呂 雄 董 杰 張 旭

遼寧省大連市第二人民醫(yī)院內(nèi)科部，遼寧 大連 116000

高血壓多發(fā)生于中老年人，是嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)疾病，目前我國(guó)高血壓患者已逾2億，占所有心腦血管患者30%～40%，嚴(yán)重影響老年人的健康和生活質(zhì)量[1-4]，并給人類健康帶來嚴(yán)重的危害，可引發(fā)心肌梗死、腦卒中以及腎衰竭等極其嚴(yán)重的并發(fā)癥，與高血壓高發(fā)病率、高病死率以及高致殘率相對(duì)應(yīng)的卻是低知曉率、低治療率和低達(dá)標(biāo)率[5-6]。流行病調(diào)查顯示，我國(guó)大陸老年高血壓患病率達(dá)40%～60%，是一個(gè)極大發(fā)病群體，因此高血壓預(yù)防應(yīng)積極前移，要將血壓控制在 120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下，并無新增危險(xiǎn)因素，因此對(duì)高血壓老年人群社區(qū)護(hù)理干預(yù)十分必要，防治工作極為迫切，已成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理研究的重點(diǎn)[7-9]。本研究通過對(duì)100例高血壓實(shí)施社區(qū)護(hù)理干預(yù)，經(jīng)過1年觀察取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年3月～2014年1月大連市某社區(qū)轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人確定高血壓779例，采用隨機(jī)抽樣方法，選擇100例高血壓患者，男45例，女55例，年齡 65～85 歲，平均（62.15±13.07）歲，高血壓病程1～15 年，平均（9.56±6.12）年，臨床診斷均符合《中國(guó)高血壓防治指南（2005年修訂本）》，在未使用高血壓藥物的安靜狀態(tài)下，收縮壓≥140 mm Hg和舒張壓≥90 mm Hg單列為單純性收縮期高血壓，選擇非同日的3次血壓平均值，其中高血壓Ⅰ期為140～＜160 mm Hg/90～＜100 mm Hg Ⅱ期為 160～＜180 mm Hg/100～＜110 mm Hg，Ⅲ期為 180/110 mm Hg[10]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急慢性疾病、自身免疫炎性疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦血管和肝腎臟疾病等老年患者。②認(rèn)識(shí)和語言障礙，不能配合本研究，無法堅(jiān)持1年的老年患者。③進(jìn)行其他護(hù)理干預(yù)老年患者。

1.2 方法

分別成立高血壓慢病防治干預(yù)小組和高血壓患者自我管理小組，干預(yù)組以醫(yī)護(hù)人員為主體，全科醫(yī)生3名，全科護(hù)士6名，居委會(huì)專干1名，負(fù)責(zé)高血壓常規(guī)管理，一級(jí)管理至少3個(gè)月隨訪1次，二級(jí)管理至少2個(gè)月隨訪1次，三級(jí)管理至少1個(gè)月隨訪1次。對(duì)高血壓Ⅰ級(jí)，無其他心血管疾病危險(xiǎn)因素，低危高血壓患者，至少3個(gè)月隨訪1次，了解血壓控制情況，針對(duì)患者存在危險(xiǎn)因素，采取非藥物治療為主的健康處方，當(dāng)單純非藥物治療6～12個(gè)月效果不佳時(shí)，增加藥物治療，根據(jù)病情調(diào)節(jié)治療方案。對(duì)高血壓Ⅰ～Ⅱ級(jí)同時(shí)有1～2個(gè)其他心血管疾病危險(xiǎn)因素的中危高血壓患者，至少2個(gè)月隨診1次，了解血壓控制情況，針對(duì)患者存在的危險(xiǎn)因素采取非藥物治療為主的健康教育處方，改變不良生活方式，當(dāng)單純非藥物治療3～6個(gè)月效果不佳時(shí)，增加藥物治療，并評(píng)價(jià)藥物治療效果。對(duì)高血壓Ⅲ級(jí)或合并3個(gè)以上其他心血管疾病危險(xiǎn)因素，或合并靶器管損害或糖尿病或并存臨床情況者，高危和很高危高血壓患者，至少1個(gè)月隨訪1次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓危象，了解血壓控制水平，加強(qiáng)規(guī)范降壓治療，強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥，密切注意患者的病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)向患者提出靶器管損害的預(yù)警與評(píng)價(jià)，督促患者到醫(yī)院進(jìn)一步治療。自我管理組以患者為主體，患者10～15例，健康志愿者1名，指導(dǎo)醫(yī)師1名，居委會(huì)書記擔(dān)任小組長(zhǎng)，定期組織開展活動(dòng)，中心醫(yī)生授課及現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，每月1次小組活動(dòng)，幫助患者制訂自我管理計(jì)劃評(píng)價(jià)患者的自我管理水平，包括對(duì)高血壓防治知識(shí)、技能的了解情況。培訓(xùn)患者自我監(jiān)測(cè)血壓的能力及自我評(píng)估的能力，患者對(duì)藥物作用及副作用的了解，患者對(duì)藥物治療的依從性，防治管理依從性，掌握行為矯正的基本技能，合理膳食，適量體力活動(dòng)，戒煙限酒，控制體重，嚴(yán)格控制食鹽等技能，使患者樹立對(duì)高血壓可防可治的信念和信心?；颊呋ハ嘟涣髯襻t(yī)行為，根據(jù)患者血壓、血脂、血糖、體重指數(shù)等，醫(yī)生給予指導(dǎo)，一對(duì)一進(jìn)行診斷和建議，提高患者治療和隨診管理依從性能力，開展多類健康促進(jìn)活動(dòng)，完成患者全年血壓控制情況。

1.3 個(gè)體化干預(yù)措施

對(duì)100例患者除了接受門診治療基礎(chǔ)上再實(shí)施社區(qū)護(hù)理干預(yù)，由干預(yù)小組成員定期組織健康教育，家庭訪視，通過評(píng)估，進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察并制訂個(gè)體化干預(yù)措施。具體干預(yù)如下：

1.3.1 心理干預(yù) 由于高血壓病是一種慢性終身性疾病，病期較長(zhǎng)，長(zhǎng)期服藥患者出現(xiàn)厭煩、焦慮情緒，由于老年人社會(huì)因素具有特殊性，受到空巢、獨(dú)居因素的影響，其社會(huì)支持情況會(huì)顯著低于正常老年人，且依從性低，易產(chǎn)生消極悲觀的心理情緒反應(yīng)，使血壓升高，加重病情[11]。通過采用心理支持和放松療法、興趣培養(yǎng)、音樂治療以及催眠暗示等方式緩解患者緊張的情緒[12]，消除焦慮或減輕精神壓力，指導(dǎo)自我放松或取得家屬的配合，保持平穩(wěn)心理。在社區(qū)全科醫(yī)生指導(dǎo)下積極治療現(xiàn)有疾病，如高脂血癥、肥胖癥，緩解高血壓患者情緒和精神壓力使其保持良好的心態(tài)來改善效果。由社區(qū)護(hù)士每月組織1次心理疏導(dǎo)課，時(shí)間40 min，集中講解和個(gè)別溝通相結(jié)合，對(duì)年老體弱患者入戶面對(duì)面講解，幫助患者消除孤獨(dú)、抑郁、絕望緊張的心理，并給予針對(duì)性的心理指導(dǎo)和心理護(hù)理，通過改變患者認(rèn)知來達(dá)到改變行為的一種心理干預(yù)方法，可以幫助患者糾正不良行為，提高患者對(duì)疾病的自我控制[13-14]。

1.3.2 合理膳食 由全科醫(yī)生和護(hù)士每周進(jìn)行家庭訪視，推廣中國(guó)居民膳食指南，根據(jù)患者病情和個(gè)人特點(diǎn)，制訂個(gè)體化膳食處方，采用少量多餐的清淡飲食，合理搭配膳食，每餐熱量分配碳水化合物60%～70%，脂肪20%～25%，蛋白質(zhì)10%～15%，每天所選食物粗細(xì)搭配，多樣混食，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，低鹽低脂飲食，定期發(fā)放控鹽勺（2 g/勺），指導(dǎo)患者一日不超過3勺，即6 g；控油勺（10 g/勺），一日不超過 2.5 勺，即 25 g[15]。1.3.3運(yùn)動(dòng)干預(yù) 高血壓患者，根據(jù)患者個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方，選擇適宜的運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)的頻率和持續(xù)時(shí)間，循序漸進(jìn)，并提出注意事項(xiàng)，防止運(yùn)動(dòng)損傷和意外。指導(dǎo)患者根據(jù)年齡、生活習(xí)慣、心臟功能、血壓水平及狀態(tài)等具體情況，選擇合適的運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑、打太極拳等有氧活動(dòng)，最好在飯后2 h開始運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度因人而異，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)為運(yùn)動(dòng)時(shí)，最大心率達(dá)到170-年齡次/min，頻率一般每周 3～5 次，30～60 min/次[16]。同時(shí)注意勞逸結(jié)合，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.3.4 戒煙限酒 吸煙飲酒是高血壓病的危險(xiǎn)因素，吸煙可以加速動(dòng)脈硬化。有文獻(xiàn)表明[17]，吸煙2支10 min由于腎上腺和去甲腎上腺素水平增加，引起心率加快，收縮壓和舒張壓升高。飲酒30 mL/d，其收縮壓可增加4 mm Hg，舒張壓可增加2 mm Hg[17]，向患者講解煙酒對(duì)身體危害，鼓勵(lì)患者戒煙戒酒。

1.3.5 隨訪管理 制訂具體實(shí)施計(jì)劃，通過家庭訪視、電話隨訪、信函通知和門診隨訪等方式，指導(dǎo)患者采取非藥物治療的各項(xiàng)措施，提醒下次隨訪時(shí)間，了解患者在干預(yù)期間合理膳食、體力活動(dòng)、控制體重、戒煙限酒等執(zhí)行情況，隨時(shí)調(diào)整和改進(jìn)個(gè)體干預(yù)方案每日血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)規(guī)范記錄在“健康檔案隨診記錄”中，每季度行為因素評(píng)估分析結(jié)果記錄在“健康評(píng)估表”中，每半年進(jìn)行1次高血壓知識(shí)和生活方式調(diào)查，并進(jìn)行年度健康體檢及健康評(píng)估并簽訂“家庭醫(yī)生保健合同”，所有資料及時(shí)進(jìn)行分析反饋，不斷調(diào)整干預(yù)措施。

1.3.6 健康教育 通過宣傳欄、發(fā)放防治手冊(cè)、播放錄像、義診、家訪、電話隨訪等式進(jìn)行社區(qū)糖尿病知識(shí)等教育，全科醫(yī)生護(hù)士一對(duì)一，實(shí)施個(gè)別教育和集體教育相結(jié)合方式，幫助高血壓患者理解疾病相關(guān)知識(shí)及監(jiān)測(cè)血壓的方法和注意事項(xiàng)等，每月組織1次采用直觀形象的多媒體講解，觀看錄像并進(jìn)行實(shí)際操作訓(xùn)練，針對(duì)患者不健康生活方式和危險(xiǎn)因素，開展健康指導(dǎo)及護(hù)理干預(yù)，指導(dǎo)患者正確地進(jìn)行自我評(píng)估，避免誘發(fā)因素，降低并發(fā)癥發(fā)生。

1.3.7 服藥及自我檢測(cè)干預(yù) 良好的用藥依從性及自我檢測(cè)血壓是有效控制血壓，減少或延緩并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。2～4次/月家庭訪視，并指導(dǎo)患者依據(jù)血壓水平，隨時(shí)調(diào)整飲食、運(yùn)動(dòng)及藥物治療和判斷療效。對(duì)患者及家屬進(jìn)行測(cè)血壓的操作培訓(xùn)，協(xié)助制訂家庭血壓測(cè)定記錄表，定時(shí)檢測(cè)血壓并作好記錄。

1.3.8 控制體重 最好控制在正常范圍以內(nèi)（18.5 kg/m2≤體重指數(shù)＜24.0 kg/m2），每日控制總熱量，男性每日攝入量應(yīng)控制在 1100～1400 kcal，女性 1000～1200 kcal[18]。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 一般情況變化 患者干預(yù)前后的高血壓知曉率、良好的生活方式、自我檢測(cè)血壓、合理膳食、遵醫(yī)行為、心理平衡等。

1.4.2 體檢指標(biāo)變化 血壓、血脂、血糖、體重指數(shù)。

1.4.3 血壓控制效果評(píng)估 每年對(duì)患者進(jìn)行血壓控制評(píng)估。按照患者全年血壓控制情況，分為優(yōu)良、尚可、不良3個(gè)等級(jí)。優(yōu)良：全年有3/4以上時(shí)間記錄在140/90 mm Hg 以下（＞9 個(gè)月）；尚可：全年有 1/2～＜3/4時(shí)間記錄在140/90 mm Hg以下（6～9個(gè)月）；不良：全年有1/2以下時(shí)間記錄在140/90 mm Hg及以下（＜6個(gè)月）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后患者一般情況比較

高血壓患者干預(yù)后高血壓知曉、健康的生活方式、自我檢測(cè)血壓、合理膳食、遵醫(yī)行為、心理平衡等情況均明顯優(yōu)于干預(yù)前，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表 1。

表1 干預(yù)前后高血壓患者一般情況比較[n（%）]

2.2 干預(yù)前后血壓及其指標(biāo)比較

高血壓患者干預(yù)后收縮壓、舒張壓、體重指數(shù)、三酰甘油、總膽固醇、血糖均明顯低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 干預(yù)前后指標(biāo)控制情況比較

高血壓患者干預(yù)后各項(xiàng)指標(biāo)控制比例明顯高于干預(yù)前，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表2 干預(yù)前后患者血壓及其指標(biāo)的比較（）

表2 干預(yù)前后患者血壓及其指標(biāo)的比較（）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

時(shí)間 例數(shù) 三酰甘油（mmol/L） 總膽固醇（mmol/L） 血糖（mmol/L） 收縮壓（mm Hg） 舒張壓（mm Hg） 體重指數(shù)（kg/m2）干預(yù)前干預(yù)后t值P值1001001.45±0.691.33±0.360.958＜0.055.16±1.104.18±0.782.047＜0.056.73±2.166.15±1.708.911＜0.05164.00±13.42139.00±9.6918.705＜0.0589.49±9.3483.50±8.788.147＜0.0526.11±3.7224.52±3.707.806＜0.05

表3 干預(yù)前后高血壓患者指標(biāo)控制情況比較[n（%）]

2.4 干預(yù)前后高血壓的控制率比較

高血壓患者干預(yù)前后血壓控制效果評(píng)估顯示，優(yōu)良、尚可比例均明顯上升，不良比例明顯降低，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=10.264，P<0.01）。見表 4。

表4 干預(yù)前后高血壓防治知識(shí)的控制率比較[n（%）]

3 討論

高血壓為臨床常見的慢性代謝性疾病，疾病的發(fā)展與患者生活方式關(guān)系密切，通過實(shí)施健康教育、心理干預(yù)、飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、治療藥物等相結(jié)合的社區(qū)護(hù)理干預(yù)，患者學(xué)習(xí)和掌握高血壓知識(shí)及自我管理能力有所提高，能夠積極主動(dòng)配合治療，改變不良生活方式、主動(dòng)定期隨診和復(fù)查，增強(qiáng)患者的自我保健意識(shí)。本研究干預(yù)后高血壓知曉、健康的生活方式、自我檢測(cè)血壓、合理膳食、遵醫(yī)行為、心理平衡等均明顯優(yōu)于干預(yù)前（P＜0.01），說明社區(qū)護(hù)理干預(yù)可有效改善生存質(zhì)量，與黃彥等[19]研究結(jié)果一致。

社區(qū)護(hù)理干預(yù)可以提高高血壓患者的自我管理能力，直接影響高血壓患者的治療效果，對(duì)社區(qū)高血壓實(shí)施護(hù)理干預(yù)后，患者從心理因素、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)、血糖自我監(jiān)測(cè)和服藥等方面的自我管理能力明顯提高，本研究高血壓患者干預(yù)后三酰甘油、總膽固醇、血糖、血壓、體重指數(shù)情況均優(yōu)于干預(yù)前（P＜0.05），表明社區(qū)護(hù)理綜合干預(yù)提高患者治療效果，各指標(biāo)控制例數(shù)也明顯優(yōu)于干預(yù)前，進(jìn)一步說明社區(qū)護(hù)理干預(yù)可有效控制病情的進(jìn)一步發(fā)展，甚至可以很好地促進(jìn)藥物治療效果，王紅嫻[20]研究也表明高血壓患者社區(qū)護(hù)理綜合干預(yù)后血壓指標(biāo)正常率明顯優(yōu)于干預(yù)前，說明社區(qū)護(hù)理干預(yù)后結(jié)合藥物治療可有效提高高血壓的治療效果。

調(diào)查分析表明，社區(qū)護(hù)理干預(yù)在高血壓治療中起到非常重要的作用[21-22]，根據(jù)患者評(píng)價(jià)和管理級(jí)別，為每例高血壓患者制訂個(gè)體化干預(yù)方案，并讓患者了解自身病情和存在的危險(xiǎn)因素，了解控制血壓的重要性和終身社區(qū)護(hù)理干預(yù)及治療的重要性。

綜上所述，本研究通過采取社區(qū)護(hù)理干預(yù)措施可有效提高高血壓老年患者的治療效果，有效控制病情發(fā)展，達(dá)到防治高血壓的基本目標(biāo)。

[1]孟琳.綜合護(hù)理干預(yù)在社區(qū)老年高血壓中的應(yīng)用效果研究[J].醫(yī)學(xué)信息，2014，（7）：277.

[2]李小珍.高血壓的社區(qū)護(hù)理干預(yù)效果分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012，47（2）：108.

[3]張小林.老年高血壓患者的社區(qū)護(hù)理干預(yù)效果觀察[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2012，3（4）：616-617.

[4]彭紅萍.提高老年高血壓患者服藥依從性的護(hù)理對(duì)策[J].中華現(xiàn)代臨床護(hù)理學(xué)雜志，2011，6（7）：406-409.

[5]邱向宇，對(duì)老年高血壓患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)降壓效果分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（2）：107.

[6]盧幫愛，陶明春.高血壓患者社區(qū)綜合干預(yù)療效觀察[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19（4）：652-654.

[7]劉力生，王文，姚崇華，等.中國(guó)高血壓防治指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：62.

[8]謝亮球，孔小葉，謝萍.老年高血壓患者社區(qū)護(hù)理干預(yù)模式構(gòu)建及應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2011，17（6）：5-7.

[9]熊家慧.對(duì)高血壓病人進(jìn)行社區(qū)專案管理及綜合護(hù)理體會(huì)[J].貴陽中醫(yī)學(xué)報(bào)，2012，34（6）：203-204.

[10]任艷紅.老年原發(fā)性高血壓患者病合并主動(dòng)脈夾層的觀察與護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥，2011，19（8）：1020.

[11]Valerg BT，Grovek.Symptomsin the cancer patient-of importance for their caregivers'quality of life and mental health[J].Eurjoncol Nurs，2013，17：46-50.

[12]鐘瑜綠.護(hù)理干預(yù)對(duì)老年原發(fā)高血壓病人生活質(zhì)量的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10（5）：9-10.

[13]陳晶華，鄧風(fēng)清，周月英，等.老年正常血壓人群的社區(qū)護(hù)理干預(yù)研究[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（3）：73-75.

[14]馬金香，容桂榮，陳連香，等.認(rèn)知行為方法對(duì)2型糖尿病住院患者健康行為方式選擇的臨床研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26（3A）：4-6.

[15]趙占紅，呂文彬.護(hù)理干預(yù)對(duì)高血壓病人不健康生活方式的影響[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2013，（6）：259.

[16]尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：162.

[17]賀惠嫻.高血壓病患者不良生活方式的護(hù)理干預(yù)及效果評(píng)價(jià)[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2012，31（11）：2117-2118.

[18]呂會(huì)玲.護(hù)理干預(yù)對(duì)高血壓患者的影響[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（6）：92-93.

[19]黃彥，陳肖平，唐聰燕，等.延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對(duì)高血壓患者生活質(zhì)量的影響[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，21（17）：97-99.

[20]王紅嫻.護(hù)理干預(yù)對(duì)老年高血壓患者治療效果的影響[J].當(dāng)代護(hù)士，2012，19（6）：24-25.

[21]趙寧.社區(qū)高血壓綜合管理的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)全科，2010，13（3）：770.

[22]高喜蓮，田軍，曹麗莎，等.社區(qū)高血壓病例規(guī)范管理的效果分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18（1）：44.