張 明

嘉興市秀洲區(qū)計劃生育指導(dǎo)站男性科（嘉興 314000）

·臨床經(jīng)驗·

精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)與術(shù)后hCG藥物治療在不育癥患者中的療效觀察

張 明

嘉興市秀洲區(qū)計劃生育指導(dǎo)站男性科（嘉興 314000）

精索靜脈曲張（Varicocele， VC）是男性的常見疾病，進而也成為造成男性不育的重要原因［1］，手術(shù)治療可以改善精子質(zhì)量提高生育率，但手術(shù)后女方受孕率往往不是很理想。VC伴不育癥的患者精子發(fā)生受障礙，而精子的發(fā)生與成熟都需要雄激素，因此在手術(shù)后，用激素藥物治療對生精功能的恢復(fù)與妊娠率的提高有一定的效果。我站近5年來對診治的66例男性不育癥伴VC患者進行分組治療跟蹤隨訪，現(xiàn)在總結(jié)如下。

臨床資料

一、一般情況

2008年5月至2013年6月來院診治不育癥患者66例，年齡21～39歲。經(jīng)陰囊彩超確診為精索靜脈曲張，其中精索靜脈曲張Ⅰ度12例，Ⅱ度48例，Ⅲ度6例。男方經(jīng)3次精液常規(guī)檢查證實為少精子癥或弱精子癥，女方經(jīng)婦科檢查無明顯不孕原因。按隨機和自愿原則分為兩組，I組30例患者單純采用腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎手術(shù)，II組36例患者采用手術(shù)與絨毛膜促性腺激素（hCG）聯(lián)合治療。觀察治療前后檢查結(jié)果，并隨訪懷孕情況。

二、治療方法

單純手術(shù)組：全麻或硬膜外麻醉。均采用經(jīng)腹腔路徑，術(shù)前留置導(dǎo)尿管。平臥位，作臍下弧形切口，長約1cm，布巾鉗提托切口，置入氣腹針，建立CO2人工氣腹，壓力至15mm Hg后，拔出氣腹針，穿入10mm Trocar，置入腹腔鏡，在腹腔鏡引導(dǎo)下于雙側(cè)腹直肌旁麥?zhǔn)宵c上方穿刺放置另2個套管?；颊呷☆^低腳高位，辨認腹股溝內(nèi)環(huán)口、輸精管和精索血管的解剖標(biāo)志。必要時牽引精索幫助辨認和尋找精索血管。距內(nèi)環(huán)口2cm以上于精索血管表面或兩側(cè)切開腹膜，進入腹膜后間隙。仔細分離精索血管，使其完全游離，然后用鈦夾夾閉整束血管，剪斷精索血管，檢查術(shù)野無損傷和出血，拔出套管，排盡CO2，縫合切口。

聯(lián)合治療組：腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后肌肉注射hCG 1 000 u，每周2次，共3個月。術(shù)后6個月復(fù)查精液常規(guī)，觀察女方懷孕情況，隨訪2年。

結(jié) 果

本組66例手術(shù)，無嚴(yán)重并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開放。兩組均于治療前做精液分析，治療后6個月查精液常規(guī)，并將治療前后的兩組檢查結(jié)果作比較見表1。腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合hCG治療組配偶在2年內(nèi)懷孕并生育16例，受孕率44.4%；單純手術(shù)組配偶在2年內(nèi)懷孕及生育7例，受孕率23.3%。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后精液參數(shù)及懷孕率比較

討 論

在男性不育的病因中，VC是較為常見的一種，嚴(yán)重影響著男性生殖器官的正常運作，其主要原因是精索靜脈血液淤滯、回流不良，蔓狀靜脈叢和圍繞睪丸白膜的Gremasteric靜脈叢逆流致熱交換效率降低，導(dǎo)致陰囊、睪丸溫度升高。由于雙側(cè)睪丸之間存在交通支，單側(cè)VC可使健側(cè)睪丸溫度也相應(yīng)升高，患側(cè)較健側(cè)平均高0.3℃，高溫干擾蛋白質(zhì)合成、影響精母細胞分化，導(dǎo)致精子發(fā)育停滯［2］。Shiraishi等［3］認為，睪丸局部溫度升高還可通過熱應(yīng)激引起氧化應(yīng)激，從而導(dǎo)致生殖細胞凋亡，精子生成障礙，進而造成男性不育。故臨床上遇到男性不育癥患者就診時應(yīng)常規(guī)檢查精索靜脈情況，盡量早期手術(shù)治療，不應(yīng)該等待觀察，以免病情進展引起不可逆的病理變化。VC的診斷較為簡單，臨床可分為Ⅲ度。Ⅰ度：觸診不明顯，但Valsalva試驗可觸及；Ⅱ度：觸診可摸到曲張的靜脈，外觀正常；Ⅲ度：曲張靜脈如成團蚯蚓，觸診視診均較明顯。平臥時可完全消失，如不消失，則考慮為繼發(fā)性精索靜脈曲張［4］。彩色多普勒檢查：血管內(nèi)徑≥18mm。Ⅰ度：平臥和站立位，在平靜呼吸時無返流，Valsalva試驗時有返流。Ⅱ度：平臥位時無返流，站立位平靜呼吸時有返流。Ⅲ度：平臥位平靜呼吸時有返流［5］。經(jīng)過國內(nèi)外專家多年的臨床研究，認為對于中、重度精索靜脈曲張患者，行精索靜脈結(jié)扎術(shù)后精液質(zhì)量的改善率可達50%～80%［6］。以往臨床主要采用開放手術(shù)，有經(jīng)腹股溝途徑和經(jīng)腹膜后途徑兩種，其中經(jīng)腹膜后途徑的精索靜脈高位結(jié)扎應(yīng)用最多。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，1990年臨床開始應(yīng)用腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，有經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)腹膜外途徑，由于腹膜外腔隙的制造比較麻煩，創(chuàng)傷較大，所以目前公認經(jīng)腹腔途徑最為方便、安全且損傷最?。?］。從單純的手術(shù)組的病例來看，精子密度、活動率、正常形態(tài)精子率都有一定程度的改善，受孕率為23.3%，說明手術(shù)已經(jīng)阻斷了病理改變的進一步發(fā)展，生精功能有所恢復(fù)。但手術(shù)加hCG的病人精液改善情況與受孕率達44.4%明顯高于單純手術(shù)組。精子的發(fā)生與成熟都需要雄激素，因此在手術(shù)后采用激素藥物治療對生精功能的恢復(fù)與妊娠率的提高都有一定的效果［7］。故腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后應(yīng)用藥物治療，是對手術(shù)的補充和完善，有良好的臨床效果。

精索靜脈曲張/外科學(xué)； 不育， 男性； 絨毛膜促性腺激素

1 賀情情， 劉小彭， 范年豐， 等. 大鼠精索靜脈曲張睪丸組織的蛋白質(zhì)組學(xué)研究. 中華腔鏡泌尿外科雜志·電子版2014； 8（2）： 51-54

2 阮衍泰， 郜亮， 徐元誠. 精索靜脈曲張致男性不育的機制研究. 中國男科學(xué)雜志 2010： 24（12）： 66-69

3 Shiraishi K，Takihara H，Matsuyama H. Elevated scrotal temperature， but not varicocele grade， re ects testicular oxidative stress-mediated apoptosis.World J Urol 2010；28（3）： 359-364

4 彭軾平. 精索疾病. 見： 吳階平， 主編. 泌尿外科學(xué). 濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1993： 934-936

5 李俊來. 精索靜脈曲張. 見： 唐杰， 墨寶路， 主編. 腹部和外周血管彩色多普勒診斷學(xué). 北京： 人民衛(wèi)生出版社，1999： 240-241

6 郭小林， 張旭， 馬鑫， 等. 腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù).臨床泌尿外科雜志 2003； 18（3）： 163-164

7 俞建軍， 王培樂， 吳章穆， 等. HCG對不育癥精子超微結(jié)構(gòu)的影響. 浙江臨床醫(yī)學(xué) 2011； 3（4）： 233-234

（2015-04-15收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.07.013

R 697.24； R 698.2