4-0prolene將主動(dòng)脈弓分叉支架近端與主動(dòng)脈弓近端血管壁一并與人工血管遠(yuǎn)端行端端吻合，完成前經(jīng)人工血管穿刺排氣。吻合完成后，開(kāi)放無(wú)名動(dòng)脈阻斷鉗。并經(jīng)人工血管插管，將腋動(dòng)脈灌注轉(zhuǎn)為升主動(dòng)脈順行灌注。

2　結(jié)果

本組患者無(wú)一例死亡。無(wú)一例出現(xiàn)腦損害癥狀，無(wú)喉返神經(jīng)損傷，手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、低體溫下停循環(huán)時(shí)間、術(shù)后止血時(shí)間、心包、縱隔引流液較傳統(tǒng)的弓部人工血管置換術(shù)均明顯減少。術(shù)后出現(xiàn)消化道潰瘍1例、呼吸功能障礙1例，治療后痊愈。出院前復(fù)查雙源CT：支架貼壁滿意，支架部位真腔恢復(fù)率及支架部位，假腔消失或血栓填充率均為100%。術(shù)后隨訪至今自述患者無(wú)癥狀、無(wú)并發(fā)癥再入院。

3　討論

1999年，Inoue等［2］報(bào)道通過(guò)自制的帶三個(gè)分支支架血管進(jìn)行主動(dòng)脈弓重建的病例。操作時(shí)采用股動(dòng)脈入路，支架型血管上的三個(gè)分支有導(dǎo)引導(dǎo)絲，圈套器從各分支血管進(jìn)入主動(dòng)脈后將各牽引導(dǎo)絲引出體外，從而將各分支引入相應(yīng)的血管，然后分別釋放支架型血管的各分支及主體，達(dá)到完全重建主動(dòng)脈弓的目的。Inoue支架型血管是多分支支架型血管理念下的典型設(shè)計(jì)。但由于人體主動(dòng)脈弓及弓上分支血管在解剖上存在較大的個(gè)體差異，因此這種一體多分支支架型血管的設(shè)計(jì)與制作必須嚴(yán)格個(gè)體化，在臨床應(yīng)用中受到極大限制。其次帶多側(cè)孔的支架型血管，是基于Cook公司生產(chǎn)的腹主動(dòng)脈帶側(cè)孔的支架型血管設(shè)計(jì)理念，制作用于重建主動(dòng)脈弓的器材［3］。同樣是根據(jù)病變條件個(gè)體化設(shè)計(jì)出不同側(cè)孔的位置和大小。應(yīng)用時(shí)將各側(cè)孔朝向各頭臂血管開(kāi)口，釋放后再分別經(jīng)各側(cè)孔放入導(dǎo)絲進(jìn)入頭臂血管內(nèi)并對(duì)其進(jìn)行腔內(nèi)重建。John Anderson醫(yī)生曾成功的完成了這種手術(shù)［4］。但因操作復(fù)雜，條件要求高，同樣限制了其臨床應(yīng)用。作者自2010年4月以來(lái)采用鎳鈦記憶金屬三分支主動(dòng)脈弓覆膜支架滌綸人工血管，克服了介入放置支架的不足，取得了良好的治療效果。通過(guò)本組患者實(shí)踐，作者認(rèn)為：（1）本術(shù)式明顯簡(jiǎn)化了主動(dòng)脈弓部的手術(shù)方式，減少吻合口、縮短手術(shù)時(shí)間。（2）因吻合口少，術(shù)后吻合口滲血減少。（3）因避免游離主動(dòng)脈弓部，明顯減少對(duì)喉返神經(jīng)損傷的可能。（4）低體溫下停循環(huán)時(shí)間減少，一方面有利于腦保護(hù)，減少并發(fā)癥；另一方面有利于血小板等凝血因子的保護(hù)，術(shù)后引流液及輸血減少，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。（5）因采用手術(shù)方式放置支架，支架近端與主動(dòng)脈弓近端血管壁與人工血管遠(yuǎn)端吻合，減少并發(fā)癥，如I型內(nèi)瘺、支架移位、支架安放入假腔、支架造成的夾層（醫(yī)源性?shī)A層）。（6）該方法明顯縮短手術(shù)時(shí)間，一般無(wú)需行選擇性腦灌注。而股動(dòng)脈插管有利于減少總手術(shù)時(shí)間。但本組患者為慎重，均采用經(jīng)腋動(dòng)脈插管順行灌注。（7）該方法經(jīng)觀察對(duì)急性、慢性動(dòng)脈夾層均可適用。除了以上優(yōu)點(diǎn)外，需要注意：（1）術(shù)前可采用造影或64排雙源CT檢查測(cè)量主動(dòng)脈主干直徑、三分支直徑、三分支之間的間距。一般所放支架直徑需＞20%測(cè)量直徑。三分支之間須有一定的間距。必要時(shí)可以根據(jù)患者需要進(jìn)行定制。（2）術(shù)中安放支架后，如果表現(xiàn)出Ⅱ型內(nèi)瘺，無(wú)需處理，因采用的是鎳鈦記憶金屬支架，當(dāng)患者復(fù)溫后，體溫達(dá)37℃時(shí)，支架可自行張開(kāi)，嚴(yán)密壓迫假腔。（3）本組患者常規(guī)行右心耳內(nèi)轉(zhuǎn)流術(shù)，可有效避免術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間止血。（4）術(shù)畢開(kāi)放前，需行人工血管插供血管恢復(fù)順灌。有力于支架充分展開(kāi)，防止出現(xiàn)Ⅱ型內(nèi)瘺。（5）術(shù)后常規(guī)應(yīng)用降壓藥物控制血壓。

目前國(guó)際上出現(xiàn)了一種新型一體兩分支覆膜支架治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，較目前常見(jiàn)的三分支主動(dòng)脈覆膜支架，其定位更加準(zhǔn)確，更易釋放?，F(xiàn)已進(jìn)入臨床前動(dòng)物試驗(yàn)，相信在不遠(yuǎn)的將來(lái)，即可應(yīng)用臨床［5～7］。

綜上所述，該方法治療I型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤效果確切，明顯簡(jiǎn)化了主動(dòng)脈弓部術(shù)式，值得進(jìn)一步推廣研究。但本組病例數(shù)量較少，隨訪時(shí)間較短，其長(zhǎng)期效果尚需進(jìn)一步觀察。

1 黃連軍，孫立忠，朱俊明，等.帶膜血管內(nèi)支架置入治療胸主動(dòng)脈夾層.中華心血管病雜志，2004，32（2）：141～143.

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Object To explore the use of coated nickel-titanium shape memory alloy metal aortic arch stent stent with three branches for the treatment of type I aortic dissection. Method From April 2010 to June 2014，20 cases of type I patients undergoing aortic dissection surgery were retrospectively reviewed. Three branches of the aortic arch stent was placed during the operation. Result This group of patients had no mortality. No cases of brain damage symptoms，recurrent laryngeal nerve injury occurred； the operative time，cardiopulmonary bypass time，deep hypothermic circulatory arrest time，postoperative time to stop bleeding，postoperative pericardial and mediastinal drainage fluid were reduced compared with the aditional arch graft replacement surgery. Conclusion This method exact treatment of type I aortic dissection effect，greatly simplifi es the surgical procedures，it is worth to further promote research. But the small number of cases and follow-up time are not enough，the long-term effects requires further validation.

I type A aortic dissection Three branches of the aortic arch stent

650032云南省第一人民醫(yī)院心臟大血管外科（賀繼剛 李洪榮 桂龍升）215006 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟大血管外科（丁英龍 沈振亞）