楊長捷，趙紅

（北京協(xié)和醫(yī)學院護理學院，北京 100144）

高危妊娠是指妊娠期有某種并發(fā)癥或致病因素可能危及孕婦、胎兒及新生兒或導致難產者［1］。雖然孕期管理方案在不斷改進，但高危妊娠仍在不斷增加，已成為臨床上較為常見的一種妊娠狀態(tài)。

疾病不確定感是指缺乏確定疾病相關事件（如疾病過程、住院、治療等）的意義的能力，無法評估事件的價值，不能準確預知結果［2］。其可影響患者的心理健康狀態(tài)，產生許多心理問題；還可影響患者對治療的滿意度，影響其配合，進而影響治療的進程與機體恢復。高危妊娠患者病情重，病程涉及母嬰安危，且母嬰轉歸不明確，這些都會使患者產生疾病不確定感。本研究對高危妊娠患者的疾病不確定感狀況及其影響因素進行了分析，以期為臨床實施針對性的干預提供依據。

對象與方法

一、研究對象

2014年12月至2015年3月，采用便利取樣法選取北京協(xié)和醫(yī)院產科住院的高危妊娠患者。共納入90例調查對象。

納入標準：經醫(yī)療確診為高危妊娠患者；從高危妊娠范圍中選取疾病診斷為妊娠高血壓疾病、妊娠合并糖尿病、妊娠合并心臟病、妊娠合并免疫疾病、先兆早產者［1］；年齡＞18歲；溝通無障礙，無精神疾??；自愿參與配合完成調查。

排除標準：精神疾患；不配合調查者。

二、研究方法

1.便利取樣法：選取2014年12月至2015年3月間，本院產科收治的產科高危妊娠患者90例。經患者知情同意后，于患者入院第2日發(fā)放中文版疾病不確定感量表（MUIS-A）和一般資料問卷進行調查。

2.一般資料和疾病相關資料問卷：由研究者自行設計，內容包括患者的年齡、孕周、疾病診斷、入院方式等。

3.MUIS-A 問卷：該量表由Mishel等［2］制訂，在孫紅等［3］對乳腺癌患者的研究中測量其內容效度為0.9，信度系數(shù)為0.92。該量表包括33個條目，每個條目均采用Likert 5級計分法。本研究采用4維度量表，包括不明確性、信息缺乏、復雜性和不可測性。量表分值范圍為32.0～160.0分，計分時第15條目不計分；所有條目可以總計分，也可以每個維度單獨計分，分數(shù)越高代表每個維度或總的不確定感越強。32.0～74.7 分為低水平，74.8～117.4分為中水平，117.5～160.0分為高水平。

4.資料收集：本研究經患者知情同意后，進行問卷發(fā)放。問卷全部由研究者發(fā)放，采用統(tǒng)一的指導語，由研究對象單獨、逐一認真填寫。回答完畢由調查者當場收回。

三、統(tǒng)計學方法

應用SPSS19.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用頻數(shù)、百分比表示，計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，用多元回歸分析分類變量與疾病不確定感的關系。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、調查對象一般資料

本研究共發(fā)放90份問卷，回收有效問卷90份，有效回收率為100%。

調查對象年齡23～43歲，平均（32.78±3.88）歲；74.4%（67／90）的調查對象具有本科及以上學歷；初產婦占91.1%（82／90）；孕周25～39周，平均（32.98±4.28）周；妊 娠1～5 次，平 均（1.74±0.92）次。調查對象詳細分層資料見表1。

二、調查對象的疾病不確定感狀況

90例患者不確定感得分范圍為53～117分，平均89.20±12.30。79例（87.8%）患者得分為在77～117分，屬于中度疾病不確定感；11例（12.2%）患者得分為在53～74分，屬于低度疾病不確定感。

按疾病不確定感各維度條目平均得分由高到低排序：不可測性（3.27±0.54）分、不明確性（2.90±0.55）分、信息缺乏（2.67±0.58）分、復雜性（2.35±0.43分）（表2）。

表1 高危妊娠住院患者個人特征分層資料及疾病不確定感狀況［（±s），n（%）］

表1 高危妊娠住院患者個人特征分層資料及疾病不確定感狀況［（±s），n（%）］

注：同層觀察項目之間比較，＊P＜0.05

個人特征 例數(shù)及構成比 疾病不確定感評分學歷 大專及以下 23（25.6） 107.750±8.098 本科及以上 67（74.4） 87.134±11.751＊孕期工作情況 上班 52（57.8） 88.481±12.395 休息 38（42.2） 90.184±12.269費用支付情況 醫(yī)保及其他 72（80.0） 93.429±15.683 公費 18（20.0） 89.375±11.626妊娠次數(shù) ≤2 76（84.4） 83.881±10.862 ＞2 14（16.6） 80.382±8.753生育次數(shù) 0 82（91.1） 89.524±12.386 1 8（8.9） 85.875±11.618入院方式 門診 51（56.7） 89.177±10.611 急診 39（43.3） 89.231±14.363年齡 ＜35 58（64.4） 90.741±12.851 ≥35 32（35.6） 86.406±10.877民族 漢族 77（85.6） 89.220±112.105 少數(shù)民族 13（14.4） 89.077±13.937家庭人均月收入 ≤5 000 26（28.9） 93.577±11.086 ＞5 001 64（71.1） 87.422±12.406＊孕周 ≤28 25（27.8） 93.320±9.586 ＞28 65（72.2） 85.692±11.445＊疾病特性 并發(fā)癥 9（10.0） 96.000±9.657 合并癥 20（22.2） 86.950±12.292 兩組均有 61（67.8） 88.934±12.470治療方法 無藥物干預 40（44.4） 85.775±12.332 藥物治療 50（55.6） 91.940±11.687＊合并內科疾病 有 57（63.3） 113.500±12.707 無 33（36.7） 88.647±11.871＊

三、調查對象不同個人特征與疾病不確定感的關系

按學歷分層：大專及以下組的疾病不確定感顯著高于大學以上組（P＜0.001）；按家庭收入分層：收入低者其疾病不確定感更高（P＜0.05）；按孕周分層：孕周≤28周者較＞28周者其疾病不確定感更高（P＜0.001）；按治療方法分層：接受藥物治療者的疾病不確定感較無藥物干預組更高（P＜0.05）；合并內科疾病者其疾病不確定感高于無內科疾病者（P＜0.01）（表1）。

其他所研究的患者個人特征對疾病不確定感無顯著影響（P＞0.05）。

四、影響高危妊娠患者疾病不確定感的多因素分析

多元回歸分析結果顯示：孕周、學歷、合并內科疾病、治療方法最終保留在模型中，其回歸系數(shù)分別為-10.604，-8.065，22.265和5.833。孕周、學歷對疾病不確定感有顯著負向影響，孕周較長接近足月者其不確定感更低，學歷高者其不確定感更低；而合并內科疾病和治療方法對疾病不確定感有顯著正向影響，合并內科疾病者不確定感更高，接受藥物治療者其不確定感更高（P 均＜0.05）（表3）。

討 論

一、產科高危妊娠患者的疾病不確定感處于中等水平

《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2010》顯示，1996年我國高危妊娠患者的比例為7.32%，而2009年這一比例達16.4%。國內多篇文獻報道，高危妊娠的發(fā)生率均在20%以上［4-7］。高危妊娠患者大多病程長、治療檢查相對復雜，又因為妊娠和疾病的特殊性及現(xiàn)在醫(yī)患關系的緊張，造成醫(yī)務人員不能完全承諾和做出有關妊娠進展和胎兒結局的預測，這些都可能會給患者帶來疾病不確定感。疾病不確定感的產生，會對患者造成不良影響，影響患者的心理健康、治療進展與機體的康復進程［8-10］。在國外，有關患者的疾病不確定感及應對方式一直受到很多研究者的關注。近年來，我國研究者已針對癌癥患者、接收透析治療者、心肌梗塞患者、糖尿病患者、婦科疾病患者等開展相關研究，但以高危妊娠患者為對象的研究很少。查閱國內文獻僅發(fā)現(xiàn)萬小紅等［8］對有關妊娠期糖尿病患者進行了疾病不確定感的相關研究。

表2 疾病不確定感各維度平均得分狀況（±s）

表2 疾病不確定感各維度平均得分狀況（±s）

維度 評分范圍 得分范圍 平均得分 條目平均得分不明確性 13～65 26～52 37.70±7.10 2.90±0.55復雜性 7～35 9～22 16.42±3.02 2.35±1.43信息缺乏 7～35 9～18 18.72±4.08 2.67±0.58不可預測性 5～25 11～23 16.35±2.68 3.27±0.54

表3 疾病不確定感影響因素的多元回歸分析

疾病不確定感是一種對疾病的認知狀態(tài)［11］，是疾病經歷中的一個主要內容。Mishel［11］將不確定感定義為缺乏判定與疾病有關的事物的能力：當個體由于缺乏足夠的線索不能對事件進行有效地構建或歸類，不能賦予對象或事件明確的意義，和／或不能準確預測結局時，疾病不確定感就會產生。根據其理論，疾病不確定感的先行事件包括刺激框架、認知能力及幫助者，它們在疾病不確定感產生之前就己經存在。最重要的先行事件是刺激框架，它是指對癥狀模式、事件的熟悉性、事件的一致性三個方面感覺到的刺激。當經歷的刺激是不一致的、隨機的、復雜的、不可預測的以及當缺乏信息時，疾病不確定感就會產生。目前對疾病不確定感的研究發(fā)現(xiàn)其普遍存于各類疾病中，可見于疾病的各個階段，其水平集中在中、高水平。本調查顯示87.8%的高危妊娠患者疾病不確定感處于中等水平，這與萬小紅等［8］有關妊娠期糖尿病患者疾病不確定感的研究結果相似。

本次調查顯示患者疾病不確定感4個維度中平均條目得分較高的前2個維度分別為不可預測性和不明確性（表2）?？紤]與患者本身的疾病病情特點有關：①患者對孕期疾病知識缺乏，不明確疾病的癥狀及預期轉歸；②由于各種原因醫(yī)護告知疾病不及時或因妊娠疾病特點不能完全有把握地預測孕期進展和承諾胎兒安全；③患者不了解并擔心預后及胎兒分娩后的情況。疾病不確定感讓患者惴惴不安，而護理人員的態(tài)度和技能會在很大程度上影響患者的心理狀態(tài)，且在更大程度上影響患者對于醫(yī)療護理質量評價，影響患者的滿意度。這要求護理人員在日常工作中加強與患者的溝通，注重對患者的心理護理，及時關注患者的相關檢查和化驗，并將有關結果進行告知。且護理人員要加強對疾病知識的整體宣教，不能只進行有關疾病藥物知識的講解。

二、產科高危妊娠患者疾病不確定感的影響因素分析

單因素和多因素分析發(fā)現(xiàn)，高危妊娠患者疾病不確定感與患者的學歷、孕周、家庭人均收入、治療方法、是否合并內科合并癥等有關。

在本次研究中，不同文化程度的產科高危妊娠患者疾病不確定感水平有顯著性差異，大學以上文化組疾病不確定感水平顯著低于大專及以下組，這和以往國內外研究結論［11-12］一致。在疾病不確定感理論中，認為文化程度屬于幫助者范疇。學歷越高，患者的疾病不確定感越低，兩者呈負相關。文化程度低的患者會對提供的疾病知識在理解上產生困難，同樣也會對尋找信息資源產生困難，造成交流中的負面影響。

合并內科疾病者不確定感高于無內科疾病者。在對乳腺癌患者的相關研究也發(fā)現(xiàn)，合并有慢性內科疾病者，其疾病不確定感會較高［13］。考慮與內科疾病治療復雜、時間長、預后不明確有關，這些導致患者在妊娠過程中面對的疾病情況更為復雜、治療相對繁復，母嬰結局不明確，從而加重了患者的疾病不確定感。

治療方法上，按治療方法分組后顯示藥物治療組的均值高于無藥物干預組，與不確定感存在正相關，藥物治療組的不確定感更高。這與使用藥物治療后，造成患者治療相對復雜，且某些藥物的使用本身也會造成患者身體不適及相應藥物副作用的出現(xiàn)，這些同樣會加重患者的疾病不確定感。其次考慮，接收藥物治療的患者其病情程度、復雜程度較無藥物干預組相對較重或復雜，不能僅僅進行住院觀察和病情評估。

孕周超過28周者其不確定感較低，孕周與不確定感總分存在負相關?？赡茉谟诮咏阍聲r疾病對母嬰的威脅減小，母嬰安全的保障增加。

在本次調查中，家庭月人均收入低者其不確定感總分高于收入高者，這與國內其他研究結論［14-15］一致。這可能與患者擔心分娩后新生兒的治療花費有關，家庭收入越高，越能為新生兒提供更好的治療選擇；且在日常治療中家庭經濟條件好者，有更多的治療選擇。在單因素分析中，不同收入水平的患者疾病不確定感得分有差異。但是，家庭收入水平這個變量并未進入回歸方程，目前普遍認為學歷和收入有著較強的相關性，學歷對收入的影響較大，考慮可能是與學歷之間存在相互作用。

三、結語

綜上所述，本研究中高危妊娠患者存在中等程度的疾病不確定感，孕周、學歷、是否合并內科疾病、治療方法是疾病不確定感的影響因素。文獻證實［16-17］通過護理干預可以降低患者的疾病不確定感，提示護理人員在臨床工作中應用個性化整體護理，不能僅為患者提供生活照顧、藥物知識宣教和癥狀護理，應全面評估患者的疾病不確定感及分析產生的主要原因，有針對性地進行健康教育，引導患者形成正確的疾病形認知，以降低疾病不確定感，保障母嬰安全。

［1］ 何仲，吳麗萍 主編.婦產科護理學［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2014：15-18.

［2］ Mishel MH，Braden CJ.Finding meaning：antecedents of uncertainty in illness［J］.Nurs Res，1988，37：98-103.

［3］ 孫紅，郭紅.信息支持對乳腺癌根治術患者疾病不確定感的影響［J］.中華護理雜志，2004，39：244-246.

［4］ 屈滬軍.2221例高危妊娠情況分析及管理探討［J］.中國婦幼保健，2009，24：593-594.

［5］ 范利軍，覃鈺純.970例高危妊娠篩查情況分析［J］.中國婦幼保健，2010，25：893-894.

［6］ 王艷.孕期高危妊娠因素分析［J］.長江大學學報自然科學版：醫(yī)學卷，2012，9：11-12.

［7］ 蘇春宏，鐘梅，朱斌，等.廣州地區(qū)18790 例高危妊娠分析［J］.廣東醫(yī)學，2012，33：1000-1003.

［8］ 萬小紅，鄒紅，黃河清，等.妊娠期糖尿病患者疾病不確定感與自護行為相關性調查分析［J］.齊魯護理雜志，2013，19：59-60.

［9］ 張?zhí)K梅，李小妹，顧煒，等.放療期間宮頸癌患者疾病不確定感與焦慮抑郁的相關性研究［J］.中國婦幼健康研究，2014，25：211-213.

［10］ 黃柳，黃燕林，郭陽化，等.中青年腹膜透析患者疾病不確定感與應對方式和情緒的相關性研究［J］.中國血液凈化，2015，14：85-88.

［11］ Mishel MH.Uncertainty in illness［J］.Image J Nurs Sch，1988，20：225-232.

［12］ 潘淑慧，王飛.冠狀動脈介入患者圍手術期疾病不確定感及影響因素分析［J］.護士進修雜志，2011，26：2265-2267.

［13］ 洪震，許勤.乳腺癌患者疾病不確定感的研究進展［J］.中國實用護理雜志，2009，25：51-53.

［14］ 周陶，周春蘭，蔡月明.類風濕性關節(jié)炎患者疾病不確定感及影響因素分析［J］.護理學報，2013，20：1-3.

［15］ 趙玉玲，江錦芳，韋榮泉，等.住院兒童、青少年惡性腫瘤患者疾病不確定感現(xiàn)狀及其影響因素分析［J］.中國實用護理雜志，2013，29：5-9.

［16］ 吳航洲.李崢.金維佳.護理干預對乳腺癌患者疾病不確定感及社會支持的影響［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2006，20：371-373.

［17］ 樊少磊，單巖，苗金紅，等.KCH 整合式干預對尿毒癥患者疾病不確定感的影響［J］.廣東醫(yī)學，2012，33：3349-3351.