郭 燕 朱穎濤 趙 丹 趙曉雪

小兒腹股溝疝是兒科常見(jiàn)的一種先天性外科疾病，若不及時(shí)加以治療可引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患兒身心健康和生活質(zhì)量[1]。研究[2]表明，1周歲以內(nèi)的患兒腹股溝疝有完全自愈的可能，故臨床常以出生后6個(gè)月為限決定是否進(jìn)行手術(shù)治療。疝囊高位結(jié)扎術(shù)是治療小兒腹股溝疝的有效治療手段，但由于自身和手術(shù)因素的影響，部分患兒因腹股溝管腹壁肌肉強(qiáng)度逐漸減弱，進(jìn)而可導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)，相關(guān)研究[3]顯示小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)率在1%～4%左右。目前，小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素研究較多，但尚無(wú)可預(yù)測(cè)其發(fā)生的概率模型。筆者選擇在鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院接受治療并具有完整隨訪記錄的820例疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒為研究對(duì)象，旨在探討小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，并建立高效的小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)模型，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2019年1月河南省兒童醫(yī)院就診的腹股溝疝并行疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒820例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡1～12歲；于本院行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)者；患兒臨床資料完整并具有完整的隨訪記錄；患兒及其家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝、腎功能不全疾病者；失訪者；不愿意配合進(jìn)行研究者。本研究共納入疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒820例，其中男性656例，女性164例；平均年齡(2.96±0.64)歲；平均身體質(zhì)量指數(shù)(15.9～33.7)kg/m2。本研究通過(guò)省兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法 收集患兒入組前及手術(shù)后臨床資料，包括性別、年齡、內(nèi)環(huán)口大小、病程、疝囊部位、是否合并肥胖癥、結(jié)扎線類(lèi)型、身體質(zhì)量指數(shù)等，根據(jù)患兒術(shù)后隨訪2年內(nèi)有無(wú)復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組(n=34)和未復(fù)發(fā)組(n=786)。對(duì)比兩組患兒上述臨床資料間的差異，采用多因素logistic回歸分析患兒術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，并根據(jù)多因素分析結(jié)果建立預(yù)測(cè)小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)的概率模型。

2 結(jié)果

2.1 小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)情況 本研究共納入820例小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒，患兒術(shù)后隨訪2年，共34例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為4.15%，后均經(jīng)再次開(kāi)放性手術(shù)治療痊愈后出院。

2.2 患兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析 兩組患兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)率在年齡、內(nèi)環(huán)口大小及結(jié)扎線類(lèi)型方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析(n=820)

2.3 患兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析 以患兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)作為因變量(未復(fù)發(fā)=0，復(fù)發(fā)=1)。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素logistic回歸分析，分類(lèi)變量進(jìn)行賦值：年齡和內(nèi)環(huán)口大小以原值代入，結(jié)扎線類(lèi)型(不可吸收線=0，可吸收線=1)，回歸結(jié)果顯示,年齡較大、內(nèi)環(huán)口較大及使用可吸收結(jié)扎線是患兒術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表 2。

表2 患兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析

2.4 患兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)后預(yù)測(cè)模型的建立及評(píng)價(jià) 根據(jù)3個(gè)易發(fā)因素及其彼此的回歸系數(shù)建立回歸方程：Logit(P/1-P)=-7.658+1.734×年齡+1.326×內(nèi)環(huán)口大小+2.784×結(jié)扎線類(lèi)型，預(yù)測(cè)小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)的概率模型P=1/[1+exp(7.658-1.734×年齡-1.326×內(nèi)環(huán)口大小-2.784×結(jié)扎線類(lèi)型)]。本研究logistic 回歸模型的似然比檢驗(yàn)：χ2=183.476,P<0.001；對(duì)回歸方程進(jìn)行Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)：χ2=2.941,P=0.794。以多因素分析結(jié)果和回歸方程相應(yīng)的聯(lián)合預(yù)測(cè)因子診斷患兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)的受試者工作特征曲線 (receiver operating characteristic, ROC)靠近左上方；根據(jù)本預(yù)測(cè)模型的公式，當(dāng)預(yù)測(cè)指數(shù)7.135時(shí)，認(rèn)為患兒疾病會(huì)復(fù)發(fā)。見(jiàn)圖1、表3。

圖1 各危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)患兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)的ROC曲線

表3 各危險(xiǎn)因素對(duì)患兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

疝囊高位結(jié)扎術(shù)是兒科臨床治療小兒腹股溝疝的常用手段，但有一定復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，最高可達(dá)5%左右，嚴(yán)重影響患兒身心健康。目前，臨床上針對(duì)小兒腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的研究較多，但均未形成良好的預(yù)測(cè)小兒腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)模型，沒(méi)有將研究成果轉(zhuǎn)化成實(shí)用工具。本次研究對(duì)820例疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒進(jìn)行了為期2年的隨訪研究，結(jié)果共34例患兒術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為4.15%(34/820)，這與劉奎等[4]研究結(jié)果相似，但明顯高于徐波等[5]的研究結(jié)果(復(fù)發(fā)率為0.9%)，這可能與徐波等的研究?jī)H進(jìn)行了1個(gè)月的短期隨訪有關(guān)，而多數(shù)患兒的復(fù)發(fā)在1個(gè)月以上發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，患兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)在年齡、內(nèi)環(huán)口大小及結(jié)扎線類(lèi)型等方面比較有顯著性差異，分析可能原因:①患兒年齡越大，疝囊高位結(jié)扎患兒術(shù)后復(fù)發(fā)率越高，這可能是由于患兒隨著年齡的增長(zhǎng)，其因肌肉發(fā)育逐步完善而導(dǎo)致手術(shù)結(jié)扎過(guò)程中帶入較多肌肉組織，造成肌肉組織牽張結(jié)扎線，進(jìn)而因疝囊無(wú)法扎緊而增加術(shù)后復(fù)發(fā)率[6]。吳昊等[7]對(duì)成年人嵌頓性腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)建立了相關(guān)預(yù)測(cè)模型，其術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)10.88%，這也側(cè)面印證年齡與術(shù)后復(fù)發(fā)之間有著密切的關(guān)系。②疝囊高位結(jié)扎術(shù)過(guò)程中內(nèi)環(huán)口直徑越大，患兒復(fù)發(fā)率越高，這可能是由于手術(shù)過(guò)程中內(nèi)環(huán)口越大，其邊緣腹膜滑動(dòng)幅度越大，進(jìn)而導(dǎo)致環(huán)口周?chē)∪饨M織薄弱，在患兒咳嗽、便秘等劇烈活動(dòng)時(shí)松開(kāi)結(jié)扎線，疝囊突出引起復(fù)發(fā)[8]。另外，較大的內(nèi)環(huán)口也可導(dǎo)致結(jié)扎線張力變大，其附近肌肉組織承壓較大，這也是導(dǎo)致患兒復(fù)發(fā)的重要原因[9]。③疝囊高位結(jié)扎患兒采用可吸收線術(shù)后復(fù)發(fā)的概率要明顯高于不可吸收線的患兒，這可能是因?yàn)槟壳芭R床上使用的可吸收線大多數(shù)在2周左右即可被肌肉組織吸收，但疝囊的高位結(jié)扎2周的時(shí)間難以完全康復(fù)[10]，一旦缺少結(jié)扎線的束縛，疝囊內(nèi)容物便可能再次突出引起復(fù)發(fā)[11]。另外，不可吸收結(jié)扎線可對(duì)周?chē)∪饨M織產(chǎn)生炎癥刺激作用，進(jìn)而產(chǎn)生較為厚實(shí)的瘢痕組織，進(jìn)而起到穩(wěn)固結(jié)扎術(shù)效果的作用[12]。從上述結(jié)果可以看出，疝囊高位結(jié)扎患兒術(shù)后復(fù)發(fā)與其自身因素(年齡)和手術(shù)因素(內(nèi)環(huán)口大小及結(jié)扎線類(lèi)型)均有密切的關(guān)系，同時(shí)這些指標(biāo)均比較直觀，易于控制，可采用相應(yīng)易發(fā)因素建立術(shù)后預(yù)測(cè)模型，為臨床早期干預(yù)提供依據(jù)。本研究選取了8個(gè)參數(shù)進(jìn)行單因素多因素和logistic回歸分析，結(jié)果認(rèn)為患兒年齡、內(nèi)環(huán)口大小及結(jié)扎線類(lèi)型是其疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)的易發(fā)因素，并基于此建立了一個(gè)用于預(yù)測(cè)小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)的概率模型，該模型經(jīng)過(guò)擬合優(yōu)度檢驗(yàn)[13]和似然比檢驗(yàn)[14]顯示，擬合可行、全局性較好。本研究進(jìn)一步對(duì)該預(yù)測(cè)模型進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果顯示AUC達(dá)0.945，敏感度和特異度分別為85.71%、94.94%，說(shuō)明該模型具有較高的預(yù)測(cè)效能，對(duì)識(shí)別疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)患兒有較高的判別效度。

綜上所述，年齡較大、內(nèi)環(huán)口較大及使用可吸收線結(jié)扎是小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建可有效預(yù)測(cè)小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)的概率，為醫(yī)務(wù)人員早期識(shí)別術(shù)后易發(fā)患兒，盡早制定有效干預(yù)手段提供參考。