朱 濤 佘賢梁 方登攀 劉 濤江漢大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科（武漢 430010）

良性前列腺增生伴逼尿肌收縮無力的手術(shù)療效分析及預(yù)判參數(shù)研究*

朱 濤 佘賢梁 方登攀 劉 濤
江漢大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科（武漢 430010）

摘要目的 探討經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）治療良性前列腺增生（BPH）伴膀胱逼尿肌收縮無力的效果及預(yù)測其療效的尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)。方法 對57例術(shù)前尿動(dòng)力學(xué)檢查提示膀胱出口梗阻并伴有逼尿肌收縮無力的BPH患者予以TURP治療，觀察術(shù)后患者的癥狀及排尿情況，并將術(shù)前尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)與術(shù)后的排尿后剩余尿量及最大尿流率之間的相關(guān)性進(jìn)行分析。結(jié)果 本組患者術(shù)后國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質(zhì)量評分（QoL）、最大尿流率（Qmax）、殘余尿量（PVR）均有顯著改善，術(shù)前與術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。相對膀胱出口梗阻參數(shù)比膀胱出口梗阻指數(shù)、膀胱收縮指數(shù)與術(shù)后PVR及Qmax有更強(qiáng)的相關(guān)性。結(jié)論 對合并逼尿肌收縮無力的BPH患者行TURP手術(shù)治療，能取得良好的效果。相對膀胱出口梗阻參數(shù)比其它尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)對伴膀胱逼尿肌收縮無力的BPH患者的治療抉擇和療效預(yù)測有更重要價(jià)值。

關(guān)鍵詞膀胱頸梗阻; 前列腺增生; 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)

Key woorrddss urinary bladder neck obstruction; prostatic hypertrophy; transurethra1 resection of prostate

逼尿肌收縮無力是良性前列腺增生（BPH）術(shù)后下尿路癥狀無明顯改善的主要原因之一，對伴有逼尿肌收縮無力的BPH患者是否應(yīng)行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）治療，目前尚無統(tǒng)一觀點(diǎn)，相對膀胱出口梗阻的概念可能有助于相關(guān)機(jī)制的研究及治療策略的制定。為此我們對本院2011年3月至2013年12月期間57例術(shù)前尿動(dòng)力學(xué)檢查提示膀胱出口梗阻且伴有逼尿肌收縮力減弱的BPH患者進(jìn)行了TURP治療，觀察術(shù)后患者的癥狀及排尿情況，并對術(shù)前尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)與術(shù)后排尿后剩余尿及最大尿流率之間的相關(guān)性進(jìn)行了分析。

對象與方法

一、臨床資料

2011年3月至2013年12月期間在本院進(jìn)行了尿動(dòng)力學(xué)檢查并手術(shù)治療的BPH患者共164例，其中有57例提示膀胱出口梗阻并伴有逼尿肌收縮無力，年齡在62至84歲之間，平均（74.6±5.4）歲。所有患者入院后均詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)體檢，行前列腺超聲檢查、尿流動(dòng)力學(xué)等檢查，明確為BPH導(dǎo)致的膀胱出口梗阻，有手術(shù)指證。病史中伴有可能引起逼尿肌收縮減弱的情況：伴糖尿病者9例，有腦梗死、中風(fēng)病史者8例，伴帕金森綜合征、老年癡呆癥4例，伴腰椎間盤突出癥、椎管狹窄者2例。所有患者均排除手術(shù)絕對禁忌證。

二、研究方法

本研究中尿動(dòng)力學(xué)檢查所用儀器為LABORIE 94-R01-BT尿動(dòng)力學(xué)分析儀。檢查操作依照國際尿控協(xié)會(huì)（ICS）操作指南進(jìn)行。檢查內(nèi)容包括自由尿流率、充盈期膀胱壓力測定及壓力-流率同步測定及超聲測定排尿后膀胱內(nèi)剩余尿量（PVR）。逼尿肌收縮無力判斷標(biāo)準(zhǔn)：最大尿流率時(shí)逼尿肌壓力（PdetQmax）＜40cmH2O。本組所有患者TURP手術(shù)均由同一名醫(yī)師主刀。TURP術(shù)后3個(gè)月隨訪內(nèi)容包括國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質(zhì)量評分（QoL）、自由尿流率及PVR。

三、觀察指標(biāo)

術(shù)前研究參數(shù)包括最大尿流率（Qmax）、PdetQmax、PVR、膀胱出口梗阻指數(shù)（BOOI= PdetQmax-2Qmax）、膀胱收縮指數(shù)（BCI= PdetQmax+5Qmax）、相對膀胱出口阻力（BOOI/BCI）、IPSS、QoL。術(shù)后研究參數(shù)包括Qmax、PVR、IPSS和QoL。

四、統(tǒng)計(jì)分析

使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件整理、分析數(shù)據(jù)。所得數(shù)據(jù)以 x±s 表示。統(tǒng)計(jì)分析方法采用Pearson相關(guān)分析及t檢驗(yàn)，α=0.05。

結(jié) 果

本組病例手術(shù)前后尿動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)見表1，相關(guān)性分析結(jié)果見表2及表3。結(jié)果顯示：t檢驗(yàn)提示術(shù)后Qmax較術(shù)前顯著增高、術(shù)后PVR較術(shù)前顯著減少、術(shù)后IPSS和QoL均較術(shù)前顯著降低，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；BOOI、BCI與術(shù)后PVR之間的相關(guān)性較弱、BOOI/BCI與術(shù)后PVR之間有較強(qiáng)的相關(guān)性。相對膀胱出口梗阻參數(shù)比膀胱出口梗阻指數(shù)、膀胱收縮指數(shù)與術(shù)后最大尿流率有更強(qiáng)的相關(guān)性。

表1 患者術(shù)前研究數(shù)據(jù)及術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)

表2 各參數(shù)與術(shù)后PVRPVR的相關(guān)性比較

表3 各參數(shù)與術(shù)后Qmmaaxx的相關(guān)性比較

討 論

BPH是導(dǎo)致男性下尿路癥狀最常見的疾病[1]，主要表現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分增生、解剖學(xué)上的前列腺體積增大、尿動(dòng)力學(xué)上的膀胱出口梗阻。接受手術(shù)治療是BPH疾病進(jìn)展的最終表現(xiàn)形式，目前TURP仍是BPH手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。但經(jīng)過數(shù)十年手術(shù)技術(shù)及器械的發(fā)展，仍有約30%的患者手術(shù)效果不滿意[2, 3]。

正常排尿過程取決于兩個(gè)基本要素：逼尿肌收縮力及膀胱出口阻力，膀胱的排空是逼尿肌收縮力與膀胱出口阻力動(dòng)態(tài)平衡的結(jié)果。BPH患者膀胱出口梗阻會(huì)引起膀胱功能的繼發(fā)性改變，膀胱收縮力會(huì)隨之發(fā)生代償性增強(qiáng)直至失代償性減弱。另外，老年男性逼尿肌退行性改變或伴有其它一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病和糖尿病等老年常見病也可影響逼尿肌收縮力，本組患者中約有40%的患者伴有可能影響逼尿肌功能的疾病。本組術(shù)前尿動(dòng)力學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，34.8%的患者存在逼尿肌收縮無力，和文獻(xiàn)報(bào)道的比例相似[4]。TURP治療BPH的原理在于切除腺瘤，降低膀胱出口阻力，并不能（至少是短期內(nèi)不能）增強(qiáng)膀胱逼尿肌收縮力。有研究認(rèn)為：膀胱逼尿肌收縮無力是TURP術(shù)后療效不佳的主要原因[5, 6]。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為：手術(shù)并不適合合并逼尿肌收縮無力的BPH病人，逼尿肌收縮無力是 BPH術(shù)后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素之一[7]。因而對伴發(fā)有逼尿肌收縮無力的患者，多予藥物保守治療或行尿流改道，致使患者生活質(zhì)量低下并增加尿路感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可能使部分病人失去逼尿肌功能恢復(fù)的機(jī)會(huì)。近年來，有學(xué)者對BPH伴發(fā)逼尿肌收縮減弱的患者行手術(shù)治療的療效進(jìn)行了有意義的探索。Masumori等對合并逼尿肌無力的BPH患者行TURP術(shù)后進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后排尿情況及各項(xiàng)檢查指標(biāo)均有一定程度的恢復(fù)，與逼尿肌收縮力正常組比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，認(rèn)為逼尿肌收縮無力并不影響患者手術(shù)效果及術(shù)后生活質(zhì)量的改善[8]。本組結(jié)果顯示，對伴有逼尿肌收縮無力的BPH患者行URP手術(shù)也可明顯改善患者癥狀（IPSS評分），提高生活質(zhì)量及最大尿流率，降低殘余尿量。這也說明逼尿肌收縮無力對BPH患者的TURP手術(shù)效果無明顯影響。

本研究的另一個(gè)目的在于：對于那些有明顯逼尿肌收縮力受損的BPH患者，找到一個(gè)合適的判斷指標(biāo)來預(yù)判手術(shù)效果，確定手術(shù)指證。最大自由尿流率和殘余尿量是判斷膀胱排尿功能的客觀參數(shù)[9]，也是判斷BPH患者手術(shù)療效的有效指標(biāo)[10]。

我們的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)：代表膀胱出口 阻力的OOI與術(shù)后排尿后剩余尿量及最大自由尿流率之間的相關(guān)性較差（相關(guān)系數(shù)分別為0.321和0.242）。雖然很多臨床研究已經(jīng)證實(shí)：在普通BPH患者中，膀胱出口梗阻指數(shù)可以很好預(yù)測TURP的手術(shù)效果，但對于伴發(fā)有逼尿肌收縮力受損的患者，手術(shù)雖降低了膀胱出口阻力，但并未考慮膀胱逼尿肌收縮力的問題，這顯然比較片面。膀胱出口梗阻指數(shù)（BOOI=detQmax-2Qmax）是ICS推薦的尿道阻力參數(shù)，其基本理論依據(jù)為正常功能的膀胱逼尿肌收縮力隨排尿阻力增加而增高[11, 12]。但是，這種情況僅出現(xiàn)在逼尿肌代償期，進(jìn)入逼尿肌失代償期后，逼尿肌的收縮力會(huì)隨排尿阻力增加而減小。因此，對于伴發(fā)有逼尿肌收縮無力的病人，ICS推薦的這個(gè)參數(shù)具有明顯的臨床局限性。我們的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)也發(fā)現(xiàn)：代表膀胱收縮力的BCI與術(shù)后排尿后剩余尿量之間的相關(guān)性亦較差（相關(guān)系數(shù)-0.483）。膀胱收縮力雖是決定正常排尿過程的兩個(gè)基本因素之一，但TURP的手術(shù)在于解除膀胱出口梗阻，因而單純依據(jù)膀胱收縮力來判斷TURP手術(shù)效果并不可靠。BCI雖被認(rèn)為是評價(jià)逼尿肌收縮力的較好指標(biāo)[13]，但它并不能區(qū)分逼尿肌收縮無力的原因是由膀胱出口梗阻引起還是由其他基礎(chǔ)疾病所致，而TURP僅對膀胱出口梗阻引起的逼尿肌收縮無力有一定的恢復(fù)作用。

膀胱排尿功能由排尿期膀胱尿道壓力差決定，單獨(dú)的排尿動(dòng)力或排尿阻力都不能決定膀胱排尿功能[14]。相對膀胱出口梗阻的概念同時(shí)考慮到了膀胱出口阻力和膀胱收縮力，意味著在一定的膀胱出口阻力下逼尿肌可能沒有足夠的力量完成排尿[15]。相對逼尿肌無力更適于解釋在較虛弱的老年人中發(fā)生的排尿后剩余尿，這常被解釋為逼尿肌收縮力受損。相當(dāng)程度的絕對膀胱出口梗阻可能在膀胱收縮力強(qiáng)的男性中并不會(huì)引起癥狀及排尿參數(shù)的異常。另一方面，輕度的或可疑的膀胱出口梗阻可能在膀胱收縮性能低于正常的患者中導(dǎo)致膀胱不完全排空，并因此成為治療性干預(yù)的指征。對于那些存在逼尿肌無力的BPH患者，我們應(yīng)考慮到逼尿肌收縮能力越差則膀胱出口阻力增加的影響作用就越大。甚至一些病人應(yīng)用腹壓即可對膀胱起到機(jī)械性壓迫作用，使逼尿肌收縮力在較低的水平也能產(chǎn)生有效排尿。在這樣的BPH患者中，一旦手術(shù)解除梗阻，可能將會(huì)明顯改善排尿功能狀況。本組研究結(jié)果顯示BOOI/BCI與排尿后剩余尿量及最大尿流率之間有較強(qiáng)的相關(guān)性（相關(guān)系數(shù)分別為0.835和0.733），由此可見相對膀胱出口梗阻參數(shù)比目前常用的尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)能更好地研究膀胱排空功能障礙并指導(dǎo)臨床治療。

總之，對合并逼尿肌收縮無力的BPH患者行TURP手術(shù)治療，能取得良好的效果。相對膀胱出口梗阻參數(shù)比其它尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)對伴逼尿肌收縮功能無力BPH患者的治療抉擇和效果預(yù)測有更重要的價(jià)值。如何用術(shù)前相對膀胱出口梗阻參數(shù)值來準(zhǔn)確預(yù)測TURP療效，尚需進(jìn)一步的臨床研究及數(shù)據(jù)分析。

參 考 文 獻(xiàn)

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（2014-08-04收稿）

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2015.01.003

中圖分類號R 697.33; R 694.2

*基金項(xiàng)目資助: 武漢市衛(wèi)計(jì)委科技項(xiàng)目（項(xiàng)目編號: WX08D28)

Effi cacy of urodynamic in the treatment of patients with BPH and detrusor underactivity*

Zhu Tao, She Xianliang, Fang Dengpan, Liu Tao
Department of Urolgoy, Affi liated Hospital of Jianghan University, Wuhan 430010, China

AbstractObjective To evaluate the effi cacy of transurethra1 resection of the prostate (TURP) in patients with benign prostatic hyperplasia and detrusor underactivity , and explore the relationship between urodynamic praraneters and effi cacy of TURP. Metthhooddss 57 BPH patients with bladder outlet obstruction and detrusor contractility were treated by TURP. Surgical outcome was observed during follow-up.The relationship between urodynamic parameters and postoperative PVR and Qmax with was assessed. Ressuullttss There were the signifi cant differences in IPSS, PVR, QoL,Qmax between the preoperative and the postoperative cases (P＜0.05). The patients had significant surgical outcomes after TURP. The relationship between parameters of BOOI/BCI and postoperative PVR and Qmax was closer than the relationship between BOOI、BCI and PVR. Concluussiioonn TURP shows a satisfactory outcome in the treatment of patients with BPH and detrusor underactivity．The parameters of relative bladder outlet obstruction reveal an important value in bladder emptying prediction and thus clinical application.