李金元 (吉林市骨傷醫(yī)院骨外科，吉林 吉林 132000)

老年骨折患者中，＞60 ～70 歲年齡段所占比例最大，約61.21%為跌倒致傷。對于老年骨折患者，應(yīng)以預(yù)防為主，積極預(yù)防跌倒摔傷、加強平衡訓(xùn)練等運動十分必要［1］。合并高血壓病和中風后遺癥的患者更易發(fā)生髖骨骨折，這是由于高血壓會導(dǎo)致體內(nèi)鈣流失加劇，破骨細胞活化，而成骨細胞修復(fù)緩慢與血管鈣化有關(guān);中風后患者容易發(fā)生一過性黑朦等，導(dǎo)致摔倒的概率增加，而發(fā)生骨折［2］。老年髖部骨折患者多普遍采用手術(shù)治療，多數(shù)研究結(jié)果證實，早期行手術(shù)治療可降低病死率，減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時間，更好地緩解疼痛。因此，建議在患者自身條件滿足麻醉要求的情況下應(yīng)盡早手術(shù)［3］。老年髖部骨折患者術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥可能就是深靜脈血栓形成，本文就這一問題綜述如下。

1 深靜脈血栓與D-二聚體的關(guān)聯(lián)性研究

研究結(jié)果證實，D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，其產(chǎn)生需要凝血系統(tǒng)共同參與，其水平增高能反映體內(nèi)有凝血和纖溶系統(tǒng)的激活，可以作為提示老年髓部骨折患者血栓形成和溶解的一個高敏感的指標［4］。若老年髖部骨折患者纖維蛋白原和D-二聚體同時升高，血液處于高凝狀態(tài)，建議3 d 檢測1 次;若纖維蛋白原呈下降趨勢，D-二聚體升高，血液處于相對高凝狀態(tài)，可以3 ～5 d檢測1 次;若纖維蛋白原呈升高趨勢，而D-二聚體下降，血液處于潛在高凝狀態(tài)，則可5 ～7 d 檢測1 次［5］。研究認為，采用免疫比濁法測定老年髖部骨折術(shù)后D-二聚體水平是一種敏感度高的檢測深靜脈血栓形成的方法，而且簡單，對于術(shù)后具有可疑深靜脈血栓形成的患者是很好的篩選方法，但D-二聚體陰性并不能完全排除深靜脈血栓形成，這需要結(jié)合臨床情況密切觀察［6］。有學(xué)者也認為術(shù)前D-二聚體高于正常值不應(yīng)視為一些骨科手術(shù)禁忌證，該類患者術(shù)后采用利伐沙班抗凝治療，其發(fā)生下肢深靜脈血栓形成、傷口并發(fā)癥的概率與D-二聚體正?；颊邿o明顯差異，但需要進一步研究證實［7］?？傮w而言，在一些骨科大手術(shù)后進行血液流變學(xué)和血漿D-二聚體檢測，能較好地反應(yīng)術(shù)后患者的高凝狀態(tài)及高黏滯綜合征，相應(yīng)地進行彩色超聲多普勒血流檢查有利于早期診斷［8］。

2 利伐沙班預(yù)防老年髖部骨折患者術(shù)后深靜脈血栓

研究認為，利伐沙班可與Ⅹa 因子高度緊密親和而降低Ⅹa因子的活性，能中斷凝血途徑，延長活化部分凝血酶時間和血漿凝血酶原時間，從而消除或延緩凝血酶的產(chǎn)生與血栓的形成。動物實驗結(jié)果表明，利伐沙班在動物體內(nèi)終末半衰期為4 ～9 h，口服生物利用度約為60% ～86%［9］。利伐沙班平均用藥時間較低分子肝素長，能較好地預(yù)防髖部骨折術(shù)后深靜脈血栓，且其為口服用藥，可明顯提高患者出院后的依從性，進而保證適合的預(yù)防血栓療程，同時不增加出血風險［10］。研究結(jié)果顯示，利伐沙班組患者深靜脈血栓發(fā)生率為3.57%，低于低分子肝素組患者的12.5%，2 組患者肺栓塞發(fā)生率、手術(shù)前后凝血指標、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義意義［11］。研究認為，利伐沙班與依諾肝素鈉對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隱性失血及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響無明顯差異，但有學(xué)者也認為利伐沙班患者術(shù)后的隱性失血低于低分子肝素［12-13］。動物實驗結(jié)果顯示，利伐沙班抑制動物靜脈血栓產(chǎn)生的效果優(yōu)于抑制動脈血栓產(chǎn)生，而出血效果與抗血栓效果呈現(xiàn)出分離的態(tài)勢，對凝血功能作用較小［14］。還有文獻顯示，空氣波壓力治療等可促使下肢靜脈血流加速，可預(yù)防深深靜脈血栓形成，而其與利伐沙班聯(lián)合治療的效果明顯優(yōu)于單用利伐沙班，但空氣波壓力的治療過程也非越長越好［15］。

3 阿哌沙班預(yù)防老年髖部骨折患者術(shù)后深靜脈血栓

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后服用阿哌沙班的患者較使用依諾肝素的患者具有成本優(yōu)勢，與注射性抗凝藥相比，阿哌沙班有助于提高患者出院后靜脈血栓預(yù)防治療的依從性［16］。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后12 ～24 h 開始給予阿哌沙班2.5 mg、1 日2 次治療，其效益-風險比與目前標準的依諾肝素和華法林治療方案相當［17］。還有文獻認為，阿哌沙班預(yù)防合并糖尿病的老年患者全髖置換術(shù)后深靜脈血栓形成較依諾肝素效果更佳，對血糖影響小，出血無明顯增加［18］?？梢姡⑦呱嘲囝A(yù)防老年髖部骨折患者術(shù)后深靜脈血栓有一定的效果，值得深入研究。

4 達比加群預(yù)防老年髖部骨折患者術(shù)后深靜脈血栓

以往的抗凝藥預(yù)防老年髖部骨折深靜脈血栓，由于個體差異較大、藥物間相互作用等缺陷增加了住院率及檢測帶來的經(jīng)濟負擔，而新型口服抗凝藥達比加群能很好地避免這些缺陷。達比加群220 mg 預(yù)防膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓形成優(yōu)于達比加群150 mg，且出血風險無明顯差別，其220 mg 的效果不亞 于 依 諾 肝 素［19-20］。也 有 報 道，達 比 加 群 110 mg、1 日2 次的抗凝作用與華法林相當，出血風險較華法林減少約20%;150 mg、1 日2 次預(yù)防腦卒中的效果明顯優(yōu)于華法林，只要達比加群的血藥濃度＜50 ng/ml，大多數(shù)手術(shù)就可安全進行且不增加出血風險，顯示了達比加群的優(yōu)越性［21］。該藥與強效P-糖蛋白轉(zhuǎn)運體抑制劑如胺碘酮、維拉帕米等聯(lián)合應(yīng)用會導(dǎo)致達比加群血藥濃度升高，而與P-糖蛋白轉(zhuǎn)運體誘導(dǎo)物如利福平、貫葉連翹等聯(lián)合應(yīng)用會降低達比加群血藥濃度［22］。

5 新型抗血栓藥導(dǎo)致出血的處理

術(shù)后傷口引流量的突然加大或引流袋中突然出現(xiàn)大量的新鮮血液，表明術(shù)后患者存在出血的可能，應(yīng)立刻停止使用抗凝藥，并進行實驗室檢查，從而決定下一步的診治方案［23］。老年髖部骨折患者術(shù)后應(yīng)用利伐沙班或達比加群預(yù)防深靜脈血栓可能導(dǎo)致出血，盡管這種可能性較小，仍應(yīng)有防范的準備方案。國外資料顯示，與華法林相比，新型口服抗凝藥引起一些患者消化道出血的發(fā)生率可能高一些［24］。針對嚴重的致死性出血，應(yīng)立即停藥，及時給予止血藥物、血液制品，輔以介入治療、血流動力學(xué)支持治療，必要時通過血液透析和活性炭快速清除血漿中藥物［25］。達比加群酯的半衰期較短，經(jīng)過2 ～3 個半衰期后血藥濃度已很低且該藥為可逆性地抑制凝血酶，一旦達比加群從體內(nèi)清除，機體即可較快恢復(fù)凝血功能，但有學(xué)者認為新鮮冰凍血漿不適宜用于逆轉(zhuǎn)達比加群酯抗凝活性［26］。動物實驗結(jié)果顯示，利伐沙班存在劑量相關(guān)性的出血不良反應(yīng)，在出血嚴重時，可采用人凝血酶原復(fù)合物作為拮抗劑進行治療［27］。

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