李 軍 張 建 劉 一 苗京楠

1.首都衛(wèi)生管理與政策研究基地·首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院醫(yī)院管理學(xué)教研室，北京 100069；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053

醫(yī)改是世界性難題。醫(yī)改之難，就在于涉及政府與市場、需方與供方、醫(yī)生與患者、改革與投入多方利益[1]。生態(tài)位理論以其獨(dú)特的視角，可能為權(quán)衡各方利益，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)可持續(xù)發(fā)展，解決醫(yī)改難題另辟蹊徑。

1 生態(tài)位

“生態(tài)位”（Niche）通俗地講指的是生物體或種群處于生態(tài)系統(tǒng)及生態(tài)鏈中的位置，是一個(gè)全方位的概念。從Grinnell[2]最先使用并所指的“空間生態(tài)位”，到Elton[3]所指的“功能生態(tài)位”，再到Hutchison[4]通過數(shù)學(xué)抽象，認(rèn)為生態(tài)位是允許一個(gè)物種生存和繁殖的特定環(huán)境變量的區(qū)間或一種生物與其他生物和生態(tài)環(huán)境全部相互作用的總和，包括基礎(chǔ)生態(tài)位和現(xiàn)實(shí)生態(tài)位等概念的“多維超體積模式”，并進(jìn)一步發(fā)展出了生態(tài)位態(tài)勢理論[5]、動(dòng)態(tài)理論[6]、構(gòu)建理論[7]、品牌生態(tài)位理論[8]等，構(gòu)成了豐富的理論體系。生態(tài)位理論的優(yōu)勢在于全方位、動(dòng)態(tài)地分析生物體或種群在生態(tài)系統(tǒng)生態(tài)鏈中的位置狀況，從而跳出既有思維框框，調(diào)整戰(zhàn)略實(shí)現(xiàn)其可持續(xù)發(fā)展，達(dá)到生態(tài)所指“和諧、健康、有序”的自然狀態(tài)。

生態(tài)位理論除了廣泛運(yùn)用于生態(tài)學(xué)中，在行業(yè)生態(tài)，特別是企業(yè)生態(tài)[9]、教育生態(tài)[10-11]研究中的良好運(yùn)用提示生態(tài)位理論已經(jīng)成為研究人類社會(huì)各系統(tǒng)的一個(gè)分析工具[12]。

2 生態(tài)位理論在醫(yī)療行業(yè)可持續(xù)發(fā)展中的適用性分析

之所以生態(tài)位理論可能為解決醫(yī)改難題另辟蹊徑，筆者認(rèn)為原因在于生態(tài)位理論在醫(yī)療行業(yè)可持續(xù)發(fā)展中具有背景適用性和理論適用性。

2.1 背景適用性分析

2.1.1 醫(yī)療行業(yè)發(fā)展面臨的困難、機(jī)遇和挑戰(zhàn)使生態(tài)位理論用于醫(yī)療行業(yè)可持續(xù)發(fā)展具有背景適用性據(jù)《2012中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示：人均衛(wèi)生費(fèi)用從2005年662.3元到2011年1801.2元，增長了1.72倍。據(jù)國家第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：2008年我國城鄉(xiāng)居民應(yīng)診未診率高達(dá)37.6%，患者應(yīng)住院而未住院率高達(dá)21.0%，后者的主因是經(jīng)濟(jì)困難，占70.3%；在住院患者中，主動(dòng)提出提前出院率為36.8%，其中支付不起相關(guān)費(fèi)用的理由仍占54.5%?！翱床‰y、看病貴”仍為城鄉(xiāng)居民所關(guān)注嚴(yán)重的社會(huì)問題，患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度雖略有下降，但不滿意的最主要原因仍是醫(yī)療費(fèi)用高[13]。盡管導(dǎo)致看病貴的原因很多，除人口老齡化、疾病譜變化、醫(yī)療技術(shù)水平提高、財(cái)政投入不足、醫(yī)療保險(xiǎn)制度不健全等因素外，一些公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制機(jī)制落后、片面追求經(jīng)濟(jì)利益仍是重要原因。

近年來，全國各地傷醫(yī)事件頻發(fā)，其中2012年3月黑龍江哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、2013年10月浙江溫嶺、2014年2月黑龍江齊齊哈爾北鋼醫(yī)院等甚至發(fā)生殺醫(yī)事件，讓醫(yī)患關(guān)系再次成為焦點(diǎn)。

《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》（國發(fā)〔2013〕40號(hào)）倡導(dǎo)發(fā)展健康服務(wù)業(yè)，“十八大”報(bào)告提出“鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)”，國家發(fā)改委、衛(wèi)生計(jì)生委、人社部聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)有關(guān)問題的通知》（發(fā)改價(jià)格〔2014〕503號(hào)）放開非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，為社會(huì)資本投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了政策支持和保障，無疑均給公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了新的發(fā)展機(jī)遇和挑戰(zhàn)。

“看病難、看病貴”問題仍沒有從根本上得到解決，醫(yī)患關(guān)系不和諧現(xiàn)象突顯，社會(huì)資本辦醫(yī)帶來的新機(jī)遇和挑戰(zhàn)，均需要反思醫(yī)療行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展問題：在新一輪醫(yī)改大背景下，醫(yī)療行業(yè)如何適時(shí)調(diào)整發(fā)展策略，謀求可持續(xù)發(fā)展？“生態(tài)位”提供了一個(gè)解決問題的新視角。

2.1.2 行業(yè)生態(tài)變化使生態(tài)位理論用于醫(yī)療行業(yè)可持續(xù)發(fā)展具有背景適用性 據(jù)《2012中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示：2005～2011年，醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院人數(shù)增長了1.13倍，雖基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人數(shù)增長率（125.37%）高于醫(yī)院（110.55%），但2009年起，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人數(shù)呈負(fù)增長（-8.17%），醫(yī)院入院人數(shù)仍呈正增長（26.71%），提示更多患者從基層涌向醫(yī)院；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)總體呈增長態(tài)勢，2011年較2005年共新增72183家，其中醫(yī)院新增3276家，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)新增68515家。

十八屆三中全會(huì)提出“充分利用信息化手段，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源流動(dòng)”。隨著大數(shù)據(jù)移動(dòng)、云計(jì)算、電子醫(yī)療等技術(shù)成為現(xiàn)實(shí)，百度（健康公益聯(lián)盟）、惠普（康體佳健康聯(lián)盟）、IBM（智慧醫(yī)療）、微軟（嵌入式合作伙伴計(jì)劃）等IT行業(yè)巨頭已經(jīng)或正在涉足醫(yī)療行業(yè)。作為擁有大量優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將面臨移動(dòng)醫(yī)療帶來的挑戰(zhàn)。

行業(yè)生態(tài)的變化倒逼著醫(yī)療行業(yè)不得不重新審視自身“生態(tài)位”，思考如何更有效地發(fā)揮醫(yī)療資源的利用效率，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療行業(yè)的“生態(tài)位”研究，更多地考慮存量的結(jié)構(gòu)功能調(diào)整與增量的布局適宜性，可能為醫(yī)療行業(yè)如何可持續(xù)發(fā)展提供答案。

2.1.3 生態(tài)文明的要求使生態(tài)位理論用于醫(yī)療行業(yè)可持續(xù)發(fā)展具有背景適用性 “十七大”提出建設(shè)生態(tài)文明是實(shí)現(xiàn)全面建設(shè)小康社會(huì)奮斗目標(biāo)的內(nèi)在需要，是貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的重要內(nèi)容；“十八大”進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)建設(shè)生態(tài)文明是關(guān)系人民福祉、民族未來的長遠(yuǎn)大計(jì)。落實(shí)到行業(yè)層面，醫(yī)療行業(yè)生態(tài)作為生態(tài)大系統(tǒng)中的一類生態(tài)系統(tǒng)，同樣需要實(shí)現(xiàn)生態(tài)文明。因此，有必要從生態(tài)文明的高度，以“生態(tài)位”為切入點(diǎn)，思考并解決醫(yī)療行業(yè)可持續(xù)發(fā)展問題。

2.2 理論適用性分析

2.2.1 隱喻方法說明生態(tài)位理論用于醫(yī)療行業(yè)可持續(xù)發(fā)展具有理論適用性 生態(tài)系統(tǒng)經(jīng)常被用作其他復(fù)雜系統(tǒng)的隱喻[14]。隱喻基于相似性或類似性比擬，在不同范疇及領(lǐng)域的事物之間建立對比或?qū)?yīng)聯(lián)系[15]，探索其內(nèi)在機(jī)制[16]。一般都把隱喻視為描述科學(xué)理論構(gòu)成要素的一種有啟示的范式[17]。顯然，醫(yī)療行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展問題是當(dāng)前重要的復(fù)雜性問題，因此可以把醫(yī)療行業(yè)比擬成生態(tài)系統(tǒng)，借助生態(tài)位理論，更加有效地描述與探索醫(yī)療行業(yè)系統(tǒng)的復(fù)雜性現(xiàn)象及其內(nèi)在機(jī)制，有助于醫(yī)療行業(yè)及衛(wèi)生管理部門跳出以往醫(yī)療行業(yè)的內(nèi)部視角，從生態(tài)文明高度，看清醫(yī)療行業(yè)內(nèi)每個(gè)機(jī)構(gòu)所處的環(huán)境及生態(tài)系統(tǒng)構(gòu)成狀況，分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至醫(yī)療行業(yè)形勢，解決其新醫(yī)改大背景下的可持續(xù)發(fā)展問題。

2.2.2 生態(tài)位理論所遵循的生態(tài)學(xué)原則說明其用于醫(yī)療行業(yè)可持續(xù)發(fā)展具有理論適用性 生態(tài)位理論所遵循的生態(tài)學(xué)原則包括整體性、持續(xù)性、動(dòng)態(tài)平衡性、能量流、合作關(guān)系、適應(yīng)性、多樣性和共同演進(jìn)[18]。如表1所示，生態(tài)學(xué)原則是各類生態(tài)系統(tǒng)共同遵循的，基于此的生態(tài)智慧和生態(tài)思維模式可以應(yīng)用于醫(yī)療行業(yè)，提示生態(tài)位理論用于醫(yī)療行業(yè)可持續(xù)發(fā)展具有理論適用性。

2.2.3 生態(tài)位理論的發(fā)展沿革說明其用于醫(yī)療行業(yè)可持續(xù)發(fā)展具有理論適用性 有學(xué)者將生態(tài)位理論引入到企業(yè)研究中，發(fā)展出企業(yè)生態(tài)位理論，分種群[20]和單體[21]兩個(gè)角度闡釋，前者強(qiáng)調(diào)“生態(tài)位寬度”與企業(yè)適應(yīng)性，屬宏觀生態(tài)位；后者認(rèn)為企業(yè)生態(tài)位是企業(yè)與環(huán)境互動(dòng)匹配后所處的狀態(tài)，屬微觀生態(tài)位[9]。企業(yè)生態(tài)位可以用維度[22]、寬度[23-24]、重疊度[23，25]、密度[22]、適宜度[16]等來描述，以解釋兩個(gè)企業(yè)生態(tài)位競爭排斥的情況。盡管可能因國外醫(yī)療行業(yè)與企業(yè)的相似性，以及國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性、復(fù)雜性與行業(yè)特殊性，導(dǎo)致國內(nèi)外醫(yī)療行業(yè)生態(tài)位理論的研究均不多見，但生態(tài)位理論卻較多地被用于教育這類公益事業(yè)的研究中，如學(xué)校組織生態(tài)位[26]、高等學(xué)校生態(tài)位與生態(tài)競爭力[27]研究。鑒于教育與醫(yī)療具有相似的公益性質(zhì)和愿景目標(biāo)，教育行業(yè)生態(tài)位的相關(guān)研究成果，對生態(tài)位理論用于醫(yī)療行業(yè)具有重要的參考價(jià)值，提示生態(tài)位理論用于醫(yī)療行業(yè)持續(xù)發(fā)展具有理論適用性。

表1 生態(tài)學(xué)原則

3 討論

3.1 醫(yī)療行業(yè)可持續(xù)發(fā)展研究需要拓展視角

科學(xué)研究的規(guī)律揭示，一個(gè)問題的研究往往可以從內(nèi)部和外部兩個(gè)視角展開。以醫(yī)療行業(yè)可持續(xù)發(fā)展研究為例，內(nèi)部視角多涉及組織、規(guī)制、資源、結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果及各要素關(guān)系的研究；外部視角多涉及醫(yī)療行業(yè)運(yùn)行的影響因素及相互關(guān)系的研究。然而，針對醫(yī)療行業(yè)這樣的復(fù)雜系統(tǒng)，上述內(nèi)、外部視角可能具有天然的局限性，也就是“不識(shí)廬山真面目，只緣身在此山中”，因此有必要加以拓展。隱喻方法提示醫(yī)療行業(yè)作為復(fù)雜的系統(tǒng)，可以借鑒生態(tài)學(xué)的相關(guān)理論、方法、手段及成果。生態(tài)位視角的引入，有利于醫(yī)療行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展研究跳出傳統(tǒng)視角和行業(yè)局限，有助于看清問題的本來面目，進(jìn)而找到更合理的解決方案。

3.2 醫(yī)療行業(yè)可持續(xù)發(fā)展研究需要新理論支持

從理論發(fā)展的軌跡看，隨著人類實(shí)踐活動(dòng)的不斷發(fā)展和深入，新理論將不斷產(chǎn)生，并不斷地證明或修正以往的理論，促使理論逐步發(fā)展完善，最終構(gòu)建出理論“金字塔”。“理論來源于實(shí)踐，又高于實(shí)踐”。醫(yī)療行業(yè)可持續(xù)發(fā)展研究同樣需要理論創(chuàng)新，需要新理論支持。實(shí)踐證明，完全的理論創(chuàng)新比較困難，理論移植式的創(chuàng)新則相對更容易、更多見，也是前文所述“隱喻方法”的具體運(yùn)用?！吧鷳B(tài)位理論”移植于生態(tài)學(xué)，在背景適用性分析的基礎(chǔ)上，根據(jù)“隱喻方法”原理和生態(tài)學(xué)原則，其用于醫(yī)療行業(yè)發(fā)展研究具有理論適用性，是醫(yī)療行業(yè)可持續(xù)發(fā)展研究的需要，也是理論發(fā)展的本質(zhì)要求。

4 結(jié)論

隨著新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)療行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展問題日益突出，鑒于醫(yī)療行業(yè)的復(fù)雜性，跳出行業(yè)本身，站在生態(tài)文明的高度客觀審視，可能更容易找到問題根源及解決方案。生態(tài)位理論的適用性分析，說明其可以為醫(yī)療行業(yè)可持續(xù)發(fā)展與醫(yī)療改革實(shí)踐提供新的視角和理論支持。

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