羅艷等

摘 要：臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)必不可少的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，能為學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)做一定的鋪墊作用，因此，為進(jìn)一步提高學(xué)生在臨床見習(xí)中對(duì)新生兒科常見疾病的認(rèn)識(shí)、理解、記憶，提高教學(xué)質(zhì)量，為學(xué)生能更好地學(xué)習(xí)臨床知識(shí)，我們將小講座教學(xué)、參與式教學(xué)、典型病案討論教學(xué)等多種教學(xué)方法相結(jié)合進(jìn)行教學(xué)。結(jié)果該方法不僅提高了學(xué)生對(duì)新生兒疾病的學(xué)習(xí)興趣，還教會(huì)了同學(xué)們?nèi)绾卫斫狻⒎治?、記憶各種疾病的機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法，是一種值得推廣的教學(xué)方法。

關(guān)鍵詞：新生兒臨床見習(xí)課 教學(xué)方法 小講座教學(xué) 帶教體會(huì)

中圖分類號(hào)：G-642 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-098X（2015）06（a）-0221-02

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)必不可少的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。它可增加正在進(jìn)行理論學(xué)習(xí)同學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，可幫助同學(xué)建立正確的疾病分析思維能力，使同學(xué)們更好的將理論與實(shí)際相結(jié)合，以深刻理解記憶課堂上所學(xué)知識(shí)，為日后進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)做好鋪墊作用。

新生兒是一個(gè)非常特殊的人群，不論是早產(chǎn)兒還是足月兒，因?yàn)樗麄冏陨淼挚鼓芰Σ睿赘腥?，因此，目前全國絕大部分新生兒科室實(shí)施封閉式管理，這使新生兒臨床見習(xí)教學(xué)工作的開展面臨極大的挑戰(zhàn)。如果見習(xí)課仍重復(fù)大課所講授內(nèi)容，同學(xué)就會(huì)覺得見習(xí)課沒有意義，容易出現(xiàn)上課是看其他書籍或缺席不來上課的現(xiàn)象，這樣就無法起到學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前的鋪墊作用，也無法激起同學(xué)們學(xué)習(xí)的興趣。如果同學(xué)在見習(xí)中沒有學(xué)到知識(shí)，或沒有對(duì)所學(xué)知識(shí)起到鞏固作用，或沒有培養(yǎng)出一定的臨床思維，臨床見習(xí)就失去了意義。那么如何才能讓同學(xué)在臨床見習(xí)中學(xué)有所獲呢？經(jīng)過積極思考與探索，在新生兒臨床見習(xí)帶教中，我們將小講座教學(xué)、參與式教學(xué)、典型病案討論教學(xué)三種教學(xué)方法相結(jié)合進(jìn)行教學(xué)，結(jié)果該教學(xué)方式一定程度上提高了同學(xué)們對(duì)疾病的綜合理解分析，使同學(xué)們?cè)谂R床見習(xí)中有所收獲?，F(xiàn)將我們?cè)谛律鷥号R床見習(xí)帶教中的教學(xué)體會(huì)總結(jié)如下。

1 注重問診技巧訓(xùn)練，培養(yǎng)學(xué)生捕獲疾病特點(diǎn)能力

問診是臨床醫(yī)師采集病史的第一站，是醫(yī)師與病人或與其家屬在交流過程中獲取疾病發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過、既往健康等，經(jīng)過分析、綜合、全面思考而提出臨床判斷的一種診法。問診不僅可以全面了解病人疾病的歷史及現(xiàn)狀，而且通過交談可以掌握病人的思想動(dòng)態(tài)，有利于做好病人的思想工作，消除不良影響，提高診療效果。因此，每一個(gè)臨床醫(yī)師必須掌握的臨床知識(shí)之一。然而對(duì)于新生兒科而言，因?yàn)椴扇∪忾]式管理，病房中沒有家屬陪護(hù)，所以學(xué)生無法與家屬溝通，無法采集病史。而且因?yàn)樾律鷥旱拿庖吡Φ?，易感染，故使床旁教學(xué)查房也難以進(jìn)行。為克服該困難，我們采用多媒體教學(xué)技術(shù)。多媒體技術(shù)可以將文字、音頻、視頻、圖像和動(dòng)畫等多種媒體信息通過計(jì)算機(jī)數(shù)字化采集、獲取、壓縮/解壓縮、編輯、存儲(chǔ)等加工處理后，以單獨(dú)或合成形式表現(xiàn)出來的一體化技術(shù)[1]。目前已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)中。

在新生兒科臨床見習(xí)中，首先，我們選擇一個(gè)典型病例，課前錄制該患兒查體過程以作見習(xí)教學(xué)之用，當(dāng)然查體時(shí)應(yīng)邊查體邊告知學(xué)生查體結(jié)果。其次，臨床見習(xí)課前告知學(xué)生本次見習(xí)課的具體內(nèi)容及安排，讓學(xué)生有足夠時(shí)間進(jìn)行課前準(zhǔn)備。而臨床見習(xí)課上的第一步應(yīng)傳授學(xué)生對(duì)病人進(jìn)行問診的方法及注意點(diǎn)，要求學(xué)生收集完整病史。然后教師則充當(dāng)患兒家屬角色，讓學(xué)生盡量全面地向自己詢問患兒病史并做好記錄。隨后播放錄制好的典型病例患兒查體過程，同樣要求記錄好查體結(jié)果。

2 采用小講座教學(xué)、參與式教學(xué)與典型病案討論教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)方式，培養(yǎng)學(xué)生分析、解決問題的能力

對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言，學(xué)業(yè)任務(wù)十分繁重，課時(shí)卻被不斷壓縮。總所周知，兒科學(xué)的學(xué)時(shí)很少，而新生兒學(xué)的學(xué)時(shí)就更少了，那么同學(xué)們能在如此短的時(shí)間內(nèi)接受并吸收大量的新生兒學(xué)知識(shí)嗎？為此，我們對(duì)每個(gè)同學(xué)實(shí)施了無記名問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，53%的同學(xué)無法理解并掌握課堂所學(xué)知識(shí)。因此，在臨床見習(xí)中，我們應(yīng)理論聯(lián)系實(shí)際，在實(shí)踐中讓同學(xué)們深刻的記憶新生兒學(xué)的各種常見病、多發(fā)疾病知識(shí)。同樣，新生兒科見習(xí)的機(jī)會(huì)也不多，但為了讓同學(xué)在臨床見習(xí)中能學(xué)有所獲。我們采用了小講座教學(xué)、參與式教學(xué)與典型病案討論教學(xué)，具體實(shí)施方案如下。

（1）當(dāng)同學(xué)們對(duì)本次所選擇的典型病例做好問診及查體記錄后，我們就要開始對(duì)此進(jìn)行講解。首先，我們采用小講座教學(xué)法，先將本次將講解疾病的理論知識(shí)重點(diǎn)做一簡要回顧。為了提高同學(xué)們的參與度，我們可以將該機(jī)會(huì)留給同學(xué)。課前我們應(yīng)將本次臨床見習(xí)新生兒疾病的病種告知同學(xué)們后并由同學(xué)們自己制作小講座的上課課件，當(dāng)然應(yīng)告知該課件必須包括疾病定義、病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療、預(yù)后及鑒別診斷。自作好課件后，由同學(xué)們推薦一位代表講解，教師應(yīng)在同學(xué)講解完畢后做適當(dāng)補(bǔ)充及點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)應(yīng)注意語氣，在肯定同學(xué)成果的同時(shí)亦應(yīng)指出所存在的問題，這樣才能最大限度的激發(fā)同學(xué)們的學(xué)習(xí)熱情。

（2）為了能讓同學(xué)在輕松愉悅的環(huán)境中牢牢地掌握所學(xué)知識(shí)，當(dāng)小講座完畢后，我們采用了參與式教學(xué)與典型病案討論相結(jié)合的教學(xué)方式深入淺出的分析所教授內(nèi)容。參與式教學(xué)是一種變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，教師采用各種輕松、靈活的教學(xué)措施，充分的調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、積極性、創(chuàng)造性的雙向交流教學(xué)方式[2]。典型病例討論法即是根據(jù)教材及教學(xué)大綱要求選擇典型病例，當(dāng)然該病例應(yīng)與教材、教學(xué)大綱重點(diǎn)內(nèi)容相一致[3]。即以所選典型病例為主線，不斷引申出與該疾病癥狀相似的疾病，加以鑒別并逐一分析講解，以培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。具體操作如下。

第一，我們請(qǐng)同學(xué)代表將問診結(jié)果及觀察錄像后的查體結(jié)果做一總結(jié)（如有不完整，則另請(qǐng)同學(xué)補(bǔ)充）。第二，給同學(xué)們10min時(shí)間討論該疾病的診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷，然后請(qǐng)同學(xué)代表說出該疾病的診斷及診斷依據(jù)，并列舉與該疾病癥狀相似的鑒別疾病并說出列舉原因。第三，教師點(diǎn)評(píng)并補(bǔ)充講解同學(xué)們所分析的結(jié)果。教師講解時(shí)應(yīng)結(jié)合課本知識(shí)，采用提問方式進(jìn)行病案討論分析，由現(xiàn)象到機(jī)制，由淺入深，采用通俗易懂的語言，一步一步地引導(dǎo)學(xué)生分析病案，聯(lián)系理論知識(shí)，深刻剖析疾病的機(jī)制，讓同學(xué)理解基本的臨床思維。如見習(xí)新生兒學(xué)的常見病——新生兒肺炎，其典型臨床表現(xiàn)為：氣促、發(fā)紺、吐沫、咳嗽、發(fā)熱、三凹征、肺部可聽診到啰音。但對(duì)于剛出生幾天的新生兒，其臨床表現(xiàn)可以僅有氣促、發(fā)紺、吐沫、三凹征，因此，臨床上我們必須與濕肺、氣胸、膈疝、食管氣管瘺、先天性心臟病等疾病相鑒別。那么臨床上除了從臨床表現(xiàn)上鑒別，還可以完善相關(guān)輔助檢查，比如：胸片、食道造影、心臟彩超，最后根據(jù)所確診的疾病給予正確的治療方案。如此不僅可能提高同學(xué)們的學(xué)習(xí)興趣，還能更好的培養(yǎng)學(xué)生的基本臨床思維。此外，教師還可準(zhǔn)備一些病案選擇題以鞏固同學(xué)們課題所學(xué)知識(shí)。

3 使用幽默形象的語言，激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣

上大學(xué)之前，不少家長和老師都給同學(xué)們說，醫(yī)學(xué)是一門非?？菰餆o趣的學(xué)科，必須要有老僧入定的精神才可能學(xué)得好。上大學(xué)之后，也常常聽到同學(xué)們說，醫(yī)學(xué)太難記憶了。但偶爾也可以聽到有的同學(xué)說某老師的臨床見習(xí)課很有趣，在課堂上就可以理解和記憶所學(xué)知識(shí)。這到底是為什么呢？大學(xué)里有資格給同學(xué)帶教的老師，大部分職稱都在主治醫(yī)師以上，他們的理論知識(shí)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)都是不可置疑的，可為什么給同學(xué)們的感受卻如此不同呢？經(jīng)過反復(fù)思考與調(diào)研，我們發(fā)現(xiàn)83%的同學(xué)討厭生硬的講解書本知識(shí)，即使教師運(yùn)用了多種教學(xué)手段，他們亦認(rèn)為這僅是將課本上的知識(shí)重新背誦一遍，無法吸引眼球。

臨床見習(xí)可以讓同學(xué)們見證怎樣將理論用于實(shí)踐，絕大部分同學(xué)對(duì)此報(bào)以極大熱情。雖然我們的臨床見習(xí)教學(xué)中極大程度的讓同學(xué)們參與其中，一定程度提高了同學(xué)的熱情及教學(xué)質(zhì)量，但如果教師在點(diǎn)評(píng)、分析、總結(jié)同學(xué)發(fā)言及梳理知識(shí)點(diǎn)時(shí)，使用幽默形象的語言，將生活中同學(xué)們熟悉的事物與疾病相關(guān)聯(lián)，盡量使抽象的疾病機(jī)制變得形象有趣，這樣就更能激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣。比如：講解新生兒黃疸的發(fā)病機(jī)制中膽紅素代謝，血液中游離的膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)后可進(jìn)入肝臟代謝；游離的膽紅素進(jìn)入肝細(xì)胞，與Y、Z蛋白結(jié)合，通過尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶催化，形成結(jié)合膽紅素，經(jīng)膽汁排泄至腸道。教師可以讓同學(xué)們想象工廠的制作流程：游離的膽紅素是一種原材料，白蛋白是卡車，Y、Z蛋白是工人，肝細(xì)胞是工廠，尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶是工廠里的機(jī)器，一種叫白蛋白的卡車運(yùn)載原材料（游離膽紅素）到工廠（肝臟）進(jìn)行代謝；兩個(gè)叫做Y、Z蛋白的工人，將原材料（游離膽紅素）搬運(yùn)至工廠（肝細(xì)胞），由一種叫尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的機(jī)器加工成結(jié)合膽紅素（見圖1，圖2）。

4 結(jié)果

課后我們通過問卷調(diào)查評(píng)價(jià)該教學(xué)效果，問卷調(diào)查結(jié)果顯示：88%的同學(xué)認(rèn)為該臨床見習(xí)教學(xué)方法一定程度上提高了同學(xué)們對(duì)新生兒科疾病學(xué)習(xí)的興趣，這不僅讓他們?cè)谳p松愉悅的環(huán)境中牢牢地掌握所學(xué)知識(shí)，理解了基本的臨床思維，且對(duì)于他們找到更適合自己的學(xué)習(xí)方法也有幫助。所以該臨床見習(xí)教學(xué)方法不僅提高了同學(xué)對(duì)新生兒疾病的學(xué)習(xí)興趣，還教會(huì)了同學(xué)如何理解、分析、記憶各種疾病的機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法，是一種值得推廣的教學(xué)方法。

參考文獻(xiàn)

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