韓曉葦，傅 博，祁愛蓉，程淑碧

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳附屬醫(yī)院，廣東 深圳518033）

腎性骨病是指由慢性腎臟病引起的體內(nèi)礦物質(zhì)和骨代謝紊亂[1-2]。腎性骨病和腎性骨營養(yǎng)不良統(tǒng)稱為慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝紊亂（CKDMBD），包括鈣、磷代謝紊亂、繼發(fā)性甲旁亢、骨代謝不良及異位血管鈣化等[3]。西醫(yī)主要針對高磷血癥和繼發(fā)性甲旁亢的控制為目標(biāo)，而中醫(yī)藥綜合治療卻有保護(hù)腎功能、改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量的優(yōu)勢。對辨證為脾腎虧虛型的血液透析患者予以健脾益腎方口服，觀察到其在改善骨痛癥狀、皮膚瘙癢程度、降低BUN、Scr、Leptin 等方面療效顯著，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 對象與分組

以2013 年12 月—2014 年3 月深圳市中醫(yī)院腎病診療中心血液透析患者60 例為觀察對象（PTH 值大于1 000pg/L，易發(fā)生高血鉀的患者除外）。隨機(jī)分為治療組與對照組各30 例。其中，男34 例，女26 例；年齡21～66 歲，平均（41.37±3.81）歲。2 組患者的年齡、性別、原發(fā)病、血液透析參數(shù)（包括透析器型號(hào)、血濾次數(shù)）等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。2 組患者治療前相關(guān)觀察指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），基線相同。

1.2 方法

治療組以健脾益腎方口服聯(lián)合基礎(chǔ)血液凈化治療；對照組予基礎(chǔ)血液凈化治療（即每周血液透析2 次，血液透析濾過1 次，使用的藥物包括促紅細(xì)胞生成素、透析參數(shù)如血流量、透析器及透析機(jī)的型號(hào)均相同，2 組患者的補(bǔ)鈣治療及低磷飲食治療方案相同）。對2 組患者進(jìn)行基礎(chǔ)病治療，低磷飲食，同時(shí)根據(jù)病情口服碳酸鈣及骨化三醇；治療組在此基礎(chǔ)上加用健脾益腎丸口服，2 次/d，6g/次，療程3 個(gè)月。健脾益腎方的藥物組成：黃芪30g，熟地15g，淮山藥15g，丹參10g，白豆蔻10g，肉蓯蓉10g，大黃10g，甘草5g，本院制劑室按比例制備為濃縮蜜丸。

1.3 觀察指標(biāo)

BUN、Scr、Leptin、PTH、Ca、P、K+、FGF-23、1，25（OH）2D3及患者的骨痛癥狀、皮膚瘙癢程度評(píng)估等。

1.4 護(hù)理

將2 組患者隨機(jī)盲法分給6 個(gè)高責(zé)護(hù)士，每人管理10 位患者，進(jìn)行飲食控磷的宣教，包括磷的攝入量不超過1.2 g/d，避免高磷飲食如動(dòng)物內(nèi)臟、奶制品、杏仁、巧克力、葡萄干和花生等，適當(dāng)增減衣著和被褥，居室溫度適宜，勿搔抓等內(nèi)容，以及內(nèi)瘺護(hù)理、干體重控制、腎性骨病的防治策略等基礎(chǔ)知識(shí)的強(qiáng)化健教。

1.5 骨痛及瘙癢程度評(píng)分

骨痛采用VAS 評(píng)分[4]。皮膚瘙癢程度分級(jí)：采用尿毒癥皮膚瘙癢常用的修訂版評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[6]。治愈：臨床癥狀消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，活動(dòng)自如；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯減輕或基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)有改善；有效：治療后疼痛減輕；無效：治療前后癥狀無明顯改善。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS12.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，應(yīng)用配對t 檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者治療后腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)比較

治療組患者腎功能BUN、Scr 值較對照組明顯降低，差異有顯著性或非常顯著性意義（P＜0.05 或P＜0.01），2 組患者電解質(zhì)Ca、P、K+無明顯變化（P>0.05）。見表1。

表1 2 組血液透析患者相關(guān)生化指標(biāo)比較（x±s）

2.2 2 組患者的PTH、FGF-23、Leptin、1，25（OH）2D3值比較

治療組的Leptin 值較對照組明顯降低，差異有顯著性意義（P＜0.05）、但治療后2 組患者的PTH FGF-23、1，25（OH）2D3等數(shù)值比較，差異無顯著性意義（P>0.05）。見表2。

表2 2 組患者PTH、FGF-23、Leptin、1，25（OH）2D3 值比較（x±s）

2.3 2 組患者的皮膚瘙癢程度評(píng)分、骨痛評(píng)分比較

治療組的皮膚瘙癢程度評(píng)分、骨痛評(píng)分較對照組明顯降低，差異有顯著性意義（P＜0.05）。2 組治療后總有效率比較，治療組約68.51%，高于對照組54.23%，差異有顯著性意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

近年來，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為瘀血濁毒是慢性腎衰患者腎性骨病的主要病理基礎(chǔ)。李良等學(xué)者認(rèn)為，腎性骨病產(chǎn)生的主要病機(jī)為脾腎虧虛，濁邪耗氣傷血，氣滯血瘀，筋絡(luò)不通為基礎(chǔ)；腎性骨病病機(jī)是在關(guān)格病機(jī)基礎(chǔ)上出現(xiàn)腎精虧虛無以生髓主骨，骨失所養(yǎng)，兼具濁毒彌漫三焦、瘀血阻絡(luò)、瘀濁互阻、濁毒傷骨的特點(diǎn)[7-8]。

表3 2 組患者皮膚瘙癢程度評(píng)分、骨痛評(píng)分及有效率比較（x±s）

健脾益腎方由黃芪、熟地、淮山、白豆蔻、丹參、肉蓯蓉、大黃、甘草等組成，用于治療慢性腎衰竭的多種并發(fā)癥如腎性骨病、營養(yǎng)不良，免疫功能低下等[9]。研究證實(shí)，該方具有降低慢性腎衰竭患者血尿素氮、肌酐以及抗腎小球纖維化，糾正腎性貧血及改善腎性營養(yǎng)不良等功能[10-11]。

以健脾益腎方聯(lián)合基礎(chǔ)血液凈化治療繼發(fā)性甲旁亢，觀察到治療組患者經(jīng)中藥治療后其小分子物質(zhì)如BUN、Scr 下降明顯、且Leptin 水平也有明顯下降，與對照組相比，差異有顯著性意義（P＜0.05），但對Ca、P 及K 離子影響不大，對于中分子物質(zhì)如PTH 的清除無明顯差異，其中與PTH 關(guān)聯(lián)的FGF-23、1，25（OH）2D3濃度有下降趨勢，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。分析原因可能與觀察療程不夠或繼發(fā)性甲旁亢本身的多因素作用途徑有關(guān)。

瘦素蛋白（Leptin）為脂肪細(xì)胞分泌的以親水性單體形式存在于血漿中的多肽激素，由肥胖基因所編碼的小分子蛋白，對全身各系統(tǒng)具有重要的調(diào)節(jié)作用[12]。Leptin 能夠刺激小鼠骨髓中B 淋巴細(xì)胞增殖，增強(qiáng)其免疫應(yīng)答能力，從而調(diào)節(jié)細(xì)胞及體液免疫[13]。維持性血液透析患者多存在微炎癥狀態(tài)和免疫功能失調(diào)，而健脾益腎方有明顯改善炎癥狀態(tài)和調(diào)節(jié)免疫功能的作用。

FGF-23 是一種由骨細(xì)胞或是成骨細(xì)胞分泌的肽類激素。FGF-23 不僅在鈣磷代謝中起著重要作用，而且與透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)關(guān)系密切[14]。PTH 是影響FGF-23 的獨(dú)立影響因素，在繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者中FGF-23 是明顯升高的，且兩者濃度有一定關(guān)系[15]。維持性血液透析患1，25-二羥活性維生素D3（1，25（OH）2D3）的缺乏較為常見[16]。FGF-23 作為調(diào)節(jié)磷代謝的因子，隨著腎功能的減退，其水平代償性升高[17]，尿毒癥患者腎小管損害嚴(yán)重，失去調(diào)節(jié)磷代謝功能的靶器官，因此并不能引起磷的排泄增加。維生素D 缺乏、FGF-23水平升高與PTH 共同參與血液透析患者的鈣磷代謝紊亂的調(diào)節(jié)。由于上述復(fù)雜因素，臨床觀察到腎性骨病癥狀明顯改善，小分子毒素降低，但一系列繼發(fā)性甲旁指標(biāo)改善不明顯。尋找到更為敏感的指標(biāo)或延長觀察期是下一步研究的方向。

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