黃蘇琴，宣建大，陳麗珍

（浦江縣中醫(yī)院，浙江浦江 322200）

腦卒中中醫(yī)稱中風(fēng)，是腦血管疾病的一種，是急性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件，具有較高的致殘率。研究表明腦卒中70%～80%患者可以致殘，其中10%患者為重殘［1］。肌張力增高是腦卒中常見的并發(fā)癥，很大程度上影響肢體功能的恢復(fù)。中醫(yī)認(rèn)為腦卒中肌張力增高的病機(jī)責(zé)之于肝腎陰虛，筋脈失濡，陰陽失調(diào)。根據(jù)現(xiàn)代康復(fù)學(xué)原理及偏癱的恢復(fù)發(fā)展規(guī)律，在痙攣性癱瘓的治療中，應(yīng)以協(xié)調(diào)肌群間肌張力的平衡為重點(diǎn)，即注重強(qiáng)化下肢屈肌運(yùn)動(dòng)，拮抗下肢伸肌運(yùn)動(dòng)，協(xié)調(diào)和平衡主動(dòng)肌與拮抗肌之肌張力，促進(jìn)共同運(yùn)動(dòng)向分離運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)化，抑制及控制痙攣，建立正常運(yùn)動(dòng)模式［2］。筆者采用隨機(jī)分組對(duì)照的方法，對(duì)本院ICU 與康復(fù)科住院腦卒中下肢肌張力增高的76例患者采用中藥膏外用配合穴位按摩的康復(fù)方法，有效降低恢復(fù)期腦卒中患者下肢肌張力，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）［3］評(píng)估，腦卒中下肢肌張力增高，意識(shí)清楚，病情穩(wěn)定，發(fā)病3個(gè)月內(nèi)的患者；診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［3］，有明確神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，神經(jīng)功能缺損評(píng)分4～18分，首次發(fā)病。排除嚴(yán)重的顱（腦）外傷；中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤（惡性或良性）或感染；帕金森綜合征；合并有心血管、肝腎和造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患者；對(duì)中藥膏過敏者。2012年2月至2014年2月，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者76例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各38例。觀察組：男22例，女16例；年齡38～80歲，平均（64±10.7）歲；出血性腦卒中17例，缺血性腦卒中21例；文化程度：小學(xué)6例，初中及高中24例，大專及以上8 例。對(duì)照組：男21 例，女17例；年齡39～78歲，平均（62±11.2）歲；出血性腦卒中15例，缺血性腦卒中23例；文化程度：小學(xué)4例，初中及高中28例，大專及以上6例。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法，按摩＋理療。常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法由護(hù)士協(xié)助患者，先被動(dòng)運(yùn)動(dòng)后主動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸進(jìn)行。理療每天1次、每次20～30min，同時(shí)教會(huì)家屬選穴（承山、委中、承扶、曲泉、血海、陰陵泉、三陰交、太溪、懸鐘、丘墟、解溪、太沖、足三里、涌泉等穴）及按摩方法，每天早晚各1次，出院后由家屬繼續(xù)為患者進(jìn)行穴位按摩，醫(yī)務(wù)人員電話或上門隨訪每周1 次。10d為1療程，1月后評(píng)價(jià)療效。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加中藥膏配合穴位按摩。中藥膏由姜黃、肉豆蔻、甘松、陽起石、甘草、麝香、堿花、藏茴香、藏菖蒲、干姜、花椒、山奈碾末與凡士林或油脂熬制而成，擦涂于患肢出現(xiàn)肌張力增高的肌肉肌腹部位，按摩15 min＋理療，每天2次。選取下肢屈肌側(cè)（即拮抗肌群）的有效穴位（同對(duì)照組）為主，用拇指或中指指腹各穴按摩2～3 min，穴位按摩時(shí)，以有溫?zé)岣袨槎龋餮ㄖg按摩間隔5～10s，每天早晚各1次。同時(shí)教會(huì)家屬選穴及按摩方法，出院后由家屬繼續(xù)為患者進(jìn)行穴位按摩，醫(yī)務(wù)人員電話或上門隨訪每周1次。10d為1療程，1月后評(píng)價(jià)療效。

1.3 療效評(píng)價(jià)

1.3.1 評(píng)價(jià)工具 采用NIHSS評(píng)估患者的神經(jīng)功能缺損程度，NIHSS用于評(píng)估有反應(yīng)的卒中患者，包括意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視11項(xiàng)，總分45 分，0～15 分為輕度缺損，16～30分為中度缺損，31～45分為重度缺損。采用肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（Fugl－Meyer）［2］評(píng)估患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能，總分34分，分?jǐn)?shù)越高表示運(yùn)動(dòng)障礙越輕。采用改良的Ashworth 量表（Modified Ashworth Scale，MAS）［4］評(píng)定患者的肌張力，該表將肌張力分為0～Ⅳ級(jí)，使痙攣評(píng)定由定性轉(zhuǎn)為定量。0：無肌張力增高；Ⅰ：肌張力輕度增加，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)在ROM 之末呈現(xiàn)最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和放松；Ⅰ＋：肌張力輕度增加，在ROM 前50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在ROM后50%均呈現(xiàn)最小阻力；Ⅱ：肌張力較明顯增加，通過ROM 的大部分時(shí)，即張力明顯增加，但受累部分仍能容易地移動(dòng)；Ⅲ：肌張力嚴(yán)重增高，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)困難；Ⅳ：強(qiáng)直，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)呈強(qiáng)直狀態(tài)而不能動(dòng)。

1.3.2 評(píng)價(jià)方法 患者入院意識(shí)清楚、病情穩(wěn)定1周后及干預(yù)后1月按量表進(jìn)行評(píng)定。治療前后由同一醫(yī)務(wù)人員測(cè)評(píng)或上門訪問測(cè)評(píng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5軟件包進(jìn)行分析。等級(jí)資料比較用檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后NIHSS 評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后NIHSS評(píng)分比較 分

表1 兩組患者干預(yù)前后NIHSS評(píng)分比較 分

組 別 例數(shù) NIHSS評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值觀察組 38 32.95±3.13 26.25±3.05 9.45 ＜0.01對(duì)照組 38 32.08±3.07 30.89±2.77 2.67 ＜0.01 t值 0.38 6.94 P 值 ＞0.05 ＜0.01

2.2 兩組患者干預(yù)前后Fugl－Meyer評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后Fugl－Meyer評(píng)分比較 ）分

表2 兩組患者干預(yù)前后Fugl－Meyer評(píng)分比較 ）分

組 別 例數(shù) Fugl－Meyer評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值觀察組 38 18±13.96 31±4.36 5.48 ＜0.01對(duì)照組 38 20±14.16 25±3.95 2.10 ＜0.05 t值 0.62 6.29 P 值 ＞0.05 ＜0.01

2.3 兩組患者干預(yù)前后下肢肌張力分級(jí)情況 見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后下肢肌張力分級(jí)情況 例

3 討 論

3.1 中藥膏外用緩解腦卒中下肢肌張力增高的作用機(jī)制 巢元方的諸病源候論中“卒中候”詳述了腦卒中的發(fā)病原因，“半身不遂者，脾胃氣弱，血?dú)馄?，為風(fēng)邪所乘故也”［5］。中藥膏中的姜黃有破血行氣、通經(jīng)止痛的作用；肉豆蔻與花椒配伍增強(qiáng)其暖胃濕脾、溫中行氣、止痛、散寒除濕、降低血壓的作用；甘松有理氣止痛、醒脾健胃的功效；陽起石能增加血中礦物質(zhì)，有溫腎壯陽的功效；甘草有補(bǔ)脾益氣、清熱解毒、緩急止痛、調(diào)和諸藥的作用；麝香有開竅、辟穢、通絡(luò)、散瘀之功效；堿花有止腐、生肌、消食作用；藏茴香有理氣開胃、散寒止痛的作用；藏菖蒲有開竅、豁痰、寧神、化濕和胃、理氣活血、散風(fēng)去濕的功效；干姜有溫中散寒、回陽通脈、抗低氧、抗血栓及抗血小板聚集、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎作用；山奈有溫中化濕，行氣止痛作用。諸藥同用能疏導(dǎo)經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，平衡陰陽，調(diào)理臟腑，活血祛瘀，理筋整身。將中藥膏直接外敷于肌肉部位，使藥物高度集中在局部靶組織發(fā)揮作用，同時(shí)達(dá)到最大程度吸收。

3.2 穴位按摩緩解腦卒中下肢肌張力增高的作用機(jī)制 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中所引起的痙攣狀態(tài)是由于陰陽脈氣失調(diào)而出現(xiàn)肢體陰、陽側(cè)或拘急或弛緩的不平衡。穴位按摩中足三里穴具有生化全身氣血，提高人體免疫力的功能［6］，即具有健脾和胃、扶正培元的作用；涌泉穴可恢復(fù)元?dú)?，健身長(zhǎng)壽，還能加速血液循環(huán)，降低血壓；太溪穴補(bǔ)腎陰；陰陵泉穴是“八會(huì)穴”中的“筋會(huì)”，有健脾利濕作用；按摩三陰交穴可以調(diào)動(dòng)全身經(jīng)氣，使之氣血充足流暢［7］；太沖穴具有疏肝理氣、平肝降逆作用；懸鐘穴和丘墟穴有通經(jīng)活絡(luò)、疏筋止痛、清肝明目的作用；承山穴有舒筋解痙、調(diào)理腸腑的作用，不僅可以改善小腿抽筋、足部腫痛、腳趾疼痛、下肢麻痹酸痛、半身不遂等癥狀，還可以促進(jìn)血液循環(huán)，改善小腿浮腫；委中穴與承扶穴并用有舒筋活絡(luò)、消腫止痛的作用，并且能促進(jìn)下肢血液循環(huán)；曲泉穴有疏肝理氣、調(diào)經(jīng)止帶的作用；血海穴有健脾化濕、調(diào)經(jīng)統(tǒng)血的作用；解溪穴有舒筋活絡(luò)、清胃化痰的作用［8］。諸穴并用可疏通經(jīng)絡(luò)，而經(jīng)絡(luò)將人體串聯(lián)為一個(gè)有機(jī)的整體，并將氣血傳送到全身各處，使臟腑組織獲取營(yíng)養(yǎng)，筋骨得以濡養(yǎng)，關(guān)節(jié)得以通利［9］。

3.3 中藥膏外用配合穴位按摩對(duì)改善腦卒中下肢肌張力效果好 有學(xué)者認(rèn)為［5］，中風(fēng)為病必是由于人體正氣自虛。其正氣之虛，本源于脾胃不足，偏重于正虛致中風(fēng)發(fā)病的觀點(diǎn)。中藥膏外用配合穴位按摩能起到暖胃化痰、健脾利濕、解痙止痛、活血化瘀作用，可改變患者血液的濃、黏、凝、聚狀態(tài)，在腦卒中急性期能明顯改善缺血性腦血管病患者的血液流變學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)異常，改善微循環(huán)，促進(jìn)出血性腦血管病患者血腫的吸收；在恢復(fù)期和后遺癥期能促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，加速神經(jīng)功能恢復(fù)，有益于患者神經(jīng)功能的改善和生活質(zhì)量的提高［5］，以利肢體功能恢復(fù)。本文資料顯示，中藥膏外用配合穴位按摩，患者的神經(jīng)功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能、下肢肌張力明顯改善。

3.4 中藥膏外用配合穴位按摩時(shí)的注意事項(xiàng) 中藥膏外用后，如出現(xiàn)局部變態(tài)反應(yīng)立即停用；有皮膚破損或感染情況忌按摩。按摩時(shí)患者體位得當(dāng)，以按摩部位舒適放松為標(biāo)準(zhǔn)；患者大怒、大喜、大恐、大悲等情緒激動(dòng)的情況下切勿立即按摩，飽食1h內(nèi)不得按摩；按摩前操作者應(yīng)洗凈雙手，并保持雙手溫暖，選穴正確，按摩時(shí)宜輕、緩、穩(wěn)。按摩總時(shí)間不超過15 min，同一部位按摩不超過5min；按摩后嚴(yán)禁用冷水洗或用冷毛巾擦按摩部位。

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