于田強(qiáng) 徐慶康段 躍 洪 翔 孫先軍 沈偉華 徐哲豐 曹 林武警浙江省總隊(duì)嘉興醫(yī)院泌尿外科（嘉興 314000）

三種術(shù)式治療精索靜脈曲張療效的比較

于田強(qiáng) 徐慶康*段 躍 洪 翔 孫先軍 沈偉華 徐哲豐 曹 林
武警浙江省總隊(duì)嘉興醫(yī)院泌尿外科（嘉興 314000）

精索靜脈曲張是由于靜脈回流受阻或瓣膜功能失效引起血流瘀滯，造成蔓狀靜脈叢迂曲擴(kuò)張，軍人由于長(zhǎng)期的高體能訓(xùn)練和站立，精索靜脈曲張發(fā)生率高于一般人群，且由于伴有嚴(yán)重的陰囊脹痛及并發(fā)的生精功能障礙，嚴(yán)重影響部隊(duì)的戰(zhàn)斗力。手術(shù)是臨床常用的治療精索靜脈曲張的辦法，目前臨床上常用的方法包括傳統(tǒng)的Palomo開(kāi)放手術(shù)，顯微鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、栓塞硬化療法等。本文對(duì)比分析我院3組共353例精索靜脈曲張患者的手術(shù)時(shí)間、精液質(zhì)量變化以及手術(shù)近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥，報(bào)告如下：

資料與方法

一、一般資料

我院于2009年6月至2013年2月選擇353例原發(fā)性精索靜脈曲張的武警基層官兵，隨機(jī)分為3組，

組采用顯微鏡下經(jīng)腹股溝管保留精索動(dòng)脈、淋巴管的精索靜脈曲張術(shù)，120例，平均年齡21.8歲；單側(cè)108例，雙側(cè)12例；曲張Ⅱ度62例，Ⅲ度58例。B組采用傳統(tǒng)Palomo手術(shù)，118例，平均年齡2.3歲；單側(cè)113例，雙側(cè)5例；曲張Ⅱ度65例，Ⅲ度53例。C組采用腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)115例，平均年齡21.2歲，單104例，雙側(cè)11例；曲張度68例，Ⅲ度47例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）體檢及彩超診斷Ⅱ度以上精索靜脈曲張，（2）精索靜脈曲張患者伴有陰囊脹痛等相關(guān)癥狀，或已出現(xiàn)精液質(zhì)量改變。（3）原發(fā)性精索靜脈曲張，排除繼發(fā)因素。3組間年齡、單雙側(cè)、曲張嚴(yán)重程度、精液質(zhì)量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

二、手術(shù)方法

1. 顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)：（1）硬脊膜外麻醉或局部麻醉，腹股溝外環(huán)下做2cm左右長(zhǎng)切口。逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、分離淺筋膜。（2）分離提起精索，解剖分離精索至陰囊，將睪丸提出切口外。（3）在顯微鏡協(xié)助下，結(jié)扎所有的精索外靜脈以及引帶表面血管。（4）還納睪丸，提起精索，在精索下方放置一根垂直精索的10號(hào)硅膠管，將精索置于切口上方，切開(kāi)提睪肌及精索內(nèi)外筋膜，提睪肌靜脈如有擴(kuò)張予以結(jié)扎，注意保護(hù)淋巴管，分離精索內(nèi)靜脈，予以雙重結(jié)扎，切除中間一段。小心保護(hù)睪丸動(dòng)脈、淋巴管及神經(jīng)。保留輸精管營(yíng)養(yǎng)血管，輸精管周圍的擴(kuò)張靜脈，如直徑大于1mm，亦應(yīng)予以結(jié)扎。最后僅剩下睪丸動(dòng)脈、淋巴管、輸精管及伴行的營(yíng)養(yǎng)血管，以及直徑小于1mm的細(xì)小靜脈。（5）檢查無(wú)漏扎靜脈，還納精索，縫合提睪肌筋膜和切口。

2. Palomo術(shù)：經(jīng)腹膜后高位結(jié)扎精索靜脈，于腹股溝內(nèi)環(huán)口體表投影點(diǎn)向上取2～3cm斜切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織，切開(kāi)腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，進(jìn)入腹膜外間隙，將腹膜推向內(nèi)側(cè)，在腹膜后、腰大肌前找到精索，分離出精索血管，集束結(jié)扎切斷。

3. 腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)：頭低腳高，氣腹壓力15 mmHg，臍下置入10mm套管，兩側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入5mm套管。在患側(cè)內(nèi)環(huán)上方找到精索血管束，距離精索血管與輸精管交匯處上2～3cm無(wú)血管區(qū)切開(kāi)后腹膜，辨認(rèn)分離精索內(nèi)動(dòng)脈，將精索靜脈集束接扎。

三、觀察及隨訪內(nèi)容

患者術(shù)后7～10d出院，術(shù)后6月至1年隨訪，觀察與術(shù)前相比精子數(shù)量、精子活力、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。

四、統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

353例手術(shù)均獲成功。A組在使用利多卡因或罌粟堿的情況下均可分離出精索動(dòng)脈及淋巴管。B組及C組患者辨認(rèn)動(dòng)脈均較為困難，淋巴管難以辨認(rèn)，均給予集束結(jié)扎。平均手術(shù)時(shí)間A組顯著長(zhǎng)于B組及C組，在術(shù)后7d陰囊水腫發(fā)生率、在睪丸萎縮發(fā)生率以及術(shù)后陰囊疼痛發(fā)緩解率方面，A組分別與B組、C組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B組、C組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），隨診1年在精索靜脈復(fù)發(fā)率方面3組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

所有患者術(shù)前及術(shù)后6月進(jìn)行精液分析，三組患者術(shù)前精液各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后三組精液指標(biāo)均有改善。A組在精子數(shù)量、密度及活力方面均高于B、C組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組、C組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表2）。

表1 3組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥比較

表2 3組術(shù)手前后精液質(zhì)量的變化

討 論

精索靜脈是泌尿男科常見(jiàn)疾病之一，發(fā)病率占男性人群的10%～15%，在男性不育中占15%～40%[1-3]。除伴有陰囊脹痛的一系列并發(fā)癥外，同時(shí)可造成睪丸萎縮和精子生成障礙。武警戰(zhàn)士由于長(zhǎng)時(shí)間的站立及大體力的訓(xùn)練，使精索靜脈發(fā)生率明顯高于正常人群，根據(jù)我院對(duì)浙江省武警總隊(duì)所屬官兵的調(diào)查研究，精索靜脈發(fā)生率達(dá)到40%，具有手術(shù)指征者達(dá)20%。目前精索靜脈的主要治療手段是靜脈阻斷，包括結(jié)扎及栓塞，手術(shù)方式有微創(chuàng)及開(kāi)放手術(shù)，目前手術(shù)方式的選擇還存在爭(zhēng)議，如何選擇一個(gè)更好地的手術(shù)方式，如何更好減輕痛苦癥狀，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低不育率，需要我們更加有深入的研究。

精索靜脈的手術(shù)方式較多，主要集中在高位結(jié)扎手術(shù)保留精索內(nèi)動(dòng)脈是否會(huì)增加復(fù)發(fā)率，而保留淋巴管是否會(huì)增加復(fù)發(fā)率而減少陰囊水腫等并發(fā)癥呢？

經(jīng)皮精索靜脈介入栓塞術(shù)對(duì)于精索內(nèi)動(dòng)脈及淋巴管的影響最小，陰囊水腫發(fā)生率低[4]，且由于DSA技術(shù)的發(fā)展使栓塞術(shù)愈來(lái)愈簡(jiǎn)便，但由于昂貴的費(fèi)用以及較高的復(fù)發(fā)率，使栓塞難以有效的開(kāi)展。

Palomo術(shù)是傳統(tǒng)的開(kāi)放術(shù)式，精索靜脈在后腹膜處相對(duì)集中，在此處結(jié)扎能減少遺漏。但操作中無(wú)法分辨精索動(dòng)脈及淋巴管，因此均給予集束結(jié)扎。有作者報(bào)告[5]腹腔鏡下通過(guò)降低氣腹壓力及擴(kuò)血管藥物應(yīng)用可以保留動(dòng)脈及淋巴管只作靜脈結(jié)扎，手術(shù)效果顯著。但我們?cè)趯?shí)際操作中很難做到高選擇性結(jié)扎精索靜脈而保留精索內(nèi)動(dòng)脈及淋巴管，因此成功保留動(dòng)脈及淋巴管例數(shù)并不多，可能需要我們進(jìn)一步提高技巧或?qū)ふ倚碌耐緩?。部分學(xué)者認(rèn)為雙側(cè)精索靜脈曲張、肥胖、腹股溝手術(shù)史及術(shù)后復(fù)發(fā)者適用腹腔鏡手術(shù)[6]。

1992年Goldstein首次[7]報(bào)道了經(jīng)腹股溝顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)中通過(guò)保留動(dòng)脈及淋巴管取得了良好的療效。劉騁等[8]報(bào)道采用內(nèi)環(huán)口上方切口行顯微鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎，認(rèn)為此處血管分支少，避免損傷輸精管及輸精管動(dòng)脈操作簡(jiǎn)單。我們選擇外環(huán)下切口，過(guò)去認(rèn)為這一水平靜脈太多，難以保證蔓狀靜脈叢內(nèi)的梭魚(yú)靜脈均被結(jié)扎，近年來(lái)顯微外科技術(shù)的應(yīng)用使這一問(wèn)題得以解決。理論上通過(guò)低位結(jié)扎可阻斷所有與精索內(nèi)靜脈有吻合的靜脈，并且可以同時(shí)處理精索內(nèi)靜脈系統(tǒng)以外的靜脈。顯微解剖技術(shù)可以保證結(jié)扎效果而又不損傷動(dòng)脈、淋巴管。有研究表明精索靜脈術(shù)后復(fù)發(fā)主要由于精索動(dòng)脈周圍小靜脈的遺漏，我們選擇外環(huán)下切口有利于靜脈結(jié)扎完全，避免遺漏。同時(shí)外環(huán)下切口可以輕松的提出睪丸結(jié)扎引帶靜脈，有助于降低復(fù)發(fā)率。顯微鏡下我們建議首先分離出精索動(dòng)脈，并加以保護(hù)，由于靜脈迂曲明顯，靜脈結(jié)扎時(shí)需在同一平面進(jìn)行，避免靜脈重復(fù)結(jié)扎。我們?cè)谑中g(shù)中統(tǒng)計(jì)90%患者可首先分離出動(dòng)脈，大大減少了動(dòng)脈損傷的可能性。部分患者動(dòng)脈被小靜脈完全包裹，此時(shí)需在顯微鏡下逐個(gè)分離動(dòng)脈表面靜脈。術(shù)中使用罌粟堿或利多卡因可更加明顯的的觀察到動(dòng)脈搏動(dòng)。我們的研究表明睪丸動(dòng)脈的保留能夠明顯減少睪丸萎縮的發(fā)生，且使睪丸疼痛緩解率增加。淋巴管的保留是術(shù)后減少陰囊水腫或鞘膜積液的關(guān)鍵，淋巴管呈乳白色、透明，并有不連續(xù)膨大管道，根據(jù)靜脈及淋巴管的外觀大部分可以明確，必要時(shí)可阻斷近端血管觀察。對(duì)于部分較小、實(shí)在難以區(qū)分的淋巴管，我們一般予以結(jié)扎，根據(jù)我們最終的統(tǒng)計(jì)，術(shù)后沒(méi)有增加陰囊水及即鞘膜積液發(fā)生率。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)鞘膜積液發(fā)生率較高，部分報(bào)道甚至達(dá)到39%[9, 10]，我們的研究看出，開(kāi)放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)術(shù)后陰囊水腫或鞘膜積液的發(fā)生率達(dá)到13%～15%，符合大部分報(bào)道的中位水平，明顯高于顯微鏡手術(shù)的發(fā)生率。大量研究也表明術(shù)后睪丸疼痛及陰囊水腫發(fā)生率明顯低于對(duì)照的傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)以及腹腔鏡手術(shù)[11-14]。

精索靜脈曲張引起睪丸局部淤血，溫度增高及睪丸局部?jī)?nèi)環(huán)境的改變，干擾正常生精過(guò)程，導(dǎo)致精子的發(fā)育成熟障礙、精子活動(dòng)力下降[15, 16]，引起男性不育。Marmar等[17]用Meta分析做的系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究中發(fā)現(xiàn)，Ⅱ度以上精索靜脈曲張且至少有一項(xiàng)精液參數(shù)異常的不育癥患者，手術(shù)治療后配偶的自然受孕率有顯著提高。Cayan[18]針對(duì)精索靜脈曲張不育癥患者顯微鏡下手術(shù)治療有 較高的自然受孕率。本研究的三組手術(shù)術(shù)后精液指標(biāo)均有改善，但顯微手術(shù)改善更為明顯，與開(kāi)放或腹腔鏡手術(shù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎手術(shù)時(shí)間明顯高于另外兩種術(shù)式，但顯微鏡下強(qiáng)調(diào)精細(xì)操作，時(shí)間不是衡量手術(shù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。如何更好地保護(hù)動(dòng)脈、淋巴組織，如何將靜脈結(jié)扎完全、少出血甚至不出血等是衡量手術(shù)療效的重要標(biāo)準(zhǔn) 。目前，手術(shù)時(shí)間及難易程度，與患者本人解剖結(jié)構(gòu)如靜脈分支多少、靜脈是否與動(dòng)脈及周圍粘連等密切相關(guān)，手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)時(shí)間稍長(zhǎng)些，但的確體現(xiàn)微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，患者恢復(fù)快、不易復(fù)發(fā)等。

因此我們總結(jié)出顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)具有明顯的優(yōu)點(diǎn)：（1）外環(huán)下精索位置表淺，容易操作：手術(shù)縫合解剖層次少，術(shù)后感染率極低；（2）切口小，位置低而隱蔽性強(qiáng)：術(shù)后可被陰毛覆蓋，不影響美觀；（3）顯著降低術(shù)后并發(fā)癥：借助于高倍顯微鏡，能準(zhǔn)確的鑒別和保護(hù)睪丸動(dòng)脈及其分支、提睪肌動(dòng)脈及其分支，能夠有效保護(hù)動(dòng)脈及淋巴管，降低并發(fā)癥如陰囊水腫、睪丸鞘膜積液、睪丸萎縮的發(fā)生。（4）顯著降低術(shù)后復(fù)發(fā)率：手術(shù)師可以直觀地觀察到精索內(nèi)靜脈、精索外靜脈、提睪肌靜脈、輸精管靜脈、引帶靜脈等所有睪丸回流靜脈，準(zhǔn)確鑒別和切斷精索內(nèi)靜脈以及睪丸引帶靜脈，不易漏扎，術(shù)后睪丸靜脈回流途經(jīng)輸精管靜脈（靜脈瓣膜功能較好，通常不會(huì)產(chǎn)生曲張）至陰部?jī)?nèi)靜脈，有效防止曲張復(fù)發(fā)；（4）顯著提高精子活動(dòng)率及受孕率：由于結(jié)扎精索靜脈完全，明顯改善睪丸生精內(nèi)環(huán)境，從而提高精子活動(dòng)率；（5）麻醉簡(jiǎn)單、治療費(fèi)用低，恢復(fù)快：（6）可選擇為復(fù)發(fā)后再次手術(shù)方式：對(duì)于精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的病人可以有二次手術(shù)的機(jī)會(huì)。

顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)能有效保護(hù)睪丸動(dòng)脈和淋巴管，術(shù)后并發(fā)癥少，疼痛緩解率高，能有效提高部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力，并且能很好的改善精液質(zhì)量，降低不育率，解決戰(zhàn)士的后顧之憂，且有學(xué)習(xí)周期短、設(shè)備要求不高、費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)，便于臨床開(kāi)展。

關(guān)鍵詞顯微鏡檢查; 精索靜脈曲張; 結(jié)扎術(shù)

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（2015-01-18收稿）

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2015.03.013

中圖分類號(hào)R 697.24

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