韋 蕓

（中南財經(jīng)政法大學(xué) 公共管理學(xué)院，湖北·武漢 430073）

近年來西部民族地區(qū)部分大病發(fā)病率高且增長迅速，以惡性腫瘤為例，廣西扶綏縣的男性肝癌發(fā)病率居全國農(nóng)村之最、男性鼻咽癌發(fā)病率也位居第二；全國惡性腫瘤發(fā)病率平均增速是每年3%，而甘肅在2005年就達到3.57%。雖然醫(yī)學(xué)進步會提高大病存活率，但高昂的治療費用依然給西部普通農(nóng)戶帶來沉重負擔。缺乏醫(yī)療保障的年代，農(nóng)民動用儲蓄、借貸、減少開支、變賣生產(chǎn)資料及財產(chǎn)勉強應(yīng)付大病。[1]新農(nóng)合使農(nóng)民規(guī)避大病風(fēng)險有了正規(guī)途徑，但程度有限，貧困農(nóng)戶還得靠自身資源、擴展家庭和關(guān)系網(wǎng)絡(luò)等非正規(guī)機制緩解損失，[2]因病致貧的威脅依然存在。當前西部新農(nóng)合規(guī)避病風(fēng)險的效果與東部差別很大，除了因為補償水平不同，農(nóng)民規(guī)避風(fēng)險的機會不均等和緩解損失的能力差異也是重要原因。阿瑪?shù)賮啞ど摹翱尚心芰Α崩碚搹娬{(diào)機會和能力作為權(quán)利在實現(xiàn)健康成就上的重要性，對研究西部民族地區(qū)農(nóng)民大病風(fēng)險規(guī)避困境和創(chuàng)新民族地區(qū)大病保障制度極具啟發(fā)價值。

一、透視風(fēng)險：可行能力與農(nóng)民擺脫大病劣勢的關(guān)系

森認為，異質(zhì)性使功利主義福利經(jīng)濟學(xué)的福利判斷方法存在局限，兩個人即便選擇行為相同，效用也不可能完全等同，性別、年齡、殘障、健康等差異還會使他們面臨不同的機會，福利狀態(tài)也就不同，進而提出用體現(xiàn)實質(zhì)自由的“可行能力”來判斷福利狀況更為妥當?？尚心芰κ恰耙粋€人有可能實現(xiàn)的、各種可能的功能性活動組合”。[3]“功能性活動”是“一個人認為值得去做或達到的多種多樣的事情或狀態(tài)”，[3]反映一個人實際達到的成就?？尚心芰τ捎谑枪δ苄曰顒咏M合，能進一步反映人實現(xiàn)成就的自由。于是在識別困境上，貧困就不僅是因為收入低下，可行能力被剝奪導(dǎo)致各種功能性活動運轉(zhuǎn)困難才是根本原因，因此制定政策需要重視能促進功能性活動實現(xiàn)的五項基本工具性自由：政治自由、經(jīng)濟條件、社會機會、透明性保證、防護性保障。

在疾病已成為社會風(fēng)險的今天，農(nóng)民收入的增長遠趕不上醫(yī)療費用的上漲，加上通貨膨脹影響，農(nóng)民得花更多的錢才能實現(xiàn)健康的功能性活動，因此更需要資源配置和制度干預(yù)來減少損失。農(nóng)民獲得防范大病風(fēng)險的機會，不僅是社會應(yīng)施與的關(guān)懷，更應(yīng)該成為一項健康權(quán)利，公平分配社會資源應(yīng)被視為一種社會正義。由于個體異質(zhì)性和環(huán)境多樣性，即便提供了同等水平的醫(yī)療服務(wù)和制度保障，不同個體規(guī)避風(fēng)險的效果依然存在差別。條件較差的人遭遇大病時往往出現(xiàn)選擇局限，比如為了維持生計，不得不放棄正規(guī)醫(yī)療，或代之以自我治療，這勢必阻礙其擺脫處境劣勢。選擇因此是一種能力，不論使用與否，擁有這種能力本身就體現(xiàn)了人實際能實現(xiàn)的功能性活動。既然規(guī)避大病風(fēng)險包含機會獲得和能力轉(zhuǎn)換，若只重視機會均等而忽視能力差異，有可能造成結(jié)果不平等；若只重視能力差異而忽視機會均等，又可能導(dǎo)致效率損失，相關(guān)社會安排必須機會與能力并重，資源配置不能僅專注充分性，更要重視恰當性和包容性，將經(jīng)濟政策、社會改革、政治參與等綜合因素納入其中，確保農(nóng)民的健康權(quán)益和獲取保障的真實機會，把治療大病和改變處境劣勢連接起來。

二、規(guī)避手段：西部民族地區(qū)農(nóng)民處理大病風(fēng)險的功能性活動及局限

考察農(nóng)民規(guī)避大病風(fēng)險的可行能力必須以觀察其功能性活動水平為基礎(chǔ)，即農(nóng)民選擇哪些手段規(guī)避風(fēng)險以及達到何種效果。當前西部民族地區(qū)農(nóng)民規(guī)避大病風(fēng)險以制度性手段為主，非制度性手段為輔。

（一）制度性手段

1.參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療

參加新農(nóng)合是農(nóng)民規(guī)避大病風(fēng)險最主要的方式。經(jīng)過十多年發(fā)展，新農(nóng)合已承擔起解決西部農(nóng)村基本醫(yī)療費用的主要任務(wù)，一般疾病的經(jīng)濟負擔都能得到明顯減輕，但新農(nóng)合住院補償金額偏低，醫(yī)療機構(gòu)級別越高補償額度越少，為了維持基金平衡，設(shè)置了封頂線，這種補償結(jié)構(gòu)對大病經(jīng)濟負擔的緩解作用十分有限。連續(xù)多年偏高的基金結(jié)余率正說明新農(nóng)合對大病和住院的補償過于保守。

2.購買商業(yè)性醫(yī)療保險

商業(yè)保險公司已進入東部農(nóng)村參與新農(nóng)合經(jīng)辦管理，并提供更高層次的重大疾病保險服務(wù)，但在西部民族地區(qū)農(nóng)村卻明顯發(fā)展滯后。原因除了農(nóng)民收入水平低，難以繳納較高的保費外，國家級貧困縣與災(zāi)害頻發(fā)地帶也多集中在民族地區(qū)，參保人逆向選擇動機更強，保險公司面臨更高的理賠風(fēng)險，拓展業(yè)務(wù)動力不足，因此商業(yè)醫(yī)療保險未能成為農(nóng)民規(guī)避大病風(fēng)險的有效手段。

3.獲取農(nóng)村醫(yī)療救助

目前農(nóng)村醫(yī)療救助資金支出逐年增加，救助人數(shù)不斷上升，但從減貧效果看依然問題重重。首先，貧困人口呈動態(tài)變化，貧困線附近的農(nóng)民也會因高額醫(yī)療支出陷入困境，收入甄別指標并不能反映這部分人的保障需求。其次，低水平保障原則使救助金額被控制在狹窄的范圍內(nèi)，病種限制還把患上罕見疾病的農(nóng)民排除在外，導(dǎo)致實際救助比偏低。再次，地方財政轉(zhuǎn)移支付力量薄弱，社會捐款又缺乏穩(wěn)定與持續(xù)性，配套資金常常不到位，無法及時足額補償受助者，阻斷貧困的力度有限。

（二）非制度性手段

即便沒有正式保障制度，農(nóng)民也會想方設(shè)法減輕大病對生活的沖擊。長期的社會生活使西部少數(shù)民族農(nóng)民學(xué)會利用社區(qū)資源克服個體脆弱性，增強風(fēng)險防范能力，其中頗具代表性的是千百年流傳于瑤、傣、苗、侗等民族內(nèi)部的互助活動。村莊內(nèi)某個村民遭遇大病，其他村民會自發(fā)提供借款、生活資料或勞動，降低患病家庭的經(jīng)濟損失，受助者在施助者日后遇到困難時提供幫助作為回報。只是在封閉的村落內(nèi)部農(nóng)戶普遍貧困，互助力度十分有限。隨著市場經(jīng)濟滲透，大量勞動力進城務(wù)工，村莊的互助功能正逐漸弱化。

三、局限根源：西部民族地區(qū)農(nóng)民規(guī)避大病風(fēng)險的工具性自由不足

從有限的手段和不甚理想的效果可看出，正式制度緩解大病損失尚且不足，非正式制度更是杯水車薪，低水平的功能性活動并不能幫助農(nóng)民走出選擇能力弱、真實機會少的困境，這時，對增進平等和獲取機會有極大影響的工具性自由就顯得尤為重要。

（一）經(jīng)濟條件脆弱降低了農(nóng)民創(chuàng)造收入的能力

森雖然主張收入增長只是發(fā)展的手段之一，但從不否認收入的重要性。穩(wěn)定的收入和一定數(shù)量的財富是投保止損的物質(zhì)基礎(chǔ)，經(jīng)濟條件作為將“經(jīng)濟資源用于生產(chǎn)、交換、消費的機會”，[3]對農(nóng)民創(chuàng)收尤為重要。如果說惡劣的自然條件造成農(nóng)業(yè)資源先天不足，那么單一的生計方式則使產(chǎn)出和交換處于后天劣勢。當前西部農(nóng)村勞務(wù)收入對增收的貢獻低于全國，土地依然是主要收入來源，但近年來土地邊際產(chǎn)出持續(xù)下降，增收后勁明顯不足。同時，產(chǎn)業(yè)構(gòu)架過于分散，缺乏資金、項目和管理人才，農(nóng)民合作組織既沒有實現(xiàn)規(guī)模化種植，又未能與市場對接和掌握價格談判話語權(quán)。經(jīng)濟條件的先天不足與后天劣勢阻礙著農(nóng)民創(chuàng)收能力的提高，進而削弱了規(guī)避大病風(fēng)險的貨幣投入力度。

（二）透明性保證缺位妨礙農(nóng)民爭取充足的保障機會

透明性保證是確保人們在明晰的條件下自由交易的信用。政府通過建立自身信用和規(guī)范公民社交信用，有助于增進決策民主化與政策透明度，為自由交易創(chuàng)造良好環(huán)境，公民也因此能更便利地增進財富，拓展社會機會。當前西部民族地區(qū)農(nóng)民主要依靠制度性手段規(guī)避大病風(fēng)險，但農(nóng)村醫(yī)療保障管理普遍存在透明性保證缺位的問題。首先，政府信息公開十分有限，造成制度需求者與制度供給者信息權(quán)利不對等，農(nóng)民對新農(nóng)合大病補償和醫(yī)療救助相關(guān)政策知之甚少，政策變更后無人告知。其次，外部監(jiān)督缺位，一些地方出現(xiàn)政府挪用新農(nóng)合基金、經(jīng)辦機構(gòu)虛報參保人數(shù)套取財政補助、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院制作虛假病歷騙取補償款等現(xiàn)象。再次，缺乏規(guī)范的市場，隱藏較高的交易成本，商業(yè)環(huán)境欠缺公平，保險公司難以進入農(nóng)村提供補充性保障。透明性保證缺位使農(nóng)民難以憑借充分信息爭取充足保障機會，醫(yī)保基金補償效率低，醫(yī)療保險市場也難以形成良好的投資環(huán)境，致使農(nóng)村長期缺少補充性醫(yī)療保障手段。

（三）公民基本權(quán)利匱乏，無助于農(nóng)民表達政策訴求

政治自由廣義上被稱作公民權(quán)利，合法行使公民權(quán)利能引起政府和社會關(guān)注某些普遍性需求，進而采取公共行動。[3]在大病風(fēng)險問題上，農(nóng)民反映保障訴求的表達權(quán)和制定醫(yī)保政策的參與權(quán)尤為重要，只有實現(xiàn)這些權(quán)利，大病問題在政治上才能獲得足夠重視，政策才會更具針對性，然而目前這兩項權(quán)利不論數(shù)量還是質(zhì)量都呈匱乏狀態(tài)。雖然《憲法》賦予公民信息表達自由和管理社會事務(wù)的權(quán)利，但具體立法建設(shè)滯后，農(nóng)民缺少代言人與合法渠道來表述和論證風(fēng)險規(guī)避需求。同時由于組織化程度低，農(nóng)民在醫(yī)療保障政策制定中普遍缺席，更多時候只是被動的接受者，他們既不了解醫(yī)療保障權(quán)益，也難以維護公平保障的機會，受到不平等待遇后無處申訴，久而久之還會對政府和政策失去信任，出現(xiàn)認同危機和偏激行為。

（四）社會機會不足削弱了農(nóng)民拓展可行能力的基礎(chǔ)

教育可使人勝任技術(shù)含量高的工作從而獲得較高水平的產(chǎn)出與收入，衛(wèi)生保健能增強公民身體素質(zhì)、提高風(fēng)險意識和人均壽命，因此有針對性的教育、衛(wèi)生保健安排能增進農(nóng)民創(chuàng)收和行使基本權(quán)利的能力，有助于從根本上規(guī)避大病風(fēng)險。然而第六次人口普查顯示，西部民族地區(qū)除新疆、廣西、內(nèi)蒙古外其余省區(qū)文盲率均高于全國。這與基礎(chǔ)教育政策密切相關(guān)，2001年起實施并持續(xù)十年之久的撤點并校既造成學(xué)生上學(xué)路途遙遠，又增加了農(nóng)戶額外開支，政府降低的辦學(xué)成本實質(zhì)上轉(zhuǎn)嫁給了農(nóng)民。自2007年起小學(xué)輟學(xué)率大幅回升，主體由高年級轉(zhuǎn)向低年級，2011年達到8.8‰，人數(shù)88.3萬，倒退回1997年的水平。西部縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)應(yīng)對大病存在諸多短板：逐級遞減的報銷政策與醫(yī)療資源向高級機構(gòu)集中的矛盾，難以降低大病農(nóng)民的自付費用；經(jīng)費投入不足的后果是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無法發(fā)揮初診和轉(zhuǎn)診的基礎(chǔ)性社區(qū)功能，同時公益性衛(wèi)生室數(shù)量增長緩慢，公共衛(wèi)生職能弱化，加大了村莊突發(fā)公共衛(wèi)生事件的隱患。

（五）防護性保障單薄弱化了農(nóng)民的能力轉(zhuǎn)化效果

失地農(nóng)民、老年人、貧困戶這類人群由于自身劣勢，要耗費更多收入才能實現(xiàn)與正常人相同的功能性活動。收入剝奪與能力轉(zhuǎn)換障礙擴大了他們在初次分配中的不均等，而當前各類防護性保障項目卻未能彌合這種不均等。失地農(nóng)民缺乏非農(nóng)就業(yè)技能在勞動力市場中不具備競爭優(yōu)勢，但貨幣補償?shù)陌仓媚Ｊ經(jīng)]有就業(yè)指向功能，無助于實現(xiàn)再就業(yè)，失業(yè)保險又未將其納入保險范圍，他們求職失敗后也得不到就業(yè)指導(dǎo)或技能培訓(xùn)。2013年末，西部地區(qū)除新疆和西藏外均已邁入老齡化社會，老年人口城鄉(xiāng)倒置，大部分農(nóng)村老年人主要依靠家庭供養(yǎng)，但隨著家庭規(guī)模核心化和土地養(yǎng)老功能弱化，農(nóng)戶贍養(yǎng)負擔日益加重，同時由于農(nóng)民繳費能力弱和地方財政補貼不足，社會養(yǎng)老又未能充分發(fā)揮保障能力。2011年我國新農(nóng)保人均待遇是1198.97元，西部人均待遇都在千元以下，最低的云南只有451.98元，維持老年生活無疑是杯水車薪。西部民族地區(qū)農(nóng)村的社會救助長期存在對象瞄準欠公平、救助力度弱的問題，而且單純提供現(xiàn)金的救濟方式也不能培養(yǎng)貧困戶的收入創(chuàng)造能力。

四、探索出路：提升西部民族地區(qū)農(nóng)民可行能力的社會政策

工具性自由不足導(dǎo)致農(nóng)民可行能力薄弱，若要從根本上提升大病風(fēng)險規(guī)避效果，應(yīng)該以能力平等為導(dǎo)向，調(diào)整農(nóng)村社會發(fā)展政策，增進工具性自由的貢獻。

（一）保證基礎(chǔ)教育公平性，增強農(nóng)民人力資本開發(fā)的能力

教育資源分配不公是當前西部民族地區(qū)農(nóng)村教育不公平的首要問題，讓農(nóng)村學(xué)生平等享有受教育的權(quán)利，科學(xué)配置資源是關(guān)鍵。當前在確保適齡兒童就近入學(xué)的前提下，應(yīng)因地制宜調(diào)整學(xué)校布局，適當增設(shè)教學(xué)點，降低學(xué)生上學(xué)的時間成本與額外開支。中央與省級財政應(yīng)該對西部民族地區(qū)的教師待遇、學(xué)校建設(shè)、寄宿學(xué)校生活配套設(shè)施給予更多傾斜，改善農(nóng)村學(xué)生的學(xué)習(xí)條件。

（二）推進信息公開化與合作組織創(chuàng)新，重塑農(nóng)民行使基本權(quán)利的能力

增加政府信息公開的透明度和創(chuàng)新農(nóng)民合作組織，拓展農(nóng)民的政治自由，培育理性維權(quán)的能力。通過宣傳欄、廣播、互聯(lián)網(wǎng)、手機信息等載體搭建農(nóng)村衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)，保證信息及時更新，使農(nóng)民能夠快速、充分地獲取保障政策、醫(yī)療資源分布、健康知識等信息。同時，借鑒臺灣農(nóng)協(xié)的經(jīng)驗，培育農(nóng)民合作組織的社會服務(wù)功能，使其成為農(nóng)民的代言人，通過合法渠道表達利益訴求，降低談判的交易成本，使政策制定更符合農(nóng)民需求。

（三）發(fā)展居民大病保險，增進農(nóng)民風(fēng)險管控的能力

加快推進居民大病保險，發(fā)揮市場配置醫(yī)療資源的作用。第一，明確大病保險的定位，做好與新農(nóng)合、醫(yī)療救助的銜接。第二，明確政府、集體、個人三方責(zé)任，拓寬資金來源，建立多渠道籌資機制，并通過推進省級統(tǒng)籌與整合城鄉(xiāng)保險基金，放大再分配效應(yīng)。第三，由于經(jīng)濟條件脆弱，西部民族地區(qū)農(nóng)民大額醫(yī)療費用負擔沉重，應(yīng)建立適宜的費用補償機制和醫(yī)療風(fēng)險控制機制，在公共目標實現(xiàn)與保險公司收益之間取得平衡。

（四）探索發(fā)展型扶助政策，培育農(nóng)民自主開發(fā)的能力

依靠再分配與事后補償?shù)姆雷o性保障措施應(yīng)對風(fēng)險十分被動，應(yīng)探索發(fā)展型扶助政策，以提升弱勢群體化解風(fēng)險的能力為目標，將注意力從結(jié)果平等轉(zhuǎn)向機會平等。由給付貨幣轉(zhuǎn)為創(chuàng)造就業(yè)機會，通過職業(yè)教育、技能培訓(xùn)、轉(zhuǎn)業(yè)培訓(xùn)等人力資本投資，把被動接受救濟的失地農(nóng)民、有勞動能力的低收入農(nóng)戶塑造成主動求職者，鼓勵自主創(chuàng)業(yè)。同時依然要向孤寡老人、無勞動能力者等最弱勢人群提供物質(zhì)和現(xiàn)金救助。建立補助金動態(tài)調(diào)整機制，鼓勵社會組織參與福利供給，創(chuàng)造機會平等的包容性社會環(huán)境。

[1]陳傳波，丁士軍. 對農(nóng)戶風(fēng)險及其處理策略的分析[J]. 中國農(nóng)村經(jīng)濟，2003，(11).

[2]李 哲，陳玉萍，丁士軍. 貧困地區(qū)農(nóng)戶大病風(fēng)險及其處理策略研究（一）[J]. 生態(tài)經(jīng)濟，2008，(6).

[3]阿瑪?shù)賮啞ど? 以自由看待發(fā)展[M]. 任賾，于真，譯. 北京：中國人民大學(xué)出版社，2012.