張 敏 王永良

遼寧阜新礦業(yè)集團有限責任公司總醫(yī)院耳鼻喉科，遼寧 阜新 123000

慢性肥厚性鼻炎是耳鼻咽喉科的常見病和多發(fā)病之一[1]，有鼻塞、濃涕、頭痛等癥狀，對患者的學習、生活、工作的都有嚴重的影響，因此，需要積極治療[2-3]。近年來由于環(huán)境污染等各種原因,該病的發(fā)病率呈上升趨勢。采用傳統(tǒng)的傳統(tǒng)下鼻甲骨部分切除術，操作簡單，療效明顯[4]，但隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，手術方式的選擇也逐漸增多，本研究回顧性分析自于遼寧阜新礦業(yè)集團有限責任公司總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）就診的肥厚性鼻炎患者臨床資料，旨在探討和提高慢性肥厚性鼻炎的手術治療方法和下鼻甲黏骨膜下部分切除術臨床效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年1月～2012年6月于我院耳鼻喉科收治的150例慢性肥厚性鼻炎患者臨床資料，按手術方式分為鼻內窺鏡下下鼻甲黏膜下部分切除術組（A組）、鼻內窺鏡下下鼻甲骨折外移術組（B組）、傳統(tǒng)下鼻甲骨部分切除術組（C組），每組各50例。所有患者均予以確診，門診藥物保守治療3個月以上，療效不佳，臨床表現(xiàn)為持續(xù)性鼻塞，影響睡眠及日常工作、生活，部分患者出現(xiàn)頭痛、記憶力減退等癥狀。鼻腔檢查發(fā)現(xiàn)鼻黏膜肥厚，堵塞鼻腔大部，且呈現(xiàn)暗紅色。全部患者均進行X線、CT檢查，發(fā)現(xiàn)均有下鼻甲骨質增生，并排除慢性鼻竇炎的可能。比較三組患者的一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

A組：進行鼻內窺鏡下下鼻甲黏膜下部分切除術，術前完善相關檢查，控制高血壓。全麻插管下經鼻內窺鏡下進行，平臥位，全麻成功后2%利多卡因15 mL＋1%腎上腺素2 mL混合液浸潤棉片分3次收縮麻醉鼻腔黏膜，然后在0度鼻內鏡下進行操作，腎上腺素鹽水（3滴，10mL）下鼻甲骨膜下行注射，以15號小圓手術刀片，經肥厚部下鼻甲游離緣沿下鼻甲長軸由前向后做一“L”型切口，切除黏膜及黏膜下組織，鈍性分離鼻腔外側壁面骨膜，咬骨鉗咬除大部分下鼻甲骨質，觀察下鼻甲形態(tài)及總鼻道橫徑，若下鼻甲黏膜增生明顯，切除下鼻甲部分骨質，最后將下鼻甲內側黏骨膜復位，如黏膜過多，可切除部分黏骨膜，使鼻腔通氣適度，視術中切口大小可考慮縫合一針，總鼻道填塞高分子膨脹海綿1條，手術完成。

B組：采用鼻內窺鏡下下鼻甲骨折外移術，患者取平臥位，取1%的丁卡因（含腎上腺素）棉片表麻收縮雙側鼻腔黏膜2～3次，再取1%利多卡因行下鼻甲黏膜局部浸潤麻醉，然后在0度鼻內鏡下進行操作，以寬剝離子沿下鼻道自外向內上剝斷下鼻甲根部骨質，再降下鼻甲向鼻腔外側復位、推移，使下鼻甲下整體向下鼻道外移，檢查下鼻甲距中隔及鼻底3～5 mm即可，觀察總鼻道橫徑較術前明顯增寬，總鼻道填塞高分子膨脹海綿1條以固定下鼻甲，手術完成。

C組：進行傳統(tǒng)下鼻甲骨部分切除術[5]，麻醉方法與內窺鏡下部分切除術相同。于下鼻甲前端做一小切口，切口沿下鼻甲下緣向后延伸，將下鼻甲分成內側與外側的兩瓣，分別于下鼻甲外側與內側骨質表面逐漸向后游離出下鼻甲骨質，剪除增生部分的下鼻甲骨質。再按黏膜的肥厚程度，將下鼻甲外側瓣做條狀楔形切除，止血后將兩瓣合攏，用凡士林紗條填壓止血。

術后48 h抽出鼻腔內填塞物。每日進行鼻腔清理，4～7 d。常規(guī)全身應用抗生素治療3～5 d預防感染。

1.3 觀察指標

比較三種手術方案的術中情況與術后患者鼻塞癥狀改善及鼻腔并發(fā)癥情況。分析臨床治療效果，并隨訪6個月～2年，觀察復發(fā)情況。

1.4 臨床癥狀改善效果的評定標準[6]

①顯效，鼻塞完全消失，自覺鼻通氣良好，下鼻甲大小、黏膜色澤恢復正常，前鼻鏡檢查能看到部分中鼻甲，能通過后鼻孔看到部分鼻咽后壁，下鼻甲與鼻中隔、鼻底間距在3 mm以上。②有效，鼻塞改善，鼻腔自覺通氣較術前好轉，下鼻甲與鼻中隔、鼻底間距在3 mm以下，黏膜表面不甚光滑。③無效，仍然鼻塞、自覺鼻通氣無改善，下鼻甲無縮小。近期療效指術后1、2個月，術后2年后觀察患者遠期療效?？傆行?[（顯效＋有效）/總例數(shù)]×100%

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況比較

B組的手術時間明顯短于A、C組兩組手術時間，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而A、C兩組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。C組的術中出血量、住院時間明顯多于A、B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 三組患者手術情況比較（）

表2 三組患者手術情況比較（）

注：與B組比較，#P＜0.05；與C組比較，※P＜0.05

組別 例數(shù) 手術時間（min） 術中出血量（mL） 住院時間（d）A組B組C組50505050.2±5.3#19.3±3.142.6±6.9#20.4±2.7※20.5±1.1※77.0±9.84.1±1.4※3.9.±1.5※7.0±1.9

2.2 三組患者療效比較

術后兩個月觀察A、B、C三組患者的近期療效，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后兩年復查，A、B、C三組患者遠期總有效率，C組明顯低于A、B組，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），A、B兩組組比較差異無統(tǒng)計學意義，（P＞0.05）。見表3。

表3 三組療效比較[n（%）]

2.3 三組患者并發(fā)癥比較

三組的術后并發(fā)癥發(fā)生率，A、B組明顯低于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 三組患者并發(fā)癥比較（例）

3 討論

慢性肥厚性鼻炎是臨床常見病、多發(fā)病[7]。大多是患者沒有及時治療或治療不徹底，引起的遷延不愈，導致下鼻甲肥大而致使出現(xiàn)一系列癥狀。下鼻甲是鼻腔的重要結構，在鼻腔的生理功能中起著極為重要的作用，主要表現(xiàn)在對吸入空氣調溫、調濕、過濾和清潔。慢性肥厚性鼻炎患者咽鼓管咽口可被肥厚鼻甲阻塞，有效通氣面積縮小，鼻阻力增大，鼻阻力增大，鼻腔黏膜部分上皮纖毛脫落變?yōu)閺蛯恿⒎缴掀?，固有層靜脈和淋巴管周圍淋巴及漿細胞浸潤，血管擴張、管壁增厚，成為不可逆病變[8]，需要積極治療。目前，針對慢性肥厚性鼻炎的治療方法很多，藥物、微波、激光等治療方法[9]，效果往往欠佳，而且對下鼻甲黏膜有一定的損害[10]。以往多采用傳統(tǒng)下鼻甲部分切除術，傳統(tǒng)的下鼻甲部分切除術能夠將肥大的下鼻甲黏膜連同骨質行選擇性部分切除，雖然有一定療效，若應用不當術后患者鼻腔氣流力學參數(shù)發(fā)生了變化，改變了鼻腔一些原有的生理力學特性，會影響到患者的康復效果[11]。雖傳統(tǒng)的下鼻甲部分切除術方法簡單易操作，術后鼻塞改善明顯，但術后并發(fā)癥較多對下鼻甲黏膜的生理功能及結構完整性造成了不同程度的損害[12]，術中及術后出血較多，黏膜功能恢復較慢，術后容易造成創(chuàng)面與鼻中隔的粘連；切除過多，下鼻甲黏膜表面無法形成黏液毯，損壞了黏膜的免疫功能，導致黏膜干燥、結痂、粘連，甚至出現(xiàn)萎縮性鼻炎[13-16]。在鼻內鏡下手術可充分暴露腺樣體，術野清楚，能切除干凈鼻咽側壁、咽鼓管口周圍肥大的腺體，避免腺樣體殘留[17]。采用鼻內鏡手術對恢復黏膜正常的纖毛輸送功能和腺體分泌有促進作用，是提高治愈率的重要因素[18]。

本研究中比較了傳統(tǒng)下鼻甲部分切除術、鼻內窺鏡下下鼻甲黏膜下部分切除術、鼻內窺鏡下下鼻甲骨折外移術三種手術方式的臨床效果，結果顯示B組的手術時間明顯短于A、C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而A、C兩組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。C組的術中出血量、住院時間明顯多于A、B組，組間差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后兩個月觀察A、B、C三組患者的近期療效比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。但術后兩年復查，C組患者遠期療效明顯低于A、B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A、B兩組組患者遠期總有效率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后觀察三組患者并發(fā)癥情況，A、B組明顯低于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。三種手術方案對于鼻塞癥狀改善的效果均較佳，總有效率均達到90%以上，其中以鼻內窺鏡下下鼻甲黏膜下部分切除術治愈率最佳，而手術操作中鼻內窺鏡下下鼻甲黏膜下部分切除術、傳統(tǒng)下鼻甲骨部分切除術的手術時間明顯長于鼻內窺鏡下下鼻甲骨折外移術，傳統(tǒng)下鼻甲骨部分切除術的術中出血量明顯多于鼻內窺鏡下下鼻甲黏膜下部分切除術、鼻內窺鏡下下鼻甲骨折外移術，且傳統(tǒng)下鼻甲骨部分切除術的住院時間明顯長于鼻內窺鏡下下鼻甲黏膜下部分切除術、鼻內窺鏡下下鼻甲骨折外移術，提示了傳統(tǒng)手術損傷大、恢復慢的劣勢。根據(jù)本研究結果提示，鼻內窺鏡下手術方法最大的特點就是操作簡單安全、易于掌握，手術時間短，創(chuàng)傷小，出血少，同時在功能上對下鼻甲黏膜起到足夠的保護作用，使鼻腔通氣改善較好，避免了術后鼻腔干燥癥狀的出現(xiàn)，保留鼻腔生理性加溫、加濕功能[19-22]。

總之，鼻內窺鏡下下鼻甲黏膜下部分切除術、鼻內窺鏡下下鼻甲骨折外移術與傳統(tǒng)下鼻甲骨部分切除術三組方法治療慢性肥厚性鼻炎均有療效，但綜合評價鼻內窺鏡下下鼻甲黏膜下切除術治療慢性肥厚性鼻炎遠期療效優(yōu)于傳統(tǒng)下鼻甲骨部分切除術，能夠最大限度地保護了鼻黏膜[23-25]，有利于術后黏膜功能趨于正常生理狀態(tài)，符合現(xiàn)代外科微創(chuàng)手術的觀點，安全可靠，值得臨床推廣。

[1]蔡剛，徐運生，張端和，等.鼻內窺鏡下傳統(tǒng)性和功能性下鼻甲部分切除術[J].廣州醫(yī)藥，2009，40（2）：37-38.

[2]牛善利，柴茂文，李振秀.鼻內鏡下鼻甲成形術治療慢性肥厚性鼻炎60例[J].山東大學耳鼻喉眼學報，2006，20（1）：16-18.

[3]顏璽.76例慢性肥厚性鼻炎臨床表現(xiàn)與分析[J].中國醫(yī)藥導刊，2012，14（5）：763，765.

[4]黃靚.慢性肥厚性鼻炎手術方法的效果比較[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2012，15（7）：1022-1023.

[5]王德利.鼻內鏡下鼻甲成形術的臨床研究[J].中國實用醫(yī)藥，2011，6（28）：7-8.

[6]涂玉蓉，黃自平，李聰，等.鼻內鏡下鼻甲骨折外移術的臨床療效分析[J].中外醫(yī)療，2008，27（35）：23.

[7]劉壯，李莉，拓明祥，等.下鼻甲減容術的術式選擇[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2012，19（4）：213-214.

[8]董晶，楊軍，徐永昌，等.慢性肥厚性鼻炎四種術式特點及下鼻甲黏膜的超微結構觀察[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20（14）：630-633.

[9]黃選兆，汪吉寶，孔維佳，等.實用耳鼻咽喉頭頸外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：111-112.

[10]許庚，楊欽泰，徐睿.對下鼻甲手術的評價[J].耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2003，10（4）：195-196.

[11]樂建新，檀慧芳，黃選兆.“功能性”下鼻甲手術及其療效[J].臨床耳鼻咽喉雜志，2000，14（9）：420.

[12]熊觀霞，詹杰民，江廣理，等.功能性鼻竇內鏡術后對鼻腔鼻竇氣流的影響[J].中山大學學報：醫(yī)學科學版，2009，30（2）：205-210.

[13]張世能，連軍勝，李玉杰，等.慢性肥厚性鼻炎的四種改進術式療效比較[J].中國醫(yī)藥導報，2012，9（4）：36-37.

[14]Gindros G，Kantas I，Balatsouras DG.Mucosal changes in chronic hypertrophic rhinitis after surgical turbinate reduction[J].European Archives of Oto-rhino-laryngology，2009，266（9）：1409-1416.

[15]史劍波，文衛(wèi)平，左可軍，等.黏膜下成形術治療下鼻甲肥大的臨床效果探討陳合新許庚[J].中國臨床解剖學雜志，2008，26（2）：213-215.

[16]謝允平，何建平，陳才軍，等.下鼻甲成形聯(lián)合骨折外移術治療慢性肥厚性鼻炎的臨床療效[J].南昌大學學報：醫(yī)學版，2012，52（7）：30-32.

[17]李秀梅.鼻內窺鏡手術的進展[J].安徽醫(yī)藥，2010，14（3）：355-357.

[18]肖楚志，鄧偉光，宋桂林，等.鼻內鏡手術治療慢性鼻-鼻竇炎575例療效分析[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2009，15（3）：211-213.

[19]江劍橋，楊何.鼻內窺鏡下改良下鼻甲成形術療效分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（6）：131-132.

[20]董有衛(wèi)，馬克軍，許加屯，等.下鼻甲骨部分切除加下鼻甲骨折外移術在治療慢性肥厚性鼻炎的價值[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學專業(yè)，2012，14（15）：188.

[21]陳皓.慢性肥厚性鼻炎臨床探析[J].醫(yī)學美學美容：中旬刊，2012，20（12）：102.

[22]孫曉萍，張曉惠.經鼻內鏡下鼻甲骨折外移術聯(lián)合雙極電凝術治療慢性肥厚性鼻炎[J].包頭醫(yī)學院學報，2011，27（6）：83-84.

[23]Back LJ，Hytonen MI，Malmderg HO，et al.Submucosal bipolar radiofrequency thermal ablation of inferior turbinates：a long term follow—up with subjective and objective assessment[J].Laryngoscope，2002，112：1806-1812.

[24]張建輝，唐嗣泉，嚴達忠，等.鼻內鏡下下鼻甲骨部分切除術的臨床觀察[J].川北醫(yī)學院學報，2008，23（1）：28-30.

[25]陸達鍇，沈志森，侯瑞霞，等.喉軟骨支架結構與構建的研究進展[J].北京生物醫(yī)學工程，2014，33（2）：191-196.