劉長峰 張 竝 俞 勇 陳 云 金 冶 潘 蕾

·調(diào)查研究·

伴鈍性腹部創(chuàng)傷的多發(fā)傷患者死亡危險(xiǎn)因素分析

劉長峰 張 竝 俞 勇 陳 云 金 冶 潘 蕾

多發(fā)傷；鈍性腹部創(chuàng)傷；預(yù)后；獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素

隨著工業(yè)、交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，創(chuàng)傷的發(fā)生率越來越高，成為普通人群中第四位，45歲以下人群中首要的死亡原因[1]。嚴(yán)重創(chuàng)傷往往是多發(fā)傷，當(dāng)其它部位與腹部創(chuàng)傷同時(shí)存在時(shí)，可因腹外損傷癥狀典型，而忽略了腹部檢查，造成漏診，后果嚴(yán)重。腹部創(chuàng)傷居創(chuàng)傷死亡第三位，其中85%為鈍性腹部創(chuàng)傷[2]。鈍性腹部創(chuàng)傷因病情復(fù)雜診斷相對困難，同時(shí)變化快，死亡率高，被當(dāng)作是診斷和治療的一項(xiàng)挑戰(zhàn)[3]。如何及時(shí)準(zhǔn)確的判斷伴有鈍性腹部創(chuàng)傷的多發(fā)傷的嚴(yán)重程度，找出危及生命的相關(guān)因素，并做出針對性治療，對提高患者的救治成功率具有重要意義。本文回顧性分析了156例伴鈍性腹部創(chuàng)傷的多發(fā)傷患者的臨床資料，以探討患者死亡相關(guān)高危因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2007年1月—2013年12月收住我院的鈍性腹部創(chuàng)傷患者156例，救治成功138例，死亡18例。其中男132例，女24例；＜45歲112例，45～60歲 38例，＞60歲 6例；院前時(shí)間 0.5h～24h，中位時(shí)間2h，2h內(nèi)入院者72例；休克38例，手術(shù)治療118例；根據(jù)損傷嚴(yán)重度評分（injury severity score，ISS）[4]，將患者傷情分三級，≤16分 89例，16～25分42例，≥25分25例；腹膜炎體征陽性22例，胃損傷7例，十二指腸損傷2例，小腸損傷19例，結(jié)腸損傷8例，肝外膽道傷2例，肝損傷30例，脾損傷70例，胰腺損傷5例，腎挫傷39例，腸系膜損傷16例，網(wǎng)膜損傷4例，腹腔臟器聯(lián)合損傷15例，顱腦損傷22例，胸部損傷18例，四肢損傷30例，其中10例在病情穩(wěn)定后進(jìn)行了骨折手術(shù)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①傷后24h（包括24h）內(nèi)至我院初診的鈍性腹部創(chuàng)傷患者；②經(jīng)影像學(xué)診斷或者剖腹探查術(shù)證實(shí)有內(nèi)臟損傷或血管損傷的患者；③年齡18～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重頭顱、胸部、四肢損傷者（簡明損傷評分，abbreviated injury scale，AIS≥3 分）[5]；②遲發(fā)型脾破裂患者；③研究所需大部分資料缺失者；④治療終結(jié)前轉(zhuǎn)院或自動出院者。

1.3 研究方法 從患者基本情況（年齡、性別、院前時(shí)間、休克、手術(shù)、ISS評分、腹膜炎）和受傷臟器部位（胃損傷、十二指腸損傷、小腸損傷、結(jié)腸損傷、肝外膽道損傷、肝損傷、脾臟損傷、胰腺損傷、腎挫傷、腸系膜損傷、網(wǎng)膜損傷、腹腔臟器聯(lián)合傷）兩方面對可能與患者死亡相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，利用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切檢驗(yàn)對分類資料進(jìn)行單因素分析，對有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的資料，再進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 伴鈍性腹部創(chuàng)傷的多發(fā)傷患者預(yù)后單因素分析

2.1.1 患者基本情況單因素分析 院前時(shí)間、休克、手術(shù)處理、ISS評分是患者死亡相關(guān)因素（P＜0.05）；年齡、性別、腹膜炎是患者死亡非相關(guān)因素（P＞0.05）。見表 1

表1 患者基本情況單因素分析

2.1.2 患者受傷臟器部位單因素分析 結(jié)腸損傷、肝損傷、胰腺損傷、腸系膜損傷、腹腔臟器聯(lián)合傷為患者死亡相關(guān)因素（P＜0.05）；胃損傷、十二指腸損傷、小腸損傷、肝外膽道損傷、脾損傷、腎挫傷、網(wǎng)膜損傷為患者死亡非相關(guān)因素（P＞0.05）。見表2

2.2 伴鈍性腹部創(chuàng)傷的多發(fā)傷患者休克相關(guān)高危因素分析

2.2.1 伴鈍性腹部創(chuàng)傷的多發(fā)傷患者休克單因素分析 結(jié)腸損傷、肝臟損傷、腸系膜損傷、腹腔臟器聯(lián)合傷為患者休克相關(guān)因素（P＜0.05）；胃損傷、十二指腸損傷、小腸損傷、肝外膽道損傷、脾臟損傷、胰腺損傷、腎挫傷、網(wǎng)膜損傷為患者休克非相關(guān)因素（P＞0.05）。見表 3

表3 休克單因素分析

2.2.2 伴鈍性腹部創(chuàng)傷的多發(fā)傷患者休克Logistic多因素回歸分析 結(jié)腸損傷、肝臟損傷為患者休克發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表4

3 討 論

鈍性腹部創(chuàng)傷作為外科常見急癥，往往是多發(fā)傷、復(fù)合傷，傷情復(fù)雜，進(jìn)展快，死亡率高。因此在遇到多發(fā)傷患者時(shí)，若患者病情穩(wěn)定，則需進(jìn)行全面體檢，避免遺漏腹部創(chuàng)傷診斷。同時(shí)為提高鈍性腹部創(chuàng)傷患者救治成功率，我們需明確與患者死亡相關(guān)的高危因素。對我院156例伴鈍性腹部創(chuàng)傷的多發(fā)傷患者臨床資料的單因素分析顯示，院前時(shí)間、休克、手術(shù)處理、ISS評分、結(jié)腸損傷、肝損傷、胰腺損傷、腸系膜損傷、腹腔臟器聯(lián)合傷為患者死亡相關(guān)因素，Logistic多因素回歸分析顯示，休克、ISS評分、結(jié)腸損傷是鈍性腹部創(chuàng)傷患者死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。針對休克的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸損傷、肝臟損傷、腸系膜損傷、腹腔臟器聯(lián)合損傷是休克發(fā)生的相關(guān)因素，其中結(jié)腸損傷、肝臟損傷時(shí)休克發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。

表4 休克多因素分析

自1974年在AIS的基礎(chǔ)上提出ISS以來，AISISS評分就廣泛應(yīng)用于急診創(chuàng)傷患者的傷情評估。本組資料顯示，隨ISS評分的增高，患者死亡率明顯增加，16分以下患者死亡率為1.1%，16～25分間死亡率為2.4%，25分以上者死亡率可達(dá)64%，提示ISS評分對患者損傷嚴(yán)重度及生存率的預(yù)測具有重要意義。

結(jié)腸損傷多見于貫穿傷，在鈍性腹部創(chuàng)傷患者中相對少見，但預(yù)后較差[6]。結(jié)腸壁薄，血供較差，腸內(nèi)容物含大量細(xì)菌，是名符其實(shí)的“細(xì)菌庫”，一旦破裂，大量腸道細(xì)菌、內(nèi)毒素隨糞便立即進(jìn)入腹腔，往往造成彌漫性的腹腔感染，出現(xiàn)明顯的臨床及影像學(xué)改變，診斷一般不困難。文獻(xiàn)[4]指出，結(jié)腸損傷診治延遲，往往會導(dǎo)致彌漫性的腹膜炎，甚至引起感染性休克、多器官功能障礙（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）危及生命。本組資料也證實(shí)，結(jié)腸損傷是休克及死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此要重視結(jié)腸損傷的處理，在控制危及生命的大出血后，要及早進(jìn)行手術(shù)，早期徹底沖洗腹腔，避免感染性休克及MODS的發(fā)生。

創(chuàng)傷性休克可由失血過多、急性泵功能衰竭、呼吸功能障礙、神經(jīng)-血管功能紊亂等引起[7]，往往伴隨在創(chuàng)傷救治的整個(gè)過程中，被認(rèn)為是器官組織氧供不足的一種狀態(tài)，即缺氧和氧債狀態(tài)，這種狀態(tài)多是由血流低灌注引起，也可由感染的高代謝和全身炎癥反應(yīng)引起[8]。本組臨床資料中休克患者38例，其中以實(shí)質(zhì)臟器損傷為主（n=21），空腔臟器8例，腹腔臟器聯(lián)合傷8例，另有單獨(dú)腸系膜損傷1例，共死亡17例。我們針對休克的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，肝破裂、結(jié)腸損傷是休克發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，肝臟血供豐富，損傷后失血量大，結(jié)腸有“細(xì)菌庫”，這兩個(gè)臟器損傷導(dǎo)致休克的機(jī)制與血流低灌注、感染引起氧債的理論相符。休克作為一個(gè)進(jìn)行性發(fā)展的過程，如果在休克代償期無法得到糾正，過度的代償將會導(dǎo)致進(jìn)一步的損害，使代償期向失代償期轉(zhuǎn)變，成為不可逆性休克，從而出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血、急性呼吸窘迫綜合癥、MODS等導(dǎo)致患者死亡[9]。目前雖然休克的治療有了很多進(jìn)展，但控制出血、恢復(fù)有效循環(huán)血量、糾正凝血障礙、恢復(fù)氧供仍是其基本機(jī)制[10]。

由于解剖位置特殊及典型臨床癥狀缺乏，十二指腸損傷的診治比較困難，死亡率較高，文獻(xiàn)[11]報(bào)道十二指腸損傷死亡率約在6%～25%，若診治延遲超過24h，其死亡率可高達(dá)40%[9]，我們這組資料中有十二指腸損傷2例均治愈，而且在我們的分析中，發(fā)現(xiàn)十二指腸損傷并非鈍性腹部創(chuàng)傷患者死亡相關(guān)因素，我們考慮，這可能與十二指腸損傷患者較少，造成的樣本不足有關(guān)，同時(shí)由于這兩例患者早期出現(xiàn)了比較典型的腹膜刺激征，均在12h內(nèi)進(jìn)行了剖腹探查，且國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，診治的延遲是導(dǎo)致十二指腸損傷患者死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，因此我們不排除十二指腸損傷是鈍性腹部創(chuàng)傷患者死亡獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素的可能。

同樣胰腺由于其解剖位置比較靠后，同時(shí)往往會與其它臟器損傷同時(shí)出現(xiàn)，容易被大出血腸道溢出等掩蓋影像學(xué)表現(xiàn)[12]，缺乏明確的臨床癥狀及生化指標(biāo)，從而被認(rèn)為是外科醫(yī)生診斷和治療的一大難題。在國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道中其死亡率高達(dá)12%～31%[13]，本組資料中有胰腺損傷5例死亡2例，所有患者胰腺損傷的AIS評分＜3分，我們認(rèn)為，由于樣本較小，不足以代表整體情況，不排除胰腺損傷是鈍性腹部創(chuàng)傷患者死亡獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素的可能。

基于上述分析，我們認(rèn)為伴鈍性腹部創(chuàng)傷的多發(fā)傷患者的死亡是多因素相互作用的結(jié)果。其中休克、結(jié)腸損傷、損傷嚴(yán)重度評分是患者死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，肝損傷、結(jié)腸損傷是休克發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。在臨床救治過程中，要重視對出血和感染的控制，警惕休克的發(fā)生。同時(shí)，由于本組十二指腸損傷和胰腺損傷的病例數(shù)較少，其未成為死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素的結(jié)果還不足以作出普遍性的結(jié)論，但相信本研究的結(jié)果仍能對今后多中心、前瞻性的臨床研究提供較好的基礎(chǔ)性資料。

［1］Costa G，Tierno SM，Tomassini F，et al.The epidemiology and clinical evaluation of abdominal trauma.An analysis of a multidisciplinary trauma registry［J］.Ann Ital Chir，2010，81（2）：95-102.

［2］ Karamercan A，Yilmaz TU，Karamercan MA.Blunt abdominal trauma：evaluation of diagnostic options andsurgical outcomes［J］.Ulus Travma Acil Cerrahi Derg，2008，14（3）：205-210.

［3］ Isenhour JL，Marx J.Advances in abdominal trauma［J］.E-merg Med Clin North Am，2007，25（3）：713-733.

［4］ Baker SP，O'Neill B，Haddon W Jr.The injury severity score：a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care［J］.J Trauma，1974，14（3）：187-196.

［5］美國機(jī)動車醫(yī)學(xué)促進(jìn)會（AAAM）.重慶市急救醫(yī)療中心編譯.簡明損傷定級標(biāo)準(zhǔn) 2005［S］.重慶：重慶出版社，2005，1-35.

［6］Courtney M，Townsend Jr，R Daniel Beauchamp，et al.Sabiston Textbook of Surgery［M］.Saunders，2012.

［7］趙會民，王熙斌，楊柳，等.多發(fā)傷早期休克的臨床特點(diǎn)與急救復(fù)蘇策略［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2010，15（1）：8-9.

［8］Anderson MW，Watson GA.Traumatic Shock：The Fifth Shock［J］.J Trauma Nurs，2013，20（1）：37-43.

［9］Elmer J，Wilcox SR，Raja AS.Massive Transfusion in Traumatic Shock［J］.J Emerg Med，2013，44（4）：829-838.

［10］ K Sisak，D Dewar，N Butcher，et al.The treatment of traumatic shock：recent advances and unresolved questions［J］.Eur J Trauma Emerg Surg，2011，37（6）：567-575.

［11］Pandey S，Niranjan A，Mishra S，et al.Retrospective Analysis of Duodenal Injuries：A Comprehensive Overview［J］.Saudi J Gastroenterol，2011，17（2）：142-144.

［12］Almond LM，Janoo S.Diagnosis and management of pancreatic trauma［J］.Eur Surg，2009，41（5）：209-212.

［13］MI Korontzi，Ch Kontovounisios，Ch C Karaliotas.The current management of pancreatic trauma［J］.Hellenic Journal of Surgery，2010，82（6）：358-372.

（收稿：2014-07-15 修回：2014-09-29）

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬浙江省立同德醫(yī)院普外科（杭州310012）

張竝，Email：tdgeneralsurg@126.com