劉 丹，徐鑫芬，李秋芳，沈 晶，王 華

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

近幾年來，早產(chǎn)兒尤其是極低體重兒的發(fā)生率呈明顯上升趨勢，國際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括世界衛(wèi)生組織、美國兒科學(xué)會(huì)、美國母乳喂養(yǎng)委員會(huì)和歐洲兒科胃腸、肝病和營養(yǎng)學(xué)會(huì)等，都積極倡導(dǎo)在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，以降低早產(chǎn)兒相關(guān)疾病的發(fā)生率［1］。據(jù)2006～2007年我國10家三級(jí)甲等醫(yī)院NICU 的調(diào)查顯示［2］，早產(chǎn)兒住院期間母乳與配方奶混合喂養(yǎng)僅占13%。國內(nèi)大多數(shù)NICU 沒有母乳庫，醫(yī)務(wù)人員對(duì)母乳安全衛(wèi)生的擔(dān)心及缺乏母乳強(qiáng)化劑等都是早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的障礙［3］。本院新生兒科早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)主要存在母乳喂養(yǎng)健康教育和相關(guān)流程知識(shí)缺乏、部分早產(chǎn)兒家庭因路遠(yuǎn)不方便每日運(yùn)送母乳、早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)過程中缺乏監(jiān)督導(dǎo)致早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率低。2012年開始，本院NICU 實(shí)施母乳喂養(yǎng)的規(guī)范化管理，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本院屬三級(jí)甲等婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院，新生兒科床位105張，其中NICU 床位60張，年收治極低體重兒250例，超低體重兒110例。

1.2 方法

1.2.1 建立母乳喂養(yǎng)質(zhì)控管理小組 科室成立護(hù)士長—質(zhì)控組長—責(zé)任護(hù)士三級(jí)質(zhì)控小組。母乳喂養(yǎng)質(zhì)控小組職責(zé)包括健康教育、母乳喂養(yǎng)監(jiān)督管理和母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)管理。健康教育：產(chǎn)前對(duì)孕婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)益處的教育和實(shí)踐指導(dǎo)，早產(chǎn)兒入科后向家屬宣傳早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的益處和初乳對(duì)早產(chǎn)兒的重要性，對(duì)實(shí)際遇到的哺乳問題如乳頭凹陷、乳房腫脹等，指導(dǎo)產(chǎn)婦乳房護(hù)理和正確的擠奶方法。母乳喂養(yǎng)監(jiān)督管理：質(zhì)控小組每周行政查房，檢查母乳喂養(yǎng)現(xiàn)場實(shí)施過程，落實(shí)一對(duì)一喂養(yǎng)；每月科務(wù)會(huì)議對(duì)存在的問題進(jìn)行反饋整改。母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)管理：科室有專職人員進(jìn)行直接母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，充分評(píng)估產(chǎn)婦乳頭、泌乳量和早產(chǎn)兒吸吮、吞咽、銜接能力，并解決存在的問題。

1.2.2 建立母乳庫 規(guī)范建立母乳庫工作制度，包括用奶工具、母乳庫消毒隔離制度、母乳收集使用制度等，每月對(duì)母乳中細(xì)菌、母乳收集容器、母乳庫環(huán)境的物表采樣，一旦發(fā)現(xiàn)微生物指標(biāo)異常，調(diào)查分析原因并進(jìn)行整改。

1.2.3 母乳收集流程及喂養(yǎng)宣教

1.2.3.1 新鮮母乳收集流程 初乳喂養(yǎng)是母乳喂養(yǎng)的第一個(gè)關(guān)鍵時(shí)期，產(chǎn)后指導(dǎo)母親在生后6h進(jìn)行擠奶，每天堅(jiān)持8～10次，每次20～30 min。在院產(chǎn)婦可以將初乳收集后儲(chǔ)存在產(chǎn)科專用母乳收集瓶內(nèi)，4～6℃冷鏈保存，母乳收集袋上注明嬰兒在NICU 的床號(hào)及母親姓名、采集日期。母乳庫管理人員每天兩次收集新鮮初乳集中放置在母乳庫進(jìn)行消毒處理。出院產(chǎn)婦建議運(yùn)送母乳時(shí)使用絕緣性好，有冰袋的冷藏箱或絕緣袋［4］，母乳收集瓶采用母乳庫提供的專用母乳收集瓶，收集新鮮母乳后使用干冰保存，運(yùn)送途中不能打開容器，保持密閉狀態(tài)。

1.2.3.2 冰凍母乳收集流程 早產(chǎn)兒尤其是極低體重兒出院周期長。母親出院辦理嬰兒寄養(yǎng)手續(xù)后，為方便杭州地區(qū)以外的早產(chǎn)兒家屬運(yùn)送母乳，NICU 制定具體操作流程實(shí)施早產(chǎn)兒冰凍母乳收集。家屬可以使用專用母乳收集袋，當(dāng)日將奶液收集至母乳收集袋后立即冰凍保存，1 周運(yùn)送2～3次冰凍母乳，母乳庫專職人員接收母乳時(shí)確認(rèn)容器是否密閉，核對(duì)嬰兒床號(hào)及母親姓名、采集日期。深低溫冰箱（－20℃或更低）中母乳可儲(chǔ)存6個(gè)月［5］，母乳庫根據(jù)早產(chǎn)兒奶量需要每日溶解冰凍母乳量。

1.2.3.3 早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)宣教 制定母乳喂養(yǎng)宣教手冊，內(nèi)容主要包括：早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)好處，正確的母乳喂養(yǎng)方法（姿勢、手法），母嬰分離下如何保持泌乳，住院期間如何收集、運(yùn)送母乳，出院后如何收集、儲(chǔ)存、運(yùn)送母乳，冰凍母乳收集方法、運(yùn)送時(shí)間，母乳喂養(yǎng)支持機(jī)構(gòu)和咨詢電話等。在早產(chǎn)兒入科、辦理寄養(yǎng)手續(xù)的父母親探視嬰兒、早產(chǎn)兒出院時(shí)強(qiáng)調(diào)母乳喂養(yǎng)重要性并發(fā)放早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)宣教手冊。

1.2.4 母乳喂養(yǎng)實(shí)施過程

1.2.4.1 母乳分裝準(zhǔn)備 科室安排專職人員每日根據(jù)醫(yī)生開出的奶方醫(yī)囑（奶量、喂養(yǎng)方式）在早產(chǎn)兒奶量登記表上進(jìn)行更新，在喂養(yǎng)前20～30min將消毒后的冷藏母乳根據(jù)早產(chǎn)兒奶量登記表適量倒入奶杯，在熱奶架上標(biāo)識(shí)床號(hào)、姓名，放入恒溫箱預(yù)熱。

1.2.4.2 母乳喂養(yǎng)評(píng)估 極低體重兒缺乏經(jīng)口喂養(yǎng)所需要的吸吮力、協(xié)調(diào)的吞咽功能及食管運(yùn)動(dòng)的同步功能，因而一般需要經(jīng)胃腸管飼喂養(yǎng)［6］。在喂養(yǎng)前對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行胃腸道評(píng)估，觀察有無腹脹、潴留等腹部體征，若出現(xiàn)腹脹明顯，潴留量超過喂養(yǎng)量的1／2以上，或回抽有血性、膽汁樣液體，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，暫時(shí)停喂。

1.2.4.3 非營養(yǎng)性吸吮實(shí)施 羅曉萍等［7］研究顯示非營養(yǎng)性吸吮有助于患兒恢復(fù)至出生體重時(shí)間、完全達(dá)胃腸喂養(yǎng)時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，促進(jìn)腸外營養(yǎng)向腸內(nèi)營養(yǎng)的過渡。在早產(chǎn)兒胃管喂養(yǎng)前5min用蘸有奶液的棉簽對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行非營養(yǎng)性吸吮，鍛煉早產(chǎn)兒吸吮吞咽能力；對(duì)早產(chǎn)兒矯正胎齡達(dá)到32周，有吸吮吞咽能力的患兒實(shí)施非營養(yǎng)性吸吮。

1.2.4.4 母乳喂養(yǎng)的記錄 有母乳喂養(yǎng)患兒的病歷上注明“M”，便于醫(yī)生進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估和追溯。

1.2.5 評(píng)價(jià)方法 對(duì)2012年4月 至2013年5月入住本院60例NICU 早產(chǎn)兒的母親進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的問卷調(diào)查和60名醫(yī)務(wù)人員母乳喂養(yǎng)知識(shí)調(diào)查，評(píng)估產(chǎn)婦和醫(yī)務(wù)人員母乳喂養(yǎng)知識(shí)、技能掌握情況；早上9點(diǎn)至9點(diǎn)30分在NICU 母乳庫調(diào)查每日家屬運(yùn)送和儲(chǔ)存母乳正確率，上午11 點(diǎn)至11點(diǎn)30分抽查護(hù)士喂養(yǎng)前母乳準(zhǔn)備情況，床頭母乳喂養(yǎng)標(biāo)識(shí)是否張貼，實(shí)施過程中的母乳一對(duì)一喂養(yǎng)落實(shí)情況。

2 結(jié) 果

2.1 醫(yī)務(wù)人員及產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識(shí)和技能掌握情況 見表1。

表1 醫(yī)務(wù)人員及產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識(shí)和技能掌握情況

2.2 母乳收集及喂養(yǎng)情況 見表2。

表2 母乳收集及喂養(yǎng)情況

3 體 會(huì)

3.1 母乳喂養(yǎng)規(guī)范化管理注重全程健康教育 早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)在實(shí)施過程中會(huì)有許多困難和各方面的影響因素。對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后、早產(chǎn)兒住院期間進(jìn)行積極的健康教育，建立育兒信心，促進(jìn)NICU 母乳喂養(yǎng)至關(guān)重要。產(chǎn)前門診每周一次設(shè)置孕婦學(xué)校母乳喂養(yǎng)課程，每周兩次開設(shè)母乳喂養(yǎng)咨詢門診，對(duì)孕婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)好處及有關(guān)實(shí)踐的教育和指導(dǎo)；剖宮產(chǎn)術(shù)后，產(chǎn)婦身體虛弱，加之麻醉藥物、術(shù)后禁食、切口疼痛的刺激、導(dǎo)尿管及輸液影響、活動(dòng)不便等，使早接觸、早吸吮時(shí)間延長，進(jìn)而導(dǎo)致泌初乳時(shí)間推遲［8］，加上母嬰分離時(shí)間長，從而影響母乳喂養(yǎng)。因此，在產(chǎn)后病房指導(dǎo)哺乳問題，指導(dǎo)乳房護(hù)理，正確收集奶液和保持泌乳；NICU 在早產(chǎn)兒入室和辦理寄養(yǎng)手續(xù)家屬探視時(shí)做好早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)益處教育，指導(dǎo)正確母乳收集、儲(chǔ)存、運(yùn)送流程；在接近早產(chǎn)兒出院計(jì)劃前指導(dǎo)產(chǎn)婦直接母乳喂養(yǎng)，了解早產(chǎn)兒口腔吸吮、銜接、吞咽協(xié)調(diào)能力。自實(shí)施母乳喂養(yǎng)規(guī)范化健康教育以來，家屬對(duì)早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)重要性的知曉率由65.5%上升到95.6%。

3.2 母乳喂養(yǎng)規(guī)范化管理落實(shí)實(shí)施過程監(jiān)督 母乳庫收集的母乳經(jīng)巴氏消毒后下送至NICU 奶液冰箱，每天專職人員根據(jù)醫(yī)囑對(duì)早產(chǎn)兒母乳量（床頭卡、奶量登記單）更新和統(tǒng)計(jì)；喂養(yǎng)前30min將母乳倒入奶杯，放入熱奶架并貼上姓名及床號(hào)，預(yù)熱至38℃；因早產(chǎn)兒尤其是極低體重兒采用早期微量喂養(yǎng)，奶量從開始的0.5ml開始慢慢增加，需要使用注射器精確抽吸所需要的奶液，避免浪費(fèi)；護(hù)士對(duì)有母乳的早產(chǎn)兒在床頭卡左下方貼上圓形橙色的“M”標(biāo)識(shí)，提醒護(hù)士該患兒有母乳，避免在喂養(yǎng)時(shí)遺漏；早產(chǎn)兒尤其是極低體重兒病情較重，容易出現(xiàn)奶量不耐受，甚至需要禁食，長時(shí)間早產(chǎn)兒禁食容易使產(chǎn)婦回奶，因此早產(chǎn)兒禁食期間通知產(chǎn)婦堅(jiān)持泌乳，將奶液儲(chǔ)存在冰箱內(nèi)低溫冷凍。通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)士對(duì)母乳準(zhǔn)備正確率由75.6%提高到99.5%，床頭母乳喂養(yǎng)標(biāo)識(shí)張貼率由85.6%提高到100%。

3.3 母乳喂養(yǎng)規(guī)范化管理解決實(shí)際存在的問題 母乳喂養(yǎng)規(guī)范化管理實(shí)施全程母乳健康教育、發(fā)放多樣化母乳喂養(yǎng)宣傳手冊和開展冰凍母乳庫，均為提高母乳喂養(yǎng)率的關(guān)鍵措施。護(hù)士每日評(píng)估分管區(qū)域早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率，持續(xù)追蹤母乳喂養(yǎng)動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)與產(chǎn)婦進(jìn)行溝通，了解情況；采用科學(xué)的輔助設(shè)備解決早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)相關(guān)問題。NICU 住院早產(chǎn)兒的母親存在缺乏嬰兒吸吮，只能采用擠奶或吸奶器保持泌乳，開奶時(shí)間延遲或泌乳不足。因此，采用有效、快速的吸奶器是保證母乳量的關(guān)鍵；直接母乳喂養(yǎng)患兒采用高精準(zhǔn)度的電子磅秤監(jiān)測喂養(yǎng)前后的體重是測量早產(chǎn)兒喂養(yǎng)量的標(biāo)準(zhǔn)方法；封閉式的NICU 管理模式與護(hù)理指導(dǎo)不足是早產(chǎn)兒母親育兒困難的重要原因［9］，允許早產(chǎn)兒母親在做好消毒隔離的基礎(chǔ)上進(jìn)入NICU 適當(dāng)陪伴，以培養(yǎng)母嬰感情［10］，在出院前掌握母乳喂養(yǎng)的技巧和實(shí)際應(yīng)對(duì)措施。通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)家屬母乳儲(chǔ)存正確率由65.3%提高到92.5%，冰凍母乳運(yùn)送由未開展到15%，產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)技能由53.5%提高到87.5%。

3.4 目前存在的問題與展望 在NICU 開展母乳喂養(yǎng)與否是與發(fā)達(dá)國家最大的差距所在，也是我國NICU 工作的薄弱環(huán)節(jié)之一。本科室積極開展早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)管理策略，提高早產(chǎn)兒尤其是極低、超低體重兒的生存質(zhì)量。但在實(shí)施過程中仍存在以下問題：科內(nèi)新鮮母乳和冰凍母乳日益增多無法滿足現(xiàn)存條件，母乳庫的擴(kuò)建和規(guī)范化管理是迫切需要解決的問題。早產(chǎn)兒一對(duì)一母乳喂養(yǎng)的實(shí)施需要花費(fèi)大量的人力資源，要將母乳喂養(yǎng)做細(xì)、做實(shí)，護(hù)理人力資源配置有待改善。母乳強(qiáng)化劑在發(fā)達(dá)國家住院早產(chǎn)兒喂養(yǎng)中廣泛使用［11］，本科室自2012年開始使用，但目前產(chǎn)品來源不足?？剖乙阎贫ň栀?zèng)母乳知情同意書，對(duì)母親高危因素?zé)o法提供母乳的早產(chǎn)兒在嚴(yán)格知情同意下提供合適的人乳，降低早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)病率［12］，但捐贈(zèng)母乳受儲(chǔ)存場地條件的影響，無法接受院外捐贈(zèng)母乳的存放，只限制院內(nèi)捐贈(zèng)母乳，因此捐贈(zèng)母乳有待廣泛開展。NICU 團(tuán)隊(duì)有待加強(qiáng)，形成新生兒科醫(yī)生、護(hù)士、產(chǎn)科醫(yī)生、母乳咨詢師、營養(yǎng)師為主的多學(xué)科醫(yī)療小組，讓家屬自始自終參與全過程，真正體現(xiàn)個(gè)性化服務(wù)。

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