張 建 阿卜力孜·阿塔伍拉 成文杰孔廣起 紀(jì)智禮 楊書文 李九智 辛鐘成

1. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院泌尿外科（北京 101149）； 2. 洛浦縣人民醫(yī)院；

3. 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院； 4. 新疆自治區(qū)人民醫(yī)院； 5. 北京大學(xué)第一醫(yī)院男科中心

經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療重度良性前列腺增生癥的療效及安全性比較

張 建1△阿卜力孜·阿塔伍拉2△成文杰2孔廣起1紀(jì)智禮1楊書文3李九智4辛鐘成5*

1. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院泌尿外科（北京 101149）； 2. 洛浦縣人民醫(yī)院；

3. 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院； 4. 新疆自治區(qū)人民醫(yī)院； 5. 北京大學(xué)第一醫(yī)院男科中心

目的 探討比較經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)（PKEP）與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）對(duì)重度良性前列腺增生（BPH）的療效及安全性。方法 收治BPH患者隨機(jī)分為PKEP和TURP組，分別比較兩組患者手術(shù)時(shí)間（OT）、術(shù)中出血（BL）、腺體切除質(zhì)量（RTW）、腺體切除率（GRR），術(shù)后尿管留置時(shí)間（IUT）、膀胱造瘺管留置時(shí)間（BFUT）、住院時(shí)間（HST），以及術(shù)前術(shù)后血鈉濃度（SSC）、前列腺質(zhì)量（PW）、血紅蛋白濃度（HGB）、殘余尿（RUV）、最大尿流率（Qmax）、勃起功能國(guó)際問(wèn)卷（IIEF-5）、生活質(zhì)量（QOL）、國(guó)際前列腺評(píng)分（IPSS）和主要并發(fā)癥。結(jié)果 兩組間OT、BL、IUT、BFUT、HST、RTW、GRR、PW差值、HGB差值、SSC差值及術(shù)后PW、HGB、SSC有明顯差異（P＜0.01）。PKEP組患者膀胱痙攣、暫時(shí)性尿失禁、逆行射精、膀胱頸攣縮或尿道狹窄發(fā)生率明顯低于TURP組（P＜0.01），PKEP組閉孔神經(jīng)反射、包膜穿孔、輸血、繼發(fā)性出血、ED發(fā)生率稍低于TURP組（P＜0.05）。兩組間術(shù)后IIEF-5及IIEF-5差值有明顯差異（P＜0.01）。兩組術(shù)后IPSS、QOL、Qmax、RUV與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但兩組間術(shù)前、術(shù)后及其差值比較均無(wú)明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論 與TURP相比，PKEP對(duì)重度BPH具有相同的滿意療效，同時(shí)具備出血少、時(shí)間短、切除徹底及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療BPH有效、安全的方法。

前列腺增生； 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)； 治療結(jié)果

良性前列腺增生（BPH）是中老年男性排尿障礙中一種常見(jiàn)的慢性進(jìn)展性疾?。?，2］。隨社會(huì)老齡化及人均壽命延長(zhǎng)，重度BPH發(fā)病日漸增多［3］。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）一直被譽(yù)為治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其出血多及電切綜合征（TURS）等并發(fā)癥使得手術(shù)時(shí)間及適應(yīng)證受到一定限制［4，5］。經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)（PKEP）是對(duì)TURP的改進(jìn)。本文擬比較PKEP與TURP治療重度BPH患者的療效及安全性，我們分析2004年11月至2014年11月行PKEP或TURP治療的BPH患者部分臨床及隨訪資料，報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：患者均有進(jìn)行性排尿困難并規(guī)律前列腺藥物治療半年后療效差病史，直腸指檢及彩超考慮前列腺增生，尿流動(dòng)力學(xué)檢查示膀胱出口梗阻，最大尿流率（Qmax）＜15ml/s，殘余尿量（RUV）＞60mL，并排除伴膀胱結(jié)石、膀胱腫瘤、膀胱憩室、神經(jīng)源性膀胱、膀胱逼尿肌弱、尿道狹窄及嚴(yán)重內(nèi)科疾病等，術(shù)后病理為BPH。入院隨機(jī)分組：（1）PKEP組50例，年齡64～74歲，平均（68±5.5）歲，PSA （1.5±0.8）ng/mL，失訪6人；（2）TURP組50例；年齡65～75歲，平均（69±6.5）歲，PSA（1.7±0.7）ng/mL，失訪8人。

二、手術(shù)及相關(guān)數(shù)據(jù)分析方法

（一）手術(shù)方法

兩組均采用連續(xù)硬膜外麻醉、膀胱穿刺造瘺及低壓膀胱沖洗，取膀胱截石位，沖洗袋高于手術(shù)臺(tái)50cm。TURP組沖洗液為甘露醇，以精阜為標(biāo)記，依次切除前列腺中葉、左右側(cè)葉、頂葉后修整尖部。PKEP組沖洗液為生理鹽水，于精阜前緣環(huán)形點(diǎn)狀切開(kāi)尿道粘膜，將前列腺增生腺體與包膜進(jìn)行分開(kāi)；首先逆推剜除中葉，然后逆時(shí)針和順時(shí)針?lè)较蛞来尾僮鳎骨傲邢僭錾袤w全部被剝離，將已剝離的腺體快速切除并沖出。據(jù)術(shù)后具體情況拔除尿管及膀胱造瘺管。

（二）相關(guān)數(shù)據(jù)分析方法

記錄兩組手術(shù)時(shí)間（OT）、術(shù)中出血量（BL）、腺體切除質(zhì)量（RTW）、腺體切除率（GRR），術(shù)后尿管、膀胱造瘺管留置、住院時(shí)間（IUT、BFUT、HST），以及術(shù)前術(shù)后血鈉濃度（SSC）、前列腺質(zhì)量（PW）、血紅蛋白濃度（HGB）、RUV、Qmax、國(guó)際前列腺評(píng)分（IPSS）、生活質(zhì)量（QOL）、勃起功能國(guó)際問(wèn)卷評(píng)分（IIEF-5）和主要并發(fā)癥。

采用氰化高鐵血紅蛋白比色法測(cè)定術(shù)中血水HGB，出血量為血水容積×血水HGB/術(shù)前血HGB。檢測(cè)術(shù)前、術(shù)后半小時(shí)HGB、SSC。經(jīng)腹彩超測(cè)算術(shù)前、術(shù)后PW（左右徑×前后徑×上下徑×0.52×1.05），電子稱稱量RTW，GRR為RTW/術(shù)前PW。對(duì)比術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月隨訪RUV（導(dǎo)尿法測(cè)定）、Qmax、IIEF-5、QOL及IPSS（評(píng)分表測(cè)定相應(yīng)評(píng)分）。以問(wèn)卷等形式記錄患者主要并發(fā)癥例數(shù)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、臨床指標(biāo)比較

兩組間患者術(shù)前PW、HGB、SSC無(wú)明顯差異（P＞0.05），兩組間OT、BL、IUT、BFUT、HST、RTW、GRR、PW差值、HGB差值、SSC差值及術(shù)后PW、HGB、SSC有明顯差異（P＜0.01）見(jiàn)表1、表2。

二、主要并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組間TURS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），PKEP組患者膀胱痙攣、暫時(shí)性尿失禁、逆行射精、膀胱頸攣縮或尿道狹窄發(fā)生率明顯低于TURP組（P＜0.01），PKEP組閉孔神經(jīng)反射、包膜穿孔、輸血、繼發(fā)性出血、ED發(fā)生率稍低于TURP組（P＜0.05）見(jiàn)表3。兩組間術(shù)前IIEF-5無(wú)明顯差異（P＞0.05），兩組間術(shù)后IIEF-5及IIEF-5差值有明顯差異（P＜0.01）見(jiàn)表4。

三、隨訪療效指標(biāo)比較

兩組間RUV、Qmax、IPSS、QOL術(shù)前、術(shù)后及其差值比較均無(wú)明顯差異（P＞0.05），兩組術(shù)后IPSS、QOL、Qmax、RUV與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（TURP組t分別為43.381、17.541、37.170、55.360，PKEP組t分別為59.553、22.952、45.237、57.481），P均＜0.01，見(jiàn)表4。

表1 OT、BL、RTW、GRR、IUT、BFUT、HST比較情況

表2 術(shù)前術(shù)后PW、HGB及血鈉濃度比較情況

表3 兩組患者手術(shù)主要并發(fā)癥發(fā)生率比較 n（%）

表4 術(shù)前術(shù)后RUV、Qmax、IPSS、QOL及IIEF-5評(píng)分比較情況

討 論

TURP是高頻電熱能切割，單極電切袢存在與鏡鞘短路風(fēng)險(xiǎn)，有熱穿透損傷重、痂下愈合慢、痂下感染及焦痂脫落出血等缺點(diǎn)；TURP難以徹底切除較多增生組織，特別是前列腺尖部，易致尿失禁及ED，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高［6，7］。

PKEP是TURP和經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)之后發(fā)展起來(lái)的第三代腔內(nèi)治療BPH的先進(jìn)設(shè)備及技術(shù)［3，8，9，10］。PKEP采用雙極等離子切割系統(tǒng)，通過(guò)工作和回路電極的局部電流，將導(dǎo)體介質(zhì)轉(zhuǎn)化高聚焦等離子體區(qū)，將靶組織有機(jī)分子鍵打斷為基本分子和低分子，隨即破碎汽化［11，12］。

BPH移行帶腺體增生將前列腺中央帶和外周帶擠壓成“外科包膜”［4］。PKEP是結(jié)合開(kāi)放前列腺摘除術(shù)和TURP優(yōu)勢(shì)，利用鏡鞘沿外科包膜與增生腺體之間的間隙將增生腺體鈍銳性剝離，前列腺游離及血供阻斷后快速切除，避免TURP邊切除邊止血的緩慢進(jìn)程及開(kāi)放手術(shù)的創(chuàng)傷［13，14］。PKEP因其手術(shù)快速、簡(jiǎn)便及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療BPH的手術(shù)方式之一［15，16］。

PKEP相對(duì)于TURP具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）低溫切割，淺熱穿透，局部電流回路，對(duì)術(shù)區(qū)周圍組織、人體電生理及置有心臟起搏器等患者影響小，減少了閉孔神經(jīng)反射、膀胱痙攣、包膜穿孔及ED［7］；（2）生理鹽水低壓沖洗，重度BPH不會(huì)明顯增加手術(shù)時(shí)間，適應(yīng)證寬，減少TURS等［10］；（3）切割汽化效率和選擇性高，因包膜阻抗不同可于包膜處明顯受阻，且對(duì)較小出血點(diǎn)及靜脈滲血有止血作用；止血精確，碳化焦痂輕，減少出血、止血和手術(shù)時(shí)間，以及包膜穿孔、痂下感染、焦痂脫落繼發(fā)性出血、輸血［12，17，18］；（4）鏡鞘類似開(kāi)放手術(shù)中術(shù)者的食指，沿較少血管間隙剝離，切除血運(yùn)阻斷后的增生組織，同時(shí)完整保留的外科包膜回縮，減少了術(shù)中、術(shù)后出血、輸血、復(fù)發(fā)率，以及留置尿管、膀胱造瘺管及住院時(shí)間［13］；（5）鈍銳性剝離增生組織，切除徹底，減少BPH復(fù)發(fā)，提高前列腺偶發(fā)癌的檢出率，保持尿道外括約肌和膀胱頸部完整性，減少膀胱頸攣縮、尿道狹窄、尿失禁、逆行射精、ED［5，19］。

在本組病例中，PKEP組臨床指標(biāo)優(yōu)于TURP組，主要并發(fā)癥發(fā)生率也少于TURP組，這與上述PKEP優(yōu)點(diǎn)相符。TURP組8例膀胱頸攣縮及1例尿道狹窄，經(jīng)膀胱頸切開(kāi)或尿道內(nèi)切開(kāi)后治愈。TURP組4例繼發(fā)活動(dòng)性出血伴膀胱大積血塊，行二次電切止血及清除血塊，其他患者經(jīng)加快膀胱沖洗速度及尿管牽拉后制止，分析與止血不徹底、血痂脫落及血管開(kāi)放等有關(guān)。我們建議PKEP操作者應(yīng)熟悉TURP及其并發(fā)癥處理，操作空間小，及時(shí)止血，保持術(shù)野清晰，以防因剝離腺體填充腺窩而迷失解剖關(guān)系；在前列腺包膜粘連嚴(yán)重、剝離困難、包膜穿孔等情況下應(yīng)慎重。兩組術(shù)后半年隨訪療效指標(biāo)相當(dāng)，可能與本實(shí)驗(yàn)樣本小、隨訪時(shí)間短有關(guān)，需進(jìn)一步研究。

綜上所述，與TURP相比，PKEP對(duì)重度BPH具有相同的滿意療效，同時(shí)具備出血少、時(shí)間短、切除徹底、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可能是治療BPH有效、安全的方法。

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（2015-06-18收稿）

Comparative analysis of clinical ef cacy and safety of transurethral resection of prostate and bipolar plasmakinetic enucleation of prostate in the treatment of benign prostatic hyperplasia

Zhang Jian1△， Abulizi·Atawula2△， Cheng Wenjie2，
Kong Guangqi1， Ji Zhili1， Yang Shuwen3， Li Jiuzhi4， Xin Zhongcheng5*
1. Beijing Luhe Hospital Af liated to Capital Medical University， Beijin 101149， China； 2. Luopu County People's Hospital；
3. the Second Hospital of Hebei Medical University； 4. People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region；
5. Andrology Center， Peking University First Hospital

Xin Zhongcheng， E-mail： xinzc@bjmu.edu.cn

Objective To evaluate the clinical ef cacy and safety of plasmakinetic enucleation of prostate （PKEP）and transurethral resection of prostate （TURP） in the treatment of massive benign prostatic hyperplasia （BPH）. Methods BPH patients were randomly divided into PKEP and TURP group. The operation time （OT）， intraoperative blood loss （BL），resected tissue weight （RTW）， gland resection ratio （GRR） ， the time of postoperative indwelling ureter， bladder fistula ureter and hospital stay （IUT， BFUT， HST）， preoperative and postoperative serum sodium concentration （SSC）， prostateweight （PW）， HGB， residual urine （RUV）， maximum urinary ow rate （Qmax）， international questionnaire of erectile function（IIEF-5）， quality of life （QOL）， international prostate score （IPSS）， and major complication were comparatively analyzed. Results There were signi cant differences in OT， BL， IUT， BFUT， HST， RTW， GRR， PW difference value （DV）， HGB DV， SSC DV， postoperative PW， postoperative HGB， and postoperative SSC between the two groups （P＜0.01）. Bladder spasm， transient urinary incontinence， retrograde ejaculation， bladder neck contracture or urethral stricture incidence in PKEP group was signi cantly lower than that in TURP group （P＜0.01）. Obturator nerve re ex， capsule perforation， blood transfusion， secondary hemorrhage and ED incidence in PKEP group was lower than that in TURP group （P＜0.05）. There were signi cant differences in postoperative IIEF-5， IIEF-5 DV between the two groups （P＜0.01）. There were signi cant differences in IPSS， QOL， Qmax， RUV between postoperative and preoperative value （P＜0.01）. There were no statistical differences in postoperative and preoperative IPSS， QOL， Qmax， RUV， the DV between the two groups （P＞0.05）. Conclusion PKEP and TURP have similar clinical efficacy in the treatment of massive BPH. PKEP shows great advantages over TURP in shorter OT， less BL， more GRR and fewer complications， but long-term therapeutic effect of PKEP needs further investigationKey words Benign prostatichyperplasia （BPH）； Bipolar plasmakinetic enucleation of the prostate （PKEP）；Transurethral resection of prostate （TURP）； Transurethral resection syndrome； Residual urine volume （RUV）.

prostatic hyperplasia； transurethral resection of prostate； treatment outcome

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.07.008

R 697.32

△共同第一作者

*通訊作者， E-mail： xinzc@bjmu.edu.cn