阮 俠，徐仲煌，唐 帥，張秀華

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 麻醉科, 北京 100730)

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老年髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)3種不同麻醉方式的預(yù)后比較

阮 俠，徐仲煌，唐 帥，張秀華*

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 麻醉科, 北京 100730)

目的總結(jié)近5年北京協(xié)和醫(yī)院老年髖關(guān)節(jié)骨折患者的圍術(shù)期資料，比較不同麻醉方式患者的預(yù)后及治療費用。方法回顧2009年7月至2014年6月收治的65歲以上單側(cè)髖關(guān)節(jié)骨折患者，排除多發(fā)傷或先后行兩次以上手術(shù)者，平均年齡(78.8±7.2)歲。根據(jù)麻醉方式分為全身麻醉(121例)、椎管內(nèi)麻醉(215例)和外周神經(jīng)阻滯(147例)3組。重點關(guān)注患者的術(shù)前一般情況、合并癥及手術(shù)完成情況，比較術(shù)中血流動力學(xué)、術(shù)后ICU停留時間、總住院時間、病死率、并發(fā)癥及治療費用。結(jié)果與全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉組比較，外周神經(jīng)阻滯組患者平均年齡較大，ASA Ⅲ級患者比例較多，更多患者術(shù)前合并冠心病、COPD、肺部感染和呼吸衰竭(P<0.05)；與其他兩組相比，神經(jīng)阻滯組患者術(shù)中的血流動力學(xué)更加平穩(wěn)(P<0.05)；在預(yù)后方面，與全身麻醉組相比，椎管內(nèi)麻醉和外周神經(jīng)阻滯組患者術(shù)后ICU停留時間更短(P<0.05)，總住院費用更低(P<0.01)。結(jié)論對于高齡、ASA分級較高、合并心肺疾病的單側(cè)髖關(guān)節(jié)骨折患者，手術(shù)時更傾向選擇外周神經(jīng)阻滯技術(shù)，此種麻醉方法可使患者術(shù)中的血流動力學(xué)更加穩(wěn)定，縮短術(shù)后ICU停留時間，減少治療費用。

老年患者； 髖關(guān)節(jié)骨折； 圍術(shù)期預(yù)后； 外周神經(jīng)阻滯

髖關(guān)節(jié)骨折是老年人常見的骨折類型之一。隨著人口老齡化的加劇，髖關(guān)節(jié)骨折在臨床有日趨增多的趨勢，如不及時手術(shù)，患者往往需要長期臥床，容易并發(fā)肺部感染、褥瘡、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓等疾病，病死率高[1]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者家庭及社會造成沉重負(fù)擔(dān)[2]。由于老年人各臟器功能均存在不同程度退化，常同時合并多種全身疾患[3]，使得這類患者的圍術(shù)期管理成為麻醉醫(yī)生的重大挑戰(zhàn)。本研究通過對2009年7月至2014年6月接受手術(shù)治療的65歲以上老年單側(cè)髖關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行總結(jié)，探討不同麻醉方式對患者預(yù)后及醫(yī)療成本的影響。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集北京協(xié)和醫(yī)院2009年7月至2014年6月手術(shù)治療的65歲以上單側(cè)髖關(guān)節(jié)骨折(包括股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折)患者，所有患者術(shù)前均簽署麻醉知情同意書。排除多發(fā)損傷及住院期間先后行2次以上手術(shù)者，共計483例。

1.2 麻醉方法

根據(jù)麻醉方式將患者分為全身麻醉組 121例(其中氣管內(nèi)插管109例，喉罩置入12例)、椎管內(nèi)麻醉組215例(其中連續(xù)硬膜外阻滯68例，腰硬聯(lián)合阻滯147例)和外周神經(jīng)阻滯組147例(其中單純腰叢阻滯39例，腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯88例，腰叢及坐骨神經(jīng)復(fù)合L1/L2椎旁神經(jīng)阻滯20例)。

1.3 觀察指標(biāo)

對全部患者的病例資料進(jìn)行回顧，記錄如下信息進(jìn)行比較分析：年齡、性別、骨折類型、ASA分級、術(shù)前合并的系統(tǒng)性疾病、手術(shù)類型、手術(shù)時間、手術(shù)間停留時間(包括麻醉、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)及術(shù)后拔管時間)、術(shù)中失血量、術(shù)后康復(fù)及死亡情況、術(shù)后并發(fā)癥、ICU停留時間、總住院時間及住院期間總花費。由于本組為高齡患者，術(shù)前合并存在多種系統(tǒng)性疾病，本次僅對其中發(fā)生率最高的10種疾病進(jìn)行統(tǒng)計分析。

采集麻醉前即刻患者的收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)和心率(heart rate，HR)作為基礎(chǔ)值，記錄整個手術(shù)過程中SBP、DBP和HR的最大值、最小值和最大變化率。以SBP最大變化率為例，定義如下：

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前情況

483例患者中，男性134例，平均年齡(78.8±7.2)歲，其中90歲以上患者37例。診斷股骨頸骨折275例(56.9%)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折208例(43.1%)。

本組患者術(shù)前合并多種系統(tǒng)性疾病，按發(fā)生率由高至低排列，前10位分別為：高血壓295例(61.1%)、糖尿病140例(29.0%)、冠心病127例(26.3%)、陳舊性腦梗死118例(24.4%)、心律失常92例(19.0%，其中最常見為房顫50例，占10.4%)、貧血67例(13.9%)、COPD 51例(10.6%)、肺部感染50例(10.4%)、呼吸衰竭43例(8.9%)及阿爾茨海默病31例(6.4%)。在這10種疾病中，平均每人患病2.1±1.3種，個別患者最多達(dá)7種。

2.2 術(shù)中情況

483例患者中，施行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)37例(7.7%)，人工股骨頭置換術(shù)220例(45.5%)，閉合復(fù)位手術(shù)210例(43.5%)，開放復(fù)位手術(shù)16例(3.3%)。所有患者均順利完成手術(shù)。

2.3 術(shù)后轉(zhuǎn)歸

總結(jié)483例患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸，康復(fù)出院471例(97.5%)，死亡12例(其中肺部感染6例，急性心肌梗死3例，心功能衰竭2例，肺栓塞1例)，總體病死率2.5%，其中術(shù)后30 d病死率1.0%(5例，其中急性心肌梗死3例，心功能衰竭1例，肺栓塞1例)。術(shù)后并發(fā)癥按發(fā)生率由高至低排序，依次為：肺部感染(104例，占21.5%)、深靜脈血栓(61例，占12.6%)、泌尿系感染(26例，占5.4%)、術(shù)后譫妄(18例，占3.7%)、急性冠脈綜合征(11例，占2.3%)、褥瘡(5例，占1.0%)、急性腦梗死(4例，占0.8%)和肺栓塞(3例，占0.6%)。

2.4 不同麻醉方式的比較

神經(jīng)阻滯組與全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉組相比，患者平均年齡較大(P<0.01)，ASA Ⅲ級患者所占比例較多(P<0.01)(表1)，更多患者術(shù)前合并冠心病、COPD、肺部感染和呼吸衰竭(P<0.05)(表2)。

針對不同手術(shù)類型選擇麻醉方式時，在本組患者中，開放性手術(shù)更傾向使用全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉，閉合復(fù)位則更多選擇外周神經(jīng)阻滯(P<0.05)，與此相關(guān)，神經(jīng)阻滯組患者的術(shù)中出血量明顯較少(P<0.05)(表3)。比較患者手術(shù)過程中的血流動力學(xué)變化可見，3組患者在麻醉前即刻的基礎(chǔ)SBP、DBP、HR值不存在差異，但神經(jīng)阻滯組SBP、DBP及HR的最大變化率均明顯低于全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉組(P<0.05)；同時，椎管內(nèi)麻醉組SBP、DBP的最大變化率顯著低于全身麻醉組(P<0.05)(表4)。

在預(yù)后方面，3組患者的總體病死率、術(shù)后30 d病死率、并發(fā)癥發(fā)生率及總住院時間沒有差異，但在術(shù)后ICU停留時間方面，椎管內(nèi)麻醉組和神經(jīng)阻滯組的ICU停留時間明顯較短(P<0.05)。與全身麻醉組相比，椎管內(nèi)麻醉和神經(jīng)阻滯組的住院總費用較低(P<0.01)(表5)。

表1 髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者術(shù)前一般情況Table 1 Patient’s demographic data undergoing hip fracture surgery

#P<0.01 compared with general group;ΔP<0.05 compared with intervertebral group;*P<0.01 among three groups; ASA.American society of anesthesiologists.

表2 髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者的術(shù)前合并癥Table 2 Patient’s preoperative complications undergoing hip fracture surgery

*P<0.05 among three groups; HTN.hypertension; DM.diabetes mellitus; CHD.coronary heart disease; CI.cerebral infarction; COPD.chronic obstructive pulmonary diseases；RF.respiratory failure; AD.Alzheimer’s disease.

表3 髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者的術(shù)中數(shù)據(jù)Table 3 Intraoperative data during hip fracture surgery

#P<0.05 compared with general group;*P<0.05 among three groups; OR.operation room.

表4 髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者的術(shù)中血流動力學(xué)變化Table 4 Intraoperative hemodynamics during hip fracture surgery

#P<0.05 compared with general group;ΔP<0.05 compared with intervertebral group;*P<0.05 compared with general group; SBP.systolic blood pressure; DBP.diastolic blood pressure; HR.heart rate.

表5 髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸及治療費用Table 5 Patient’s prognosis and costs undergoing hip fracture surgery

#P<0.05 compared with general group;ΔP<0.05 compared with general group;*P<0.05 among three groups; DVT：deep venous thrombosis；ACS.acute coronary syndrome；PE：pulmonary embolism；ICU：intensive care unit.

3 討論

髖關(guān)節(jié)骨折多見于老年患者，常合并多種全身性疾病。在本組患者中，心腦血管及呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生率最高，平均每例患者均存在兩種以上合并疾病。因此術(shù)前應(yīng)在有限的準(zhǔn)備時間內(nèi)及時準(zhǔn)確評估并處置各種合并癥，充分改善患者的機(jī)體狀況以提高對手術(shù)麻醉的耐受性。

老年髖關(guān)節(jié)骨折究竟選擇何種麻醉方式更加適合目前尚無定論。在本研究中，所有患者均由主管麻醉醫(yī)生綜合自身經(jīng)驗、患者的全身狀況和手術(shù)要求自主選擇麻醉方式。由于全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉操作簡單、起效相對迅速，因此成為大多數(shù)病例的選擇。但正如本研究中觀察到的，全身麻醉在插管和拔管期間容易出現(xiàn)血壓心率的巨大波動，從而造成老年患者心腦血管系統(tǒng)的沉重負(fù)擔(dān)[4]，不是本組患者理想的麻醉方式。椎管內(nèi)阻滯可在髖關(guān)節(jié)手術(shù)中提供良好的鎮(zhèn)痛，且有研究顯示其可降低關(guān)節(jié)手術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓及肺栓塞的風(fēng)險[5]。但老年人行椎管內(nèi)麻醉的用藥量較難掌握，手術(shù)中同樣容易出現(xiàn)血流動力學(xué)較大波動的現(xiàn)象也在本研究中得到了證實。外周神經(jīng)阻滯技術(shù)僅作用于單側(cè)下肢，對循環(huán)、呼吸的影響輕微[6- 7]，術(shù)后可以盡可能保持患者的活動能力。本回顧分析的結(jié)果顯示，對于年齡較大、ASA分級較高、術(shù)前合并冠心病及呼吸系統(tǒng)疾病等對手術(shù)麻醉耐受力較差的患者進(jìn)行單側(cè)髖關(guān)節(jié)手術(shù)，尤其施行創(chuàng)傷相對較小的閉合復(fù)位手術(shù)時，麻醉醫(yī)生更傾向選擇外周神經(jīng)阻滯以減少麻醉對患者的不良影響。本組患者經(jīng)個性化合理選擇麻醉方式，術(shù)后總體病死率2.5%，術(shù)后30 d病死率1.0%，低于國外同期同類手術(shù)的死亡率水平[8- 9]。同時，外周神經(jīng)阻滯與經(jīng)典的全身麻醉相比明顯縮短了患者的ICU停留時間，降低了住院花費。

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新聞點擊

走路減少年長者的腦卒中風(fēng)險

據(jù)美國WebMD醫(yī)學(xué)新聞網(wǎng)(2013-11-18)報道，英國研究發(fā)現(xiàn)，年長的男性每天走1、2 h可以降低1/3的腦卒中風(fēng)險，走3 h以上可以減少2/3的腦卒中風(fēng)險，而且不一定要走得特別快。

倫敦大學(xué)的研究人員Barbara Jefferis表示，腦卒中是死亡與失能的主因，尋找避免腦卒中的方法非常重要，尤其是高風(fēng)險的年長者。這篇研究發(fā)現(xiàn)，保持好動的生活習(xí)慣，尤其是步行，能讓年長者避免腦卒中。

不管走路的速度多快，只要花在走路的時間越多，對腦卒中的風(fēng)險降低越有幫助。但這篇研究并未證明每周走路的時間與降低腦卒中風(fēng)險之間有因果關(guān)系。

邁阿密大學(xué)米勒醫(yī)學(xué)院的Ralph Sacco博士表示，不只是走路，所有的運動都對降低腦卒中風(fēng)險、改善心臟健康有幫助，而且不論對男性或女性都有益。

這篇研究刊載在2013-11-14的《腦卒中》(Stroke)期刊中。

Prognosis comparison of three different anesthetic techniques for hip fracture surgery in patients aged over 65 years

RUAN Xia, XU Zhong-huang, TANG Shuai, ZHANG Xiu-hua*

(Dept. of Anesthesiology, PUMC Hospital, CAMS, Beijing 100730, China)

ObjectiveTo retrospectively analyze the perioperative data of patients aged over 65 years undergoing surgery for hip fracture in Peking Union Medical College Hospital in the past 5 years.MethodsThe patients aged over 65 undergoing surgery for unilateral hip fracture from July 2009 to June 2014 were included, with an average age of (78.8±7.2)years. According to different anesthetic techniques, all cases were divided into three groups: general anesthesia (121 cases), intervertebral anesthesia (215 cases) and nerve block group (147 cases). The data about preoperative complications and the course of operation were collected, the intraoperative hemodynamic changes, postoperative ICU stay, total hospital stay, mortality, morbidity and the cost of treatment were compared.ResultsCompared with general and intervertebral groups, patients in nerve block group were older, more patients were in ASA Ⅲ grade, more patients were complicated with coronary heart disease, COPD, lung infection or respiratory failure preoperatively (P<0.05), at the same time, the intraoperative maximum variations of blood pressure and heart rate significantly decreased in nerve block group compared with other two

elder patient; hip fracture; perioperative prognosis; nerve block

2014- 11- 24

：2015- 03- 16

*通信作者(correspondingauthor)：xiuzhangpumch@aliyun.com

1001-6325(2015)05-0695-05

研究論文

R614.4

：A

groups (P<0.05). Compared with the general group, patients in the regional groups (intervertebral and nerve block) had shorter postoperative ICU stay (P<0.05) and lower total costs of treatment (P<0.01).ConclusionsPeripheral nerve block is a safe and effective anesthetic technique for patients undergoing hip fracture surgery, especially for those who were older, in ASA Ⅲ grade and complicated with coronary heart disease or diseases in respiratory system. This technique may make the intraoperative hemodynamics stable and shorten the postoperative ICU stay and the costs of treatment.