熊理鋒+溫錫交+陳龍謙等

【摘要】 目的 探討不同劑量右美托咪定復(fù)合七氟醚對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法 75例老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隨機(jī)分為對(duì)照組和不同劑量右美托咪定組（A0、A1、A2、A3組）， 每組15例。右美托咪定組采用右美托咪定負(fù)荷劑量0.8 μg/kg， 以A0、A1、A2、A3組分別為0、0.2、0.4、0.6 μg/（kg·h）的速率持續(xù)輸注， 對(duì)照組患者采用等容量生理鹽水。比較各組的麻醉效果。結(jié)果 A2、A3組患者的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間顯著長(zhǎng)于其他組患者（P<0.05）；對(duì)照組術(shù)中七氟醚平均濃度高于其他組（P<0.05）；術(shù)后第1天A1、A2、A3組患者簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）得分顯著高于其他組患者（P<0.05）；A1、A2、A3組患者的術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）發(fā)生率顯著低于其他組患者（P<0.05）。結(jié)論 右美托咪定負(fù)荷劑量0.8 μg/kg靜脈輸注后持續(xù)0.2 μg/（kg·h）復(fù)合七氟醚麻醉， 能讓老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率降低， 安全可靠。

【關(guān)鍵詞】 不同劑量；右美托咪定；七氟醚；老年；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；認(rèn)知功能

【Abstract】 Objective To investigate influence by different doses of dexmedetomidine combined with sevoflurane on cognitive function after senile hip replacement. Methods A total of 75 senile hip replacement patients were randomly divided into control group and different-dose dexmedetomidine groups （groups A0， A1， A2， A3）， with 15 cases in each group. Dexmedetomidine groups received 0.8 μg/kg dexmedetomidine as load dosage， and groups A0， A1， A2， A3 received continuous infusion by 0， 0.2， 0.4， 0.6 μg/（kg·h）. Control group received normal saline by the same dosage. Anesthetic effects of all groups were compared. Results Groups A2 and A3 had obviously longer autonomous respiration recovery time and eye opening time than the other groups （P<0.05）. Intraoperative mean concentration of sevoflurane was higher in the control group than in other groups （P<0.05）. Groups A1， A2， and A3 had much higher mini-mental state examination （MMSE） scores than the other groups （P<0.05）， and they had much lower incidence of postoperative cognitive dysfunction （POCD） than the other groups （P<0.05）. Conclusion Anesthesia by 0.2 μg/（kg·h） of continuous dexmedetomidine after 0.8 μg/kg as load dosage combined with sevoflurane can reduce incidence of early postoperative cognitive dysfunction after senile hip replacement with safety and reliability.

【Key words】 Different doses； Dexmedetomidine； Sevoflurane； Senile； Hip replacement； Cognitive function

近年來(lái)研究表明， 60歲以上患者在接受關(guān)節(jié)置換等外科手術(shù)后， 常常發(fā)生認(rèn)知障礙方面的疾病， 其1年內(nèi)的死亡率增大[1]。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)右美托咪定圍術(shù)期給藥， 可預(yù)防老年人認(rèn)知功能障礙發(fā)生[2]。本研究主要探討了不同劑量右美托咪定復(fù)合七氟醚對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后認(rèn)知功能的影響， 具體研究情況如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2014年5月～2015年12月收治的老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者75例， 其中男36例， 女39例；年齡65～83歲， 平均年齡（70.4±3.5）歲；排除腦血管疾病、精神異常等患者， 所有患者在術(shù)前1 d均行MMSE評(píng)分， 得分在24分以上納入本實(shí)驗(yàn)。按照隨機(jī)原則將全部患者分為對(duì)照組和不同劑量右美托咪定組（A0、A1、A2、A3組）， 每組15例。

1. 2 方法 進(jìn)入手術(shù)室前30 min時(shí)， 給予患者阿托品0.5 mg和苯巴比妥鈉0.1 g肌內(nèi)注射。全部患者均給予丙泊酚1～2 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg以及芬太尼4 μg/kg， 氣管插管后給予麻醉機(jī)連接， 并實(shí)施機(jī)械通氣， 復(fù)合吸入七氟醚來(lái)進(jìn)行麻醉維持[3]， 術(shù)中維持麻醉深度監(jiān)測(cè)指數(shù)（BIS）值50左右。術(shù)中平均動(dòng)脈壓（MAP）低于術(shù)前30%時(shí)， 靜脈給予麻黃堿5～10 mg， 心率（HR）<50次/min時(shí)， 靜脈給予阿托品0.5 mg。右美托咪定組患者采用右美托咪定負(fù)荷劑量為0.8 μg/kg， 輸注時(shí)間應(yīng)控制為10～15 min， 以A0、A1、A2、A3組分別為0、0.2、0.4、0.6 μg/（kg·h）的速率持續(xù)輸注直到完成手術(shù)。對(duì)照組患者則采用等容量生理鹽水。

1. 3 觀察指標(biāo) 對(duì)術(shù)后的蘇醒指標(biāo)進(jìn)行觀察。記錄術(shù)中七氟醚平均濃度、BIS值。術(shù)后第1、3、6天再次行MMSE評(píng)分。術(shù)后MMSE評(píng)分與術(shù)前比較下降>2分， 均認(rèn)為發(fā)生認(rèn)知功能障礙。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 各組患者的蘇醒指標(biāo)分析 A2、A3組患者的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間顯著長(zhǎng)于其他組患者（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 各組患者術(shù)中七氟醚平均濃度、BIS值分析 A0、A1、A2、A3組術(shù)中七氟醚平均濃度與對(duì)照組患者相比均顯著下降（P<0.05）， BIS值五組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2. 3 各組患者術(shù)后MMSE得分情況分析 術(shù)后第1天A1、A2、A3組患者M(jìn)MSE得分顯著高于對(duì)照組、A0組患者（P<0.05）， 術(shù)后第3、6天各組間MMSE得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2. 4 各組患者的POCD發(fā)生情況分析 A1、A2、A3組患者的POCD發(fā)生率顯著低于對(duì)照組、A0組患者（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

POCD是麻醉和術(shù)后出現(xiàn)的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥， 其特點(diǎn)是記憶力和注意力受到不同程度損傷， POCD的發(fā)生延長(zhǎng)了患者術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間， 增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率[4， 5]。雖然已有大量的臨床及實(shí)驗(yàn)室研究， 但 POCD病因仍不清楚。

有研究認(rèn)為麻醉藥是POCD出現(xiàn)的重要原因之一， 吸入麻醉藥可明顯抑制中樞神經(jīng)末梢對(duì)膽堿能的攝取， 以致限制乙酰膽堿的合成速度[4， 5]。本研究中對(duì)照組七氟醚平均濃度高于其他組， 可能對(duì)老年患者POCD有一定的影響。

右美托咪定則是一種新型的高選擇性α2腎上腺受體激動(dòng)劑， 能對(duì)交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素進(jìn)行有效抑制， 起到抗焦慮和鎮(zhèn)靜的效果[6， 7]。右美托咪定全身麻醉中給藥， ?？深A(yù)防老年人認(rèn)知功能障礙發(fā)生。本研究中A1、A2、A3組術(shù)后第1天MMSE得分高于對(duì)照組、A0組（P<0.05）， POCD發(fā)生率顯著降低。其機(jī)理可能通過(guò)右美托咪定的交感阻滯作用， 減弱應(yīng)激反應(yīng)， 減少應(yīng)激激素分泌， 從而抑制皮質(zhì)醇的合成。大腦海馬結(jié)構(gòu)與人的長(zhǎng)期及短期記憶有密切關(guān)系[8]， 而皮質(zhì)醇濃度升高， 可能會(huì)對(duì)海馬細(xì)胞產(chǎn)生損害。推測(cè)認(rèn)為， 右美托咪定抑制皮質(zhì)醇合成， 從而減輕對(duì)大腦海馬細(xì)胞的損傷， 降低POCD發(fā)生率。

對(duì)本實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)， A2、A3組患者的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間長(zhǎng)于其他組（P<0.05）。通過(guò)分析上述結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 針對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者， 右美托咪定負(fù)荷劑量0.8 μg/kg靜脈輸注后， 持續(xù)給予0.2 μg/（kg·h）復(fù)合七氟醚麻醉， 能讓患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率降低， 安全可靠。

參考文獻(xiàn)

[1]Price CC， Carvan CW， Monk TG. Type and severity of cognitive decline in older adults after noncardiac surgery. Clinical investigations. Anesthesiology， 2008， 108（1）：8-17.

[2]項(xiàng)余華， 葉月利， 羅蘋(píng)， 等. 右美托咪啶對(duì)老年人術(shù)后認(rèn)知功能的影響. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志， 2012（4）：358-360.

[3]伍佳莉， 蘇松， 王曉斌， 等.右美托咪定對(duì)全麻后老年患者早期認(rèn)知功能的影響.西部醫(yī)學(xué)， 2015， 27（3）：415-417.

[4]Steinmetz J， Christensen KB， Lund T， et al. Long-term consequences of postoperative cognitive dysfunction. Anesthesiology， 2009， 110（3）：548-555.

[5]Monk TG， Weldon BC， Garvan CW， et al. Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery. Anesthesiology， 2008， 108（1）：18-30.

[6]陳龍謙， 黃慧瑜， 熊理鋒， 等.不同劑量右美托咪定復(fù)合七氟醚對(duì)老年全麻患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新， 2015（19）： 36-38.

[7]廖明鋒， 楊輝， 陳欣， 等.右美托咪定對(duì)不停跳冠脈旁路移植術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響.華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2015， 44（5）：520-523.

[8]Sapolsky RM. Glucocorticoids and hippocampal atrophy in neuropsychiatric disorders. Arch Gen Psychiatry， 2000， 57（10）：925-935.

[收稿日期：2016-01-15]