張繼萍，任麗娟，趙亞娟，李永利，葉迎賓，黃秀香，鄭立恒

(1.邯鄲市傳染病醫(yī)院 肺四科，河北 邯鄲 056002;2.邯鄲市第一醫(yī)院 呼吸一科，河北 邯鄲 056000;3.曲周縣中醫(yī)院內(nèi)科，河北 邯鄲 057250;4.北京胸科醫(yī)院 分子生物學(xué)研究室，北京 101149)

結(jié)核性腦膜炎(tuberculous meningitis，TBM，結(jié)腦)是最嚴(yán)重的肺外結(jié)核病，早期診斷率僅為10%，病死率高［1－3］，隨著結(jié)核病在世界范圍內(nèi)疫情加重，耐藥、耐多藥菌株的增多，結(jié)腦的發(fā)病率及病死率亦有增高趨勢(shì)，耐藥結(jié)腦的診斷及治療引起醫(yī)學(xué)界的高度重視。腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)于結(jié)腦的早期診斷及病情評(píng)估有重要價(jià)值，并為指導(dǎo)激素減量提供了科學(xué)依據(jù)。本實(shí)驗(yàn)研究耐藥結(jié)腦患者的腦脊液標(biāo)本，旨在分析腦脊液細(xì)胞的動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)，并討論其對(duì)診斷、指導(dǎo)治療和預(yù)后的意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 208份腦脊液標(biāo)本來(lái)自邯鄲市傳染病醫(yī)院2009年7月～2013年6月收治的30例結(jié)腦患者。所有腦脊液均在本院或外院獲得改良羅氏培養(yǎng)法陽(yáng)性結(jié)果，并經(jīng)藥敏試驗(yàn)確診為耐藥結(jié)腦。單耐藥、多耐藥、耐多藥、廣泛耐藥患者分別為15、11、2、2例，其中單耐藥病例中耐利福平5例、耐異煙肼6例、耐吡嗪酰胺2例、耐乙胺丁醇2例;多耐藥病例中耐利福平和吡嗪酰胺3例、耐利福平和乙胺丁醇3例、耐異煙肼和吡嗪酰胺4例、耐異煙肼和乙胺丁醇1例;耐多藥病例2例均為同時(shí)耐利福平和異煙肼;廣泛耐藥病例中耐利福平、異煙肼、莫西沙星1例，耐利福平、異煙肼、氧氟沙星、阿米卡星1例。每例患者均送腦脊液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，最早送檢時(shí)間為發(fā)病后1 d，最遲為發(fā)病后60 d。

1.2 檢測(cè)方法 根據(jù)腦脊液常規(guī)白細(xì)胞數(shù)的多少取腦脊液0.2～0.5 mL，采用 Cytospin-4型玻片離心沉淀儀(450 r/min，2～5 min)，將收集有細(xì)胞的玻片干燥后進(jìn)行瑞吉染色8 min，干燥后在油鏡下進(jìn)行白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)。

1.3 實(shí)驗(yàn)分組 將30例結(jié)腦患者按單耐藥、多耐藥、耐多藥、泛耐藥的情況分成四組，比較各組間細(xì)胞學(xué)動(dòng)態(tài)變化情況。

2 結(jié)果

2.1 所有標(biāo)本中送檢時(shí)間從發(fā)病后1～60 d不等，四組中各患者例數(shù)和標(biāo)本送檢時(shí)間見表1。

表1 患者例數(shù)及標(biāo)本送檢時(shí)間

2.2 白細(xì)胞計(jì)數(shù)情況 208份腦脊液標(biāo)本在發(fā)病早期和增生期白細(xì)胞總數(shù)均有不同程度升高，治療有效的患者進(jìn)入恢復(fù)期后白細(xì)胞數(shù)明顯下降至恢復(fù)正常，但耐藥情況嚴(yán)重的患者進(jìn)入慢性期，白細(xì)胞總數(shù)居高不下，嗜中性粒細(xì)胞始終占一定比例。26例單耐藥、多耐藥患者根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥方案后，白細(xì)胞總數(shù)在1～4周內(nèi)明顯降低，細(xì)胞數(shù)多波動(dòng)于(100～400)×106/L，其中3例單耐藥、5例多耐藥患者由于治療不規(guī)范、體質(zhì)差、病情重，進(jìn)入慢性期后白細(xì)胞數(shù)在200×106/L以上持續(xù)3個(gè)月及以上，其中2例好轉(zhuǎn)，6例治療無(wú)效死亡。4例耐多藥、泛耐藥患者即使根據(jù)藥敏結(jié)果，調(diào)整用藥方案以后，白細(xì)胞總數(shù)仍在300×106/L以上直至死亡。

2.3 腦脊液異常細(xì)胞檢出情況 所有標(biāo)本都出現(xiàn)過(guò)一定比例的嗜中性粒細(xì)胞，23例單耐藥、多耐藥患者隨著病情好轉(zhuǎn)，嗜中性粒細(xì)胞減少變成嗜中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞比例相當(dāng)?shù)幕旌霞?xì)胞反應(yīng)［4］，同時(shí)伴有少量漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞(圖1A)出現(xiàn)，隨后單核細(xì)胞、激活的淋巴細(xì)胞明顯增多(圖1B)，當(dāng)激活單核細(xì)胞的比例達(dá)到20%以上，并可見單核吞噬細(xì)胞時(shí)(圖1C)，患者的腦脊液白細(xì)胞總數(shù)一般會(huì)在3～5 d內(nèi)急劇下降。3例單耐藥、5例多耐藥患者嗜中性粒細(xì)胞曾一度下降，但由于病情惡化，持續(xù)呈混合細(xì)胞學(xué)反應(yīng)，經(jīng)變換用藥方案和激素減量，其中1例單耐藥、1例多耐藥腦脊液細(xì)胞學(xué)突然出現(xiàn)較多的單核細(xì)胞和激活單核細(xì)胞，后呈淋巴細(xì)胞反應(yīng)而康復(fù)，其余2例單耐藥、2例多耐藥治療無(wú)效，至死亡時(shí)一直為混合細(xì)胞學(xué)反應(yīng)。2例耐多藥、2例泛耐藥患者，入院前由于用藥不規(guī)范、體質(zhì)差，嗜中性粒細(xì)胞始終處于較高水平，呈混合細(xì)胞學(xué)反應(yīng)(圖1D)直至死亡。

2.4 腦脊液細(xì)胞學(xué)指導(dǎo)治療、預(yù)后情況 結(jié)腦早期應(yīng)用激素以后，腦脊液細(xì)胞學(xué)出現(xiàn)以下幾種結(jié)果可作為激素減量的時(shí)機(jī):①當(dāng)嗜中性粒細(xì)胞降到10%以下，患者病情明顯好轉(zhuǎn)時(shí);②出現(xiàn)20%左右的激活單核細(xì)胞并可見單核吞噬細(xì)胞時(shí);③病情至恢復(fù)期，腦脊液白細(xì)胞總數(shù)明顯下降，主要是淋巴細(xì)胞時(shí)。如耐藥結(jié)腦患者的腦脊液細(xì)胞學(xué)長(zhǎng)時(shí)間呈混合細(xì)胞學(xué)反應(yīng)，說(shuō)明預(yù)后不良，隨時(shí)間進(jìn)展該類患者多數(shù)會(huì)死亡。

圖1 腦脊液細(xì)胞學(xué)變化(瑞吉染色，×100)

3 討論

2009年WHO估計(jì)全世界每年新發(fā)耐多藥結(jié)核病患者50萬(wàn)例，因此耐藥結(jié)核病對(duì)于結(jié)核病控制工作是最嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。耐藥結(jié)腦比普通結(jié)腦病死率高得多。大多數(shù)耐藥結(jié)腦患者臨床表現(xiàn)不典型，確診十分困難。雖然對(duì)結(jié)腦的診斷手段較多，但是或敏感度、特異性不高，或需要較高級(jí)的設(shè)備，臨床普及較困難［5］。腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查通過(guò)細(xì)胞分類可以詳細(xì)評(píng)估腦脊液的免疫反應(yīng)狀態(tài)。正常腦脊液細(xì)胞數(shù)為(0～8)×106/L，只含淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞。嗜中性粒細(xì)胞的出現(xiàn)是感染的標(biāo)志，漿細(xì)胞的出現(xiàn)是由于外界抗原進(jìn)入腦脊液刺激所致，在慢性炎癥中可占一定比例，但在疾病早期不會(huì)出現(xiàn)。腦脊液細(xì)胞通過(guò)細(xì)胞染色后，油鏡下可觀察細(xì)胞形態(tài)、種類的改變，可以抓住疾病的蛛絲馬跡，詳細(xì)評(píng)估病情，故腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查具有重要的應(yīng)用價(jià)值［6］。

耐藥結(jié)腦腦脊液外觀清亮或呈毛玻璃樣，細(xì)胞計(jì)數(shù)多在(100～500)×106/L。早期以嗜中性粒細(xì)胞為主，其比例難與化膿性腦膜炎相鑒別，但是化膿性腦膜炎只要治療有效，嗜中性粒細(xì)胞將在3～5 d內(nèi)急劇下降，而耐藥結(jié)腦腦脊液嗜中性粒細(xì)胞下降較慢。隨著病情發(fā)展，嗜中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、轉(zhuǎn)化型淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞并存，比例相差不大，這種混合細(xì)胞反應(yīng)一般持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，短時(shí)間內(nèi)常無(wú)明顯變化，是耐藥結(jié)腦腦脊液細(xì)胞學(xué)的最顯著特征，但是體質(zhì)好，治療及時(shí)有效的患者最早可以在十幾天時(shí)進(jìn)入增生期。當(dāng)激活單核細(xì)胞增多，單核吞噬細(xì)胞出現(xiàn)時(shí)，腦脊液白細(xì)胞總數(shù)急劇下降，進(jìn)入以淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞為主的恢復(fù)期。但是耐藥嚴(yán)重的結(jié)腦患者一旦進(jìn)入慢性期，則長(zhǎng)期呈混合細(xì)胞反應(yīng)。

本研究30例耐藥結(jié)腦患者剛?cè)朐耗X脊液白細(xì)胞總數(shù)和分類均有異常，但是其中18例治療效果較佳，1個(gè)月后嗜中性粒細(xì)胞明顯下降，逐漸進(jìn)入以淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞為主的恢復(fù)期，最后達(dá)到淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞比例的正?；?］，其中1例單耐藥、1例多耐藥患者病情曾好轉(zhuǎn)，嗜中性粒細(xì)胞達(dá)到10%以下，突然惡化進(jìn)入呈混合細(xì)胞反應(yīng)的慢性期，后經(jīng)3個(gè)多月的有效治療病情好轉(zhuǎn)。2例單耐藥和4例多耐藥患者，由于患者體質(zhì)差、抗結(jié)核藥物副作用大，進(jìn)入慢性期后未見好轉(zhuǎn)直至死亡。另有2例耐多藥、2例泛耐藥患者從外院轉(zhuǎn)來(lái)病情較重，腦脊液細(xì)胞持續(xù)呈混合細(xì)胞學(xué)反應(yīng)直至死亡。多次腦脊液細(xì)胞分類中，其中性粒細(xì)胞比例明顯增高長(zhǎng)期存在者，提示預(yù)后差。腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查是耐藥結(jié)腦病情轉(zhuǎn)歸和療效判斷的最佳指標(biāo)之一，研究發(fā)現(xiàn)結(jié)腦患者呈持續(xù)的混合型細(xì)胞反應(yīng)，提示預(yù)后不佳，一旦恢復(fù)期腦脊液再度出現(xiàn)大量嗜中性粒細(xì)胞，提示病情加重或復(fù)發(fā)［8］。病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)［8－9］早期未經(jīng)抗結(jié)核治療的腦膜炎為滲出性炎癥，炎癥變化主要位于顱底，出現(xiàn)大量嗜中性粒細(xì)胞，2周后出現(xiàn)增殖性改變［10］，表現(xiàn)為激活的單核細(xì)胞明顯增多。激活的細(xì)胞增多提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到外界抗原刺激，出現(xiàn)了免疫應(yīng)答反應(yīng)。

腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查投入小、操作簡(jiǎn)便，所用時(shí)間短，結(jié)果確切，有一定特異性，對(duì)耐藥結(jié)腦的診斷、病情監(jiān)護(hù)、指導(dǎo)臨床用藥和預(yù)后評(píng)估具有重要價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。

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