趙艷平　蔡冬梅　葉福才等

[摘要] 目的 探討蛛網(wǎng)膜下腔麻醉復(fù)合喉罩吸入七氟醚全身麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果。 方法 選擇2012年10月～2014年10月在本院行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者48例，將其隨機(jī)分成觀察組（A組）和對(duì)照組（B組），各24例。A組采取蛛網(wǎng)膜下腔麻醉復(fù)合喉罩吸入七氟醚保留自主呼吸全身麻醉，B組采取氣管插管全身麻醉，觀察并記錄兩組患者在麻醉誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后（T1），喉罩或氣管導(dǎo)管置入后1 min（T2）、拔出喉罩或拔管即時(shí)（T3）的HR、SBP、DBP、MAP等的變化，記錄術(shù)畢患者睜眼、拔管（喉罩）、自報(bào)姓名時(shí)間，術(shù)后嗆咳、咽痛、誤吸、術(shù)中知曉等的發(fā)生例數(shù)以及術(shù)后疼痛評(píng)分。 結(jié)果 與T0時(shí)比較，B組T2、T3時(shí)的HR加快，MAP增高，且與A組的T2、T3 比較，HR較快，MAP較高（P<0.05）。A組的睜眼和拔喉罩時(shí)間明顯短于B組（P<0.05），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于B組（P<0.05）。 結(jié)論 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉復(fù)合喉罩吸入七氟醚用于婦科腹腔鏡手術(shù)具有血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、蘇醒迅速、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，是一種安全、有效的麻醉方法。

[關(guān)鍵詞] 喉罩；蛛網(wǎng)膜下腔麻醉；七氟醚；婦科腹腔鏡手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）05（c）-0047-03

[Abstract] Objective To explore the application effect of subarachnoid anesthesia combined withgeneral anesthesia of inhaling sevoflurane with laryngeal mask in gynecological laparoscopic operation. Methods 48 cases with laparoscopic operation treated in our hospital from October 2012 to October 2014 were selected and they were randomly divided into observation group （group A，n=24） and control group （group B，n=24）.Group A was given subarachnoid anesthesia combined with general anesthesia （preserving spontaneous breathing） of inhaling sevoflurane with laryngeal mask，while group B was given tracheal intubation general anesthesia.The change of HR，SBP，DBP，MAP and so on before （T0） and after （T1） the induction of anesthesia，after laryngeal mask or endotracheal tube placement 1 min （T2），pulling out of laryngeal mask or extubation immediately （T3） was observed and recorded respectively.The time of eyes open and extubation （pull out of laryngeal mask） and self-reported name after operation was recorded respectively，and number of cases of bucking，sore throat，aspiration，and intraoperative awareness after operation and postoperative pain score was recorded respectively. Results Compared with T0，HR and MAP was increased respectively at T2，T3 and compared with group A at T2，T3，HR was faster and MAP was higher （P<0.05）.The time of eyes open and pulling out of laryngeal mask in group A was obviously shorter than that of group B （P<0.05）.The incidence rate of postoperative complications was lower than that of group B （P<0.05）. Conclusion Subarachnoid anesthesia combined with inhaling sevoflurane with laryngeal mask applied in gynecological laparoscopic operation has advantages of stable hemodynamics，rapid recovery，fewer complications，and it is a safe and effective anesthesia method.

[Key words] Laryngeal mask；Subarachnoid anesthesia；Sevoflurane；Gynecological laparoscopic operation

婦科腹腔鏡手術(shù)需要人工氣腹和頭低截石位，對(duì)患者的呼吸循環(huán)影響較大，傳統(tǒng)認(rèn)為氣管插管控制呼吸是腹腔鏡手術(shù)最安全的麻醉方法[1]，但是氣管插管對(duì)患者的刺激十分強(qiáng)烈，可引起其強(qiáng)烈的血流動(dòng)力學(xué)變化[2]。喉罩置入方便，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、創(chuàng)傷小、刺激輕，通氣效果滿意，已逐步取代傳統(tǒng)麻醉方法[3]。七氟醚作為一種吸入型全身麻醉藥，對(duì)呼吸道刺激輕、誘導(dǎo)迅速、麻醉維持平穩(wěn)，已被廣泛應(yīng)用于各種手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)及圍術(shù)期的麻醉維持[4]。本研究通過比較蛛網(wǎng)膜下腔麻醉復(fù)合喉罩吸入七氟醚和氣管插管全身麻醉用于婦科腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)、并發(fā)癥等的影響，探討椎管內(nèi)麻醉復(fù)合喉罩吸入七氟醚全身麻醉應(yīng)用的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年10月～2014年10月在本院行婦科腹腔鏡手術(shù)（手術(shù)時(shí)間在90 min內(nèi)）的患者48例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡20～45歲，體重45～68 kg。將患者隨機(jī)分為觀察組（A組）和對(duì)照組（B組），各24例。兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前評(píng)估為困難氣道者；②哮喘、冠心病等心肺疾??；③Hb<80 g/L；④咽喉痛。

1.2 麻醉方法

所有患者入室后常規(guī)予ECG、BP、SpO2監(jiān)護(hù)，建立上肢靜脈通路輸入乳酸林格液，術(shù)前常規(guī)予戊乙奎醚（成都力思特制藥，H20020605）0.01 mg/kg靜注。A組選擇L2～3或L3～4間隙穿刺，蛛網(wǎng)膜下隙注入0.5%布比卡因（上海禾豐制藥，H31022840）2.5 ml，平臥后通過調(diào)節(jié)體位調(diào)整麻醉平面于T6水平。待平面固定后，緊扣面罩讓患者自主吸入8%七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥，H20070172）混合氧氣（6 L/min）誘導(dǎo)，待患者睫毛反射消失、下顎充分放松后數(shù)分鐘，在食指的指引下將合適型號(hào)的食管引流型喉罩（駝人牌）輕柔置入，給氣囊充氣，經(jīng)聽診確認(rèn)喉罩位置正確，監(jiān)測PETCO2>25 mm Hg并伴有CO2平臺(tái)波，SpO2正常，固定喉罩，予1%～3%七氟醚混合低流量氧維持，維持循環(huán)和呼吸平穩(wěn)，保留自主呼吸全身麻醉，于放氣腹時(shí)停止吸入七氟醚，術(shù)畢觀察自主呼吸正常即可拔出喉罩。B組靜脈予芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，H42022076）3 μg/kg，咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)H10980025）0.07 mg/kg，丙泊酚（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥，H20120408）2.5 mg/kg，羅庫溴銨（浙江仙琚制藥，H20093186）0.8 mg/kg快速誘導(dǎo)氣管插管，麻醉機(jī)控制呼吸，潮氣量（VT）8～10 ml/kg，呼吸頻率為12/min。麻醉維持：2%～3%七氟醚吸入，持續(xù)靜脈泵注丙泊酚2～6 mg/（kg·h），每半小時(shí)追加芬太尼0.05 mg/次。放氣腹時(shí)停用全身麻醉藥，引導(dǎo)自主呼吸，待自主呼吸及吞咽反射恢復(fù)正常，呼之睜眼，脫氧10 min，SpO2保持在95%以上，可予拔出氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組麻醉誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后（T1），喉罩或氣管導(dǎo)管置入后1 min（T2）、拔出喉罩或拔管即刻（T3）的HR、MAP以及氣腹后30 min的氣道峰壓（PAW）、PETCO2變化。術(shù)畢記錄患者呼之睜眼、拔管、自報(bào)姓名時(shí)間，術(shù)后咽痛、躁動(dòng)、嗆咳、誤吸、術(shù)中知曉等發(fā)生例數(shù)以及術(shù)后疼痛評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用PASS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，麻醉效果良好，無嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥。

2.1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

與T0時(shí)比較，T1時(shí)，A組的HR比較平穩(wěn)，B組的HR明顯減慢（P<0.05），兩組的BP、MAP均顯著下降（P<0.05）。B組T2時(shí)的HR、MAP較T1時(shí)明顯升高，與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者氣腹前后PETCO2、PAW值的比較

兩組氣腹30 min后的PETCO2、PAW值均增高（P<0.05），組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3 兩組患者全身麻醉后恢復(fù)情況的比較

A組的睜眼、拔管（喉罩）、自報(bào)姓名時(shí)間明顯短于B組（P<0.05）（表3）。

2.4 兩組患者麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

A組的術(shù)后嗆咳、咽痛、醒后疼痛率明顯少于B組（P<0.05）（表4）。隨后隨訪患者，兩組中無一例發(fā)生術(shù)中知曉。

3 討論

氣管插管全身麻醉是腹腔鏡手術(shù)的傳統(tǒng)麻醉方法，其安全性、麻醉效果好，但氣管導(dǎo)管的置入和拔出均可引起患者強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致其出現(xiàn)明顯血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性心血管事件甚至呼吸、心跳驟停[5-7]。與氣管插管相比，使用喉罩的患者受到損傷較小，呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率低[8]，嗆咳、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生率也低，患者更易于耐受、血流動(dòng)力學(xué)更趨于平穩(wěn)，在拔出喉罩或氣管導(dǎo)管后，使用喉罩通氣患者的蘇醒質(zhì)量較使用氣管導(dǎo)管的患者更好[9-11]。

吸入麻醉藥七氟醚具有血?dú)夥峙湎禂?shù)低，吸收和清除迅速、沒有氣道刺激、可控性好等優(yōu)點(diǎn)，目前已被廣泛應(yīng)用于全身麻醉誘導(dǎo)和維持。Lewis等[12]研究顯示，七氟醚用于成人麻醉誘導(dǎo)的起效時(shí)間隨年齡的增長而延長，成年人誘導(dǎo)吸入8%七氟醚，睫毛反射和意識(shí)消失時(shí)間僅為51.6 s[13]，七氟醚腦組織濃度與血中濃度達(dá)到平衡的時(shí)間常數(shù)為3.17 min[14]，因此，吸入高濃度七氟醚（混合高濃度氧）數(shù)分鐘后能夠達(dá)到足夠的麻醉深度，能在不使用肌松藥的情況下，可以為喉罩的置入提供良好的條件，而吸入低濃度七氟醚在術(shù)中保持鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的同時(shí)，可以保持患者的自主呼吸，術(shù)后患者蘇醒迅速，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，這對(duì)于時(shí)間<2 h的手術(shù)具有明顯的優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)呼吸循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測和管理，避免患者出現(xiàn)呼吸抑制。

使用細(xì)的腰穿針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，術(shù)后腰痛、頭痛等并發(fā)癥發(fā)生率低。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉能提供確切的鎮(zhèn)痛作用和良好的腹部肌松效果，術(shù)中可以不需要使用肌松劑，避免術(shù)后大量肌松劑的殘余作用，術(shù)畢由于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉作用未完全消退，醒后疼痛明顯減少，術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率也低。

綜上所述，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉能提供良好的肌松和鎮(zhèn)痛效果，置入喉罩吸入七氟醚全身麻醉能夠在保證患者通氣安全下提供充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，兩者結(jié)合具有血流動(dòng)力學(xué)較平穩(wěn)、蘇醒迅速、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，將蛛網(wǎng)膜下腔麻醉復(fù)合喉罩吸入七氟醚全身麻醉用于婦科腹腔鏡手術(shù)是安全可行的。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 羅怡君，黃詩棟，賀明芳，等.腰硬聯(lián)合麻醉復(fù)合喉罩吸入七氟醚用于婦科腹腔鏡手術(shù)的臨床觀察[J].廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（15）：2025-2027.

[2] 熊朝輝.喉罩對(duì)全麻患者血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（19）：2310-2311.

[3] 趙治濤，高寶峰.喉罩全麻在老年患者腹腔鏡保膽取石手術(shù)中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2011，51（45）：108-109.

[4] 邵曉剛，張忠其，邢祖民，等.老年人七氟醚誘導(dǎo)喉罩置入時(shí)間的探討[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（20）：3120-3122.

[5] 李國蘭，賀昌林，陳光明，等.SLIPA喉罩與氣管導(dǎo)管在全麻中的應(yīng)用比較[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，15（4）：286-287.

[6] Puri GD，Hegde HV，Jayant A，et al.Haemodynamic and bispectral index response to insertion of the Streamlined Liner of the Pharynx Airway（SLIPA）：comparison with the laryngeal mask airway[J].Anaesth Intensive Care，2008，36（3）：404-410.

[7] 韓光煒，佘守章，王兆民，等.丙泊酚鎮(zhèn)靜下瑞芬太尼抑制喉罩置管和氣管插管心血管反應(yīng)的半數(shù)有效濃度比較[J].中華生物工程雜志，2010，16（1）：29-32.

[8] 陳鷺，張傳漢.喉罩通氣的并發(fā)癥及其影響因素[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（6）：547-548.

[9] von Dincklage F，Correll C，Schneider MH，et al.Utility of nociceptive flexion reflex threshold，bispectral index，composite variability index and noxious stimulation response index as measures for nociception during general anaesthesia[J].Anaesthesia，2012，67（8）：899-905.

[10] 蔡晶晶，呂紅，張建敏.BIS監(jiān)測不同麻醉深度下拔除小兒喉罩的比較[J].臨床小兒外科雜志，2011，10（6）：467-469.

[11] 李海紅，周京利，王汝敏，等.氣管插管和喉罩用于全麻腹腔鏡膽囊切除手術(shù)麻醉深度監(jiān)測的研究[J].河北醫(yī)藥，2011，33（13）：1973-1974.

[12] Lewis M，Gerenstein RI，Chidiac G.Onset time for sevoflurane/nitrous oxide induction in adults is prolonged with increasing age[J].Anesth Analg，2006，102（6）：1699-1702.

[13] El-Radaideh KM，Al-Ghazo MA.Single breath vital capacity induction of anesthesia with 8% sevoflurane versus intravenous propofol for laryngeal tube insertion in adults[J].Saudi Med J，2007，28（1）：36-40.

[14] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：459.

（收稿日期：2014-12-29 本文編輯：許俊琴）