王玲華 李艷娟 傅根連

中藥鼻飼聯(lián)合穴位外敷治療機(jī)械通氣患者胃腸功能障礙療效觀察

王玲華 李艷娟 傅根連

機(jī)械通氣；胃腸功能障礙；中藥；鼻飼；穴位外敷

機(jī)械通氣時(shí)，胸內(nèi)壓增高，引起血液回流減少，進(jìn)一步導(dǎo)致下腔靜脈壓增高，胃腸道血流灌注的阻力增加，致使胃腸道黏膜淤血。腸道是人體內(nèi)最大的儲(chǔ)菌庫(kù)和內(nèi)毒素庫(kù)，一旦腸黏膜完整性和屏障保護(hù)功能破壞，腸道內(nèi)的細(xì)菌或內(nèi)毒素向腸外組織移位可引起腸道局部或全身性不可控制的炎性反應(yīng)或促炎介質(zhì)的過(guò)度釋放，故認(rèn)為胃腸道是全身炎性反應(yīng)綜合征的觸發(fā)器和始動(dòng)器，是膿毒癥和多器官功能障礙綜合征（MODS）的中心器官，ICU患者出現(xiàn)明顯胃腸道功能障礙時(shí)死亡率將大幅升高[1]。因此，早期有效地恢復(fù)危重癥患者的胃腸功能對(duì)于患者疾病的發(fā)展和預(yù)后有著極其重要的意義。我們應(yīng)用中藥鼻飼聯(lián)合穴位外敷在改善機(jī)械通氣患者胃腸功能障礙，取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年10月—2014年2月我院ICU住院的呼吸衰竭需呼吸機(jī)機(jī)械通氣的患者42例，隨機(jī)分為治療組25例，男15例，女10例；年齡 42～80歲，平均 66.20歲；平均病程（6.14±1.11）個(gè)月；原發(fā)?。褐匕Y肺結(jié)核6例、腦血管意外2例、感染性休克3例、重癥肺炎9例、COPD伴感染5例；其中氣管切開(kāi)18例，氣管插管7例；胃腸功能損傷評(píng)分[2]（1.61±0.93）分，急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）[3]評(píng)分（21.54±6.73）分。對(duì)照組 17例，男12例，女5例；年齡45～79歲，平均65.50歲;平均病程（5.11±1.84）個(gè)月；原發(fā)?。褐匕Y肺結(jié)核5例、腦血管意外2例、感染性休克2例、重癥肺炎4例、COPD伴感染4例；其中氣管切開(kāi)13例，氣管插管 4例；胃腸功能損傷評(píng)分（1.60±0.95）分，APACHEⅡ評(píng)分（21.63±6.68）分。兩組一般情況、原發(fā)病情況、胃腸功能損傷評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]胃腸功能障礙的中醫(yī)、西醫(yī)診斷：①發(fā)熱；②嘔吐或惡心或噯氣或厭食；③腹脹或伴腹痛或腸鳴音減弱；④大便秘結(jié)或?yàn)a泄；⑤舌質(zhì)紅，舌苔白膩或黃膩；⑥中醫(yī)證型為腑氣不通證。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①孕婦或哺乳期婦女；②慢性疾病終末期；③胃腸切除術(shù)后；④內(nèi)外科急腹癥、胃潰瘍出血等；

2 方 法

2.1 治療方法 所有患者均給予常規(guī)治療，包括呼吸支持、抗感染、抑酸、保護(hù)臟器功能、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡等。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上鼻飼加斯清（通用名：枸櫞酸莫沙必利片）5mg，1天3次；治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上鼻飼我院自制的醒脾和胃通降方，組成：黃芪 30g，黨參 20g，枳實(shí) 12g，厚樸、炒萊菔子、桃仁、丹參、當(dāng)歸、木香、虎杖、茯苓、白術(shù)、陳皮各15g，檳榔 10g，薏苡仁 20g，大黃 9g（后下），炙甘草 6g。1天1劑水煎服，分2～3次胃管注入，每次100mL，療程10天。同時(shí)配以吳茱萸鹽炒外敷神闕穴，具體方法：吳茱萸250g加粗鹽100g略炒黃（減輕毒性），裝在布袋中，每次用時(shí)加熱至35℃左右，外敷神闕穴，4～6 h更換1次，10天為1個(gè)療程。

2.2 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 ①治療前后觀察患者腸鳴音和腹部癥狀、體征的改善情況，并進(jìn)行胃腸功能評(píng)分：腸鳴音無(wú)減弱，且排便正常為0分；腸鳴音減弱和消失，且無(wú)自主排便為1分；腸鳴音減弱和消失，且口服瀉藥后仍無(wú)自主排便為2分；腸鳴音減弱和消失，且灌腸后仍無(wú)自主排便為3分；腸鳴音減弱和消失，且用各種通便方法仍無(wú)自主排便為4分。②采取膀胱測(cè)壓法測(cè)定腹內(nèi)壓（lAP）每天2次，每天測(cè)量腹圍1次。③測(cè)定胃黏膜內(nèi)pH（pHi）、D-乳酸、胃泌素及胰高血糖素的變化。④APACHEⅡ評(píng)分情況。⑤不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布數(shù)據(jù)用（x±s） 表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[5]顯效：25h內(nèi)大便通暢，腹脹、腹痛、嘔吐較治療前明顯改善；有效：48h內(nèi)大便通暢，腹脹、腹痛、嘔吐較治療前有所緩解；無(wú)效：超過(guò)48h腹脹、腹痛、嘔吐無(wú)任何改善。

3.2 兩組療效比較 治療組25例中顯效15例，有效8例，無(wú)效2例，總有效率92.0%；對(duì)照組17例中顯效6例，有效6例，無(wú)效5例，總有效率70.6%。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組療效明顯高于對(duì)照組。

3.3 兩組治療前后pHi、胃泌素、胰高血糖素及D-乳酸比較 治療后兩組胃泌素、胰高血糖素及D-乳酸均有下降，而 pHi明顯增高（P＜0.05），治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

3.4 兩組治療前后胃腸功能評(píng)分、APACHEII評(píng)分、腹內(nèi)壓及腹圍比較 治療后兩組胃腸功能評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、腹內(nèi)壓及腹圍均較治療前下降（P＜0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

3.5 不良反應(yīng) 治療組有3例患者出現(xiàn)不同程度的腹瀉，每天3～5次，予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，余未見(jiàn)其他不良反應(yīng)。

表1 兩組治療前后pHi、胃泌素、胰高血糖素及D-乳酸比較（±s）

表1 兩組治療前后pHi、胃泌素、胰高血糖素及D-乳酸比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別治療組例數(shù)25對(duì)照組17治療前治療后治療前治療后胰高血糖素（ng/L）3.2±0.5 2.8±0.4*△3.1±0.5 3.0±0.5*pHi 7.24±0.05 7.32±0.04*△7.25±0.04 7.27±0.03*胃泌素（ng/L）2.68±0.27 1.65±1.33*△2.66±0.28 1.73±1.28 D-乳酸（μg/L）10.12±1.11 3.76±0.91*△10.15±1.07 7.22±0.89*

表2 兩組治療前后胃腸功能評(píng)分、APACHEII評(píng)分、腹內(nèi)壓及腹圍比較（±s）

表2 兩組治療前后胃腸功能評(píng)分、APACHEII評(píng)分、腹內(nèi)壓及腹圍比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別治療組例數(shù)25對(duì)照組17治療前治療后治療前治療后APACHEⅡ評(píng)分（分）21.54±6.73 13.08±4.71*△21.63±6.68 18.37±5.46*胃腸功能評(píng)分（分）1.61±0.93 0.77±0.61*△1.60±0.95 1.02±0.79*腹內(nèi)壓（mmHg）18.69±2.61 9.38±1.51*△19.74±1.88 14.51±0.84*腹圍（cm）97.82±8.11 90.43±6.37*△97.69±8.08 95.37±7.03*

4 討 論

胃腸道是有效防止MODS的門戶。腸功能障礙，腸道黏膜完整性被破壞，黏膜萎縮，黏膜屏障功能受損，易致細(xì)菌及毒素易位；腸道淋巴組織減少，腸道應(yīng)激反應(yīng)及免疫反應(yīng)低下，從而增加或加重感染。有效防治胃腸功能障礙是降低MODS發(fā)生率與病死率的關(guān)鍵[6-7]。

胃腸功能障礙屬中醫(yī)“腸結(jié)”范疇，中醫(yī)認(rèn)為其由氣滯、血瘀、熱結(jié)、寒凝等多種原因引起，以痛、脹、吐、瀉為主要表現(xiàn)。危重癥患者氣血雍滯，氣機(jī)逆亂、升降失常，胃腸蠕動(dòng)減弱或出現(xiàn)腸麻痹，導(dǎo)致脘腹脹滿，不排便，無(wú)矢氣，伴鼻飼后胃潴留明顯及返流。治療之關(guān)鍵，在于行氣通腑，宣通氣血，如此則清升而濁降，氣血流暢。

根據(jù)“肺與大腸相表里”理論，我院自制醒脾和胃通降方鼻飼聯(lián)合吳茱萸鹽炒外敷神闕穴改善機(jī)械通氣患者胃腸功能障礙。方中黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣而補(bǔ)中，祛濕而不傷正氣；配伍薏苡仁、陳皮醒脾和胃，行氣化濕；大黃、枳實(shí)、厚樸、木香、檳榔通腑理氣導(dǎo)滯，使?jié)裥皬拇蟊沆畛惠o以虎杖、萊菔子降氣，使腑氣通降；桃仁、丹參、當(dāng)歸活血化瘀；炙甘草健脾和中，調(diào)和諸藥。諸藥合用，補(bǔ)其中氣，滲其濕濁，行其氣滯，恢復(fù)脾胃健運(yùn)之職，共奏健脾益氣、行氣通腑之功效。研究[8]顯示，大黃能夠增加腸系膜血流量，增強(qiáng)胃腸平滑肌蠕動(dòng)，促進(jìn)消化吸收功能的恢復(fù)，保護(hù)危重病患者的胃腸道功能，保護(hù)胃腸黏膜屏障，從而避免和減輕促發(fā)MODS發(fā)生發(fā)展的腸道機(jī)制；枳實(shí)可使胃腸運(yùn)動(dòng)功能減弱者相對(duì)胃內(nèi)色素殘留率顯著減少，能增強(qiáng)胃排空及小腸推進(jìn)功能；厚樸中存在的活性物質(zhì)可抑制腫瘤壞死因子的生成，增加腸蠕動(dòng)使內(nèi)毒素經(jīng)腸道排出，減少腸道內(nèi)毒素的再吸收，抑制炎癥反應(yīng)，對(duì)清除內(nèi)毒素血癥起到積極的作用[9]。吳茱萸苦熱，泄降濁氣，藥理研究表明，吳茱萸的主要成分為生物堿，能溫中散寒，理氣止吐，吳茱萸外用可起到溫補(bǔ)脾胃、行氣消滯之效。神闕穴位于臍中，“為五臟六腑之本”、“元?dú)鈿w臟之根”，可溫補(bǔ)、調(diào)理脾胃，溫經(jīng)通絡(luò)理腸。吳茱萸加粗鹽炒熱神闕穴外敷，使臍下豐富的毛細(xì)血管擴(kuò)張，血液循環(huán)改善，吳茱萸的藥性從臍中借腧穴滲透，加強(qiáng)溫經(jīng)通絡(luò)、溫補(bǔ)脾胃、調(diào)整胃腸氣機(jī)之力，使陰陽(yáng)氣血調(diào)和，胃腸蠕動(dòng)正常，大便軟化通暢，能較好調(diào)節(jié)胃腸功能[10]。

本組結(jié)果顯示，醒脾和胃通降方鼻飼聯(lián)合吳茱萸鹽炒外敷神闕穴可以明顯促進(jìn)機(jī)械通氣患者胃腸道功能恢復(fù)。

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（收稿：2014-06-25 修回：2014-10-20）

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