劉海偉 王效增 荊全民 馬穎艷 徐凱 王耿 關(guān)紹義 趙昕 鄧捷 韓雅玲

冠狀動(dòng)脈分叉病變已經(jīng)成為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)領(lǐng)域中最具有挑戰(zhàn)性的病變之一。由于斑塊移位、病變彈性回縮、嵴移位及支架內(nèi)血栓、再狹窄等問(wèn)題，冠狀動(dòng)脈分叉病變PCI 仍有許多未解決的難題［1-3］。在經(jīng)典Crush 支架術(shù)中，支架雖可完全覆蓋分支開口，但與其他分叉支架術(shù)相比，患者接受Crush 支架術(shù)治療的支架內(nèi)血栓發(fā)生率有增加趨勢(shì)［4］。沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科首次報(bào)道，采用改良mini-Crush(modified mini-crush，MMC)支架術(shù)治療冠狀動(dòng)脈左主干真性分叉病變是安全有效的［5］。但目前尚無(wú)此技術(shù)與其他分叉支架術(shù)療效的對(duì)比研究。本文以臨床常規(guī)使用的裙褲(Culotte)支架術(shù)作為對(duì)照，旨在探討MMC 支架術(shù)治療冠狀動(dòng)脈左前降支(left anterior descending artery，LAD)分叉病變的可行性及長(zhǎng)期療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)入選2006 年2 月至2014 年5 月沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科住院并行PCI 的冠狀動(dòng)脈分叉病變患者，共納入311 例，其中169 例接受MMC 支架術(shù)治療(MMC 組)，142 例接受Culotte 支架術(shù)治療(Culotte組)。入選標(biāo)準(zhǔn):LAD 原發(fā)真性分叉病變(病變血管狹窄＞70%，分支血管直徑≥2.5 mm，采用Medina 分型標(biāo)準(zhǔn)定義的0，1，1 或1，1，1 分叉病變［6］)，分叉病變均置入藥物洗脫支架(drug elution stent，DES)，且選擇Culotte 支架術(shù)或MMC 支架術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):LAD 及分支血管既往行PCI 治療，前壁心肌梗死患者合并心功能不全(左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%)，存在左主干病變，或肝、腎功能不全患者。

1.2 方法

1.2.1 圍術(shù)期用藥 PCI 術(shù)前常規(guī)給予口服負(fù)荷劑量氯吡格雷(300 mg 或600 mg)后75 mg/次、每日1 次，維持12 個(gè)月;阿司匹林300 mg 頓服后100 mg/次、每日1 次，長(zhǎng)期維持。部分患者圍術(shù)期靜脈泵入替羅非班，具體劑量:靜脈內(nèi)推注并靜脈持續(xù)靜點(diǎn)，起始推注劑量為10 μg/kg，在3 min 內(nèi)推注完畢，而后以0.15 μg/(kg·min)的速率維持靜脈滴注，維持量滴注持續(xù)至術(shù)后12 ～36 h［7］。

1.2.2 介入操作 常規(guī)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，以定量分析法判斷冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，常規(guī)采用PCI 適應(yīng)證及PCI 成功標(biāo)準(zhǔn)。MMC 組進(jìn)行PCI 操作的主要步驟:(1)主支及分支放置導(dǎo)引導(dǎo)絲并先后以預(yù)擴(kuò)張球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張;(2)分支支架突入到主支血管內(nèi)1 ～2 mm，主支預(yù)置預(yù)擴(kuò)張球囊并以8 ～12 atm(1 atm=101.325 kPa)擴(kuò)張以保證支架不過(guò)多突入主支，釋放分支支架(通常12 ～14 atm)，主支內(nèi)預(yù)擴(kuò)張球囊撤壓并保持原位，退出分支支架球囊及導(dǎo)絲;(3)主支內(nèi)原預(yù)擴(kuò)張球囊高壓力擴(kuò)張Crush 分支支架，便于主支支架通過(guò)及定位;(4)送入主支支架并釋放支架;(5)通過(guò)主支支架網(wǎng)眼再次送入導(dǎo)絲及預(yù)擴(kuò)張球囊至分支，預(yù)擴(kuò)張球囊高壓力擴(kuò)張支架網(wǎng)眼，退出預(yù)擴(kuò)張球囊;(6)沿導(dǎo)絲分送后擴(kuò)張球囊至主支及分支進(jìn)行最終球囊對(duì)吻后擴(kuò)張(final kissing balloon，F(xiàn)KB)。Culotte 組常規(guī)進(jìn)行Culotte術(shù)式的PCI 操作［8］，其與MMC 操作的主要區(qū)別:(1)分支的支架進(jìn)入主支較多(通常3 mm 以上)，低壓釋放分支支架(釋放壓力通常為支架產(chǎn)品說(shuō)明書推薦的釋放壓力，以防止完全囚禁主支內(nèi)的導(dǎo)絲);(2)由于主支和分支開口先后被支架鋼梁遮擋，故需要指引導(dǎo)絲和球囊兩次通過(guò)支架的網(wǎng)眼后進(jìn)行擴(kuò)張。DES 包括Cypher 西羅莫司洗脫支架、TAXUS 紫杉醇洗脫支架、EXCEL 西羅莫司洗脫支架、Firebird 西羅莫司洗脫支架、Partner 西羅莫司洗脫支架及Xience Ⅴ依維莫司洗脫支架。PCI 成功標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后TIMI 血流Ⅲ級(jí)，殘余狹窄＜30%。

1.3 隨訪

出院后常規(guī)進(jìn)行電話或門診隨訪12 個(gè)月，建議患者6 ～9 個(gè)月來(lái)院復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影，隨訪的主要終點(diǎn)為主要不良心臟事件(MACE，包括心原性死亡、非致死性心肌梗死及靶血管再次血運(yùn)重建)和支架內(nèi)血栓的發(fā)生情況，支架內(nèi)血栓定義采用ARC標(biāo)準(zhǔn)［9］。次要終點(diǎn)為靶病變?cè)侏M窄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以珋x±s 表示，兩組間樣本均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本的t 檢驗(yàn)，偏態(tài)分布計(jì)量資料以M(Q1，Q3)表示，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)統(tǒng)計(jì)用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較(表1)

兩組患者的年齡，性別，吸煙史，高脂血癥、糖尿病、高血壓病所占比例，LVEF 等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。與Culotte 組比較，MMC 組非靶血管既往行PCI 的比例有增高的趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.053)。

表1 兩組患者的基線資料比較

2.2 兩組患者的冠狀動(dòng)脈病變特征比較(表2)

兩組患者主支血管病變長(zhǎng)度、分支血管病變位置、主支血管與分支間夾角角度和Medina 分型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P ＞0.05)。MMC 組患者的主支及分支血管病變狹窄程度均明顯高于Culotte 組［(83.60 ±10.11)%比(79.20 ±8.80)%，(77.60 ± 14.03)% 比(72.60 ± 9.42)%，均P ＜0.001］。

2.3 兩組患者靶血管的PCI 過(guò)程及特點(diǎn)比較(表3)

兩組患者的主支及分支均成功置入支架。MMC 組術(shù)中使用指引導(dǎo)絲及球囊的數(shù)量均明顯少于Culotte 組［2(2，3)根比3(2，3)根，3(3，3)枚比3(3，4)枚，均P ＜0.001］，分支支架釋放壓力明顯高于Culotte 組［(11.40 ± 2.03)atm 比(9.00 ±1.67)atm，P ＜0.001］。MMC 組有4 例(2.4%)患者因?qū)Ыz無(wú)法進(jìn)入分支而未能完成FKB;Culotte 組共有12 例(8.5%)未能完成FKB，其中因?qū)Ыz無(wú)法進(jìn)入分支7 例(5.0%)，因后擴(kuò)張球囊無(wú)法進(jìn)入分支5 例(3.5%);MMC 組的FBK 成功率明顯高于Culotte 組［165 例(97.6%)比130 例(91.5%)，P =0.023］。

2.4 兩組患者住院及隨訪結(jié)果比較(表4)

兩組患者均完成12 個(gè)月的臨床或電話隨訪，平均隨訪(312 ±33)d。兩組住院期間和隨訪期間支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P ＞0.05);住院期間和隨訪期間的MACE 發(fā)生率分別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P ＞0.05)。與Culotte 組患者相比，MMC 組患者分支口部再狹窄的發(fā)生率有降低的趨勢(shì)［4 例(2.4%)比9 例(6.3%)］，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.081)。

表2 兩組患者的冠狀動(dòng)脈病變特征比較

表4 兩組患者住院及隨訪結(jié)果的比較［例(%)］

3 討論

冠狀動(dòng)脈病變中分叉病變較為常見，約占PCI治療的15% ～20%［1］。盡管單支架術(shù)是處理分叉病變的首選策略，但仍有較多的分叉病變需要分叉支架術(shù)來(lái)處理，由于分叉支架操作上復(fù)雜多變、血管分叉局部支架金屬負(fù)荷較重的原因，使得其手術(shù)成功率受到影響且有較高的分支開口再狹窄發(fā)生率［4，6］。本文以Culotte 分叉支架術(shù)作為對(duì)照進(jìn)行比較，證實(shí)MMC 分叉支架術(shù)可明顯簡(jiǎn)化手術(shù)操作、縮短手術(shù)時(shí)間，且治療血管病變的適用范圍更廣，同時(shí)因提高了FKB 的成功率，而使術(shù)后分支開口再狹窄發(fā)生率有降低的趨勢(shì)。

自1998 年首次采用Culotte 術(shù)式治療分叉病變以來(lái)，由于此種術(shù)式可完全覆蓋分叉開口病變等優(yōu)點(diǎn)而成為目前普遍使用的分叉支架術(shù)之一［8］。但Culotte 術(shù)式使用有一定的血管病變適應(yīng)證，如不宜用于主支血管病變臨近閉塞，主支和分支參照血管直徑差異應(yīng)小于1.0 mm。而MMC 術(shù)式具有經(jīng)典Crush 術(shù)式相同的血管病變適應(yīng)證范圍。本研究結(jié)果顯示，與Culotte 組患者相比，MMC 組患者的主支血管病變狹窄更嚴(yán)重、主支和分支參照血管直徑差異更明顯(均P ＜0.001)。因此，可能提示MMC 術(shù)式治療分叉病變的適應(yīng)證更為廣泛。

因手術(shù)操作方法上存在區(qū)別，實(shí)施Culotte 分叉支架術(shù)時(shí)指引導(dǎo)絲需穿2 次支架網(wǎng)眼(MMC 術(shù)式僅需要1 次)，且有指引導(dǎo)絲被支架擠壓囚禁而受損的概率，需要術(shù)者更換新的指引導(dǎo)絲，并且此術(shù)式亦需進(jìn)行2 次球囊擴(kuò)張支架網(wǎng)眼的操作(MMC 術(shù)式亦僅需要1 次)，當(dāng)復(fù)用球囊無(wú)法通過(guò)支架網(wǎng)眼時(shí)就得選擇更換新的球囊。故在Culotte 組患者中，指引導(dǎo)絲及球囊使用的數(shù)量均明顯多于MMC 組(均P＜0.001)。因在MMC 術(shù)式操作過(guò)程中，分支支架釋放時(shí)指引導(dǎo)絲有球囊保護(hù)，指引導(dǎo)絲被囚禁可能性很低，故分支的支架可高壓釋放，分支支架擴(kuò)張充分更有利于指引導(dǎo)絲及球囊通過(guò)支架網(wǎng)眼，這使得MMC 組患者的FBK 成功率明顯高于Culotte 組(P=0.023)。由此可見，操作更加簡(jiǎn)化的MMC 術(shù)式可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)亦可減少患者的醫(yī)療費(fèi)用。此外，MMC 組患者較高的FBK 成功率可能是分支開口再狹窄發(fā)生率有降低趨勢(shì)的主要原因。研究表明，分叉病變支架置入術(shù)后行球囊對(duì)吻擴(kuò)張能糾正支架網(wǎng)眼擴(kuò)張后引起的支架變形、促進(jìn)支架更好地貼壁、減輕斑塊移位現(xiàn)象、改善分支血流，既是取得良好即刻造影結(jié)果的關(guān)鍵，也是減少分支開口再狹窄發(fā)生的重要操作［4，6，10］。

盡管MMC 術(shù)式有以上較為理想的結(jié)果，但本組未提示MMC 術(shù)式能明顯降低12 個(gè)月的MACE和支架內(nèi)血栓發(fā)生率，分析原因可能與本組為回顧性分析、樣本量較小有關(guān)。雖然已設(shè)定了較為嚴(yán)格的觀察標(biāo)準(zhǔn)，但仍無(wú)法避免兩組間的偏倚，表現(xiàn)為MMC 組患者的非靶血管既往PCI 的比率偏高，冠狀動(dòng)脈血管病變更嚴(yán)重，而且分支血管直徑更小，這些均有可能影響MMC 術(shù)式治療冠狀動(dòng)脈分叉病變患者的長(zhǎng)期療效。因此應(yīng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間、提高冠狀動(dòng)脈造影隨訪率，以觀察MMC 術(shù)式更長(zhǎng)期的療效。另外亦需進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照的研究，以深入探討其臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值。

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