魯守琳 景德善 王養(yǎng)民 魯守會(huì) .莒南縣人民醫(yī)院泌尿外科（山東臨沂 76600）；.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院泌尿外科

雙鏡聯(lián)合鈥激光治療后尿道狹窄的臨床分析

魯守琳1景德善2王養(yǎng)民2魯守會(huì)11.莒南縣人民醫(yī)院泌尿外科（山東臨沂 276600）；2.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院泌尿外科

目的 探討兩種泌尿道腔鏡（輸尿管硬鏡、輸尿管軟鏡或膀胱軟鏡）聯(lián)合鈥激光治療后尿道狹窄的臨床療效及價(jià)值。方法 回顧采用兩種腔鏡，分別從尿道及膀胱造瘺口置入輸尿管硬鏡、輸尿管軟鏡或膀胱軟鏡，并聯(lián)合鈥激光治療后尿道狹窄或閉鎖患者29例，對其臨床資料進(jìn)行分析和總結(jié)。結(jié)果 本組患者29例，27例獲手術(shù)成功；2例因閉鎖段過長（＞2cm），中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，患者排尿通暢，無嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 雙鏡聯(lián)合鈥激光治療后尿道狹窄是一種簡單、有效的治療方式，其近期的治療效果是明顯的，值得臨床推廣，但在臨床工作中還必須根據(jù)患者具體情況謹(jǐn)慎選擇。

尿道狹窄； 激光， 固體； 輸尿管鏡檢查； 膀胱鏡檢查

后尿道狹窄是泌尿系統(tǒng)常見疾病，因治療后再狹窄的概率高，往往需多次手術(shù)，這給患者帶來很大痛苦，故也是泌尿外科治療的難點(diǎn)。臨床上，常見的后尿道狹窄，其原因與外傷、感染、醫(yī)療創(chuàng)傷有關(guān)。本組后尿道狹窄病例是2008年1月至2014年10月來自蘭州軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科21例和莒南縣人民醫(yī)院泌尿外科8例，均采用雙鏡聯(lián)合鈥激光治療，臨床治療效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料和方法

一、臨床資料

患者29例，男性，年齡22～70歲，平均（42.4±11.1）歲，病程5～36月。所有患者術(shù)前均行逆行或順行尿道造影檢查，統(tǒng)計(jì)尿道狹窄長度20例，狹窄段平均長約（1.1±0.4）cm，初步診斷膜部尿道狹窄24例，前列腺部尿道狹窄5例，其中有假道形成6例。臨床表現(xiàn)：5例尿線明顯變細(xì)，呈滴瀝狀排尿13例，11例尿道完全閉鎖，術(shù)前已行膀胱造瘺25例。狹窄原因繼發(fā)于骨盆骨折后尿道損傷16例，創(chuàng)傷性檢查（醫(yī)源性）4例，炎癥性尿道狹窄9例。

手術(shù)器械：選擇性使用德國wolf公司8/9.8輸尿管硬鏡（短鏡、長鏡），德國wolf公司纖維輸尿管軟鏡（型號7325.172），奧林巴斯膀胱軟鏡，美國科醫(yī)人公司產(chǎn)100W-plus鈥激光系統(tǒng)及直徑550μm光纖等，莒南縣人民醫(yī)院采用科瑞達(dá)公司產(chǎn)75W-plus鈥激光系統(tǒng)。

二、手術(shù)治療

（一）術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前每日溫肥皂水洗會(huì)陰部3次，用0.05%碘伏每日灌洗尿道2～3次，術(shù)前不需要備皮，僅做清洗。術(shù)前3d，根據(jù)中段尿（造瘺者從尿管留取中段尿）培養(yǎng)，給予敏感抗生素靜脈滴注，術(shù)后連用5～7d。

（二）手術(shù)方法

麻醉采用蛛網(wǎng)膜下腔+硬膜外麻醉，取截石位。

1. 術(shù)前未行膀胱造瘺者：術(shù)中現(xiàn)行膀胱穿刺造瘺，保留穿刺鞘，置入輸尿管硬鏡或纖維輸尿管（膀胱）鏡觀察后尿道。由尿道外口置入F8/9.8輸尿管硬鏡，進(jìn)鏡至膜部尿道后，插入F3輸尿管導(dǎo)管，觀察尿道黏膜，有無假道，找到尿道正道后，置輸尿管導(dǎo)管入膀胱，利用膀胱造瘺管進(jìn)入的輸尿管（膀胱）軟鏡，觀察輸尿管導(dǎo)管在膀胱情況。因輸尿管鏡較尿道鏡纖細(xì)、容易通過尿道狹窄段，貫序擴(kuò)張；若不能找到真道，則逆行放置輸尿管導(dǎo)管，再放置另一根F3-5輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲［1］，留做保駕。在輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，觀察狹窄尿道，調(diào)整鈥激光功率，在狹窄段“3個(gè)點(diǎn)方向”切開［2］，即截石位12、3、9點(diǎn)放射狀切開，根據(jù)狹窄程度5-7點(diǎn)間可做少許切開。邊切邊觀察邊進(jìn)鏡，逐一切除瘢痕組織，使管腔光滑，鏡子順利進(jìn)入膀胱。

2. 尿道閉鎖者：輸尿管硬鏡或纖維輸尿管（膀胱）鏡沿膀胱造瘺口進(jìn)入后尿道，打開光源，利用光亮作為引導(dǎo)；另一輸尿管硬鏡由前尿道置入，于透光最明顯處用鈥激光縱向切開閉鎖之尿道，插入導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲，同上述操作。然后用輸尿管鏡鏡鞘擴(kuò)張尿道，保留斑馬導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管，在其引導(dǎo)下插入F18或F20氣囊尿管視為手術(shù)成功。

（三）術(shù)后處理

留置F18或F20氣囊導(dǎo)尿管4～6周，其中有假道形成者4周后更換1次導(dǎo)尿管，再放置4周。術(shù)后常規(guī)使用敏感抗生素，妥善固定導(dǎo)尿管并保持引流通暢，避免自主排尿。留置尿管期間保持尿量每日在2000mL以上。拔除導(dǎo)尿管后，根據(jù)排尿情況，酌情做尿道擴(kuò)張，一般建議拔除尿管后每周行尿道擴(kuò)張1次，連擴(kuò)4次。行尿流動(dòng)力學(xué)檢查，最大尿流率＞15ml/s時(shí)，尿道擴(kuò)張延長為每2周1次。

結(jié) 果

本組病例27例腔鏡手術(shù)成功，2例閉鎖段過長（＞2cm），中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。本組手術(shù)時(shí)間35～125min，平均（54±23）min；術(shù)中出血10～120mL，平均（54±23）mL。手術(shù)過程中無大出血、尿道穿孔和直腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。本組病例隨訪25例，隨訪時(shí)間（5±1.7）月。腔鏡手術(shù)成功病例中，2例患者因尿道炎癥控制欠佳，雖然定期行尿道擴(kuò)張，癥狀緩解改善不理想?；颊吲拍蝽槙?，尿線較粗，膀胱殘余尿量0～40mL，有尿流動(dòng)力學(xué)資料19例，尿道擴(kuò)張4次后測定最大尿流率為（10～25）ml/s，平均（18±2.5）ml/s。

討 論

后尿道狹窄多由外傷后骨盆骨折引起，但當(dāng)下泌尿系腔鏡手術(shù)或操作日益增多，醫(yī)源性創(chuàng)傷引起的尿道狹窄有所增加［3］。同樣，因?yàn)槊谀蛳登粌?nèi)技術(shù)的發(fā)展，其損傷小、安全系數(shù)高、方便、并發(fā)癥較少、恢復(fù)快，并可以多次重復(fù)手術(shù)，越來越被臨床醫(yī)師及患者所接受，逐步成為治療后尿道狹窄的重要方法。

一、輸尿管鏡及輸尿管（膀胱）軟鏡在后尿道狹窄治療中的應(yīng)用

我們選用的輸尿管鏡通常為F8/9.8，比普通F18-24尿道鏡要細(xì)得多，方向性好，視野清晰，另外，也可以減少因尿道水壓力過高導(dǎo)致沖洗液進(jìn)入創(chuàng)面，有效降低外滲液引起的尿道感染概率。在尿道閉鎖情況下聯(lián)合應(yīng)用輸尿管（膀胱）軟鏡［4］還具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）原有膀胱造瘺口通道清晰，可以充分利用；（2）輸尿管鏡操作更為精確，易于直視下擴(kuò)張插管，大大避免了新的假道形成；（3）輸尿管（膀胱）軟鏡可避免體位的限制，更適合存在不穩(wěn)定的骨盆骨折患者，比較容易通過狹窄閉鎖段，有效避免假道形成；（4）腔內(nèi)操作可重復(fù)進(jìn)行，對開放手術(shù)、尿道擴(kuò)張等治療方法失敗者仍可選用腔內(nèi)治療；（5）輸尿管硬鏡本身可作序貫擴(kuò)張（F8-F9.8），并可清楚觀察尿道黏膜及括約肌情況；（6）通過狹窄段兩個(gè)方向指引，可以準(zhǔn)確切開狹窄段。

輸尿管鏡聯(lián)合使用鈥激光切除狹窄段時(shí)，應(yīng)注意：（1）因尿道空間狹小，而狹窄段且多位于生理彎曲附近，視野受限，鈥激光切割時(shí)容易造成輸尿管鏡損傷。我們采用F5端頭輸尿管導(dǎo)管套光纖的方法，明顯減少了意外發(fā)生；膀胱內(nèi)灌注鹽水，打開鈥激光紅光的方法可保護(hù)近端輸尿管軟鏡。（2）因輸尿管鏡前端較細(xì)小，不規(guī)范或粗暴操作極易出現(xiàn)尿道穿孔，形成假道，喪失正道。一般情況下逆行尿道造影可為臨床醫(yī)師提供良好的信息，但在正道完全閉鎖、假道已經(jīng)形成的情況下，逆行尿道造影亦可誤導(dǎo)，見圖1、2。因此，手術(shù)應(yīng)在輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下輕柔操作，緩慢進(jìn)鏡，注意觀察假道一般呈持續(xù)擴(kuò)張狀態(tài)，而正道一般呈線形或針孔樣閉鎖；假道多位于正道的前上方，一般不在截石位尿道最低位；假道內(nèi)無精阜等標(biāo)記物。若有明顯阻力應(yīng)及時(shí)退鏡觀察。（3）對瘢痕組織按順時(shí)針順序逐一切割，盡量使尿道腔寬敞、光滑［5］，同時(shí)避免順行“活瓣”形成。

圖2 本院就診時(shí)逆行造影細(xì)箭頭示狹窄尿道， 中粗箭頭為假道， 膀胱內(nèi)無造影劑

二、鈥激光的應(yīng)用

鈥激光的止血效果良好，且對黏膜無明顯損傷［6］；具有良好的汽化及切割作用；鈥激光的熱輻射對預(yù)防尿道感染有幫助。應(yīng)用鈥激光切割尿道時(shí)注意［7］：（1）避免局限一點(diǎn)發(fā)射激光，防止尿道外括約肌及輸尿管鏡的損傷。為預(yù)防損傷窺鏡，可嘗試鈥激光光纖套入F5輸尿管導(dǎo)管，可有效避免光纖對輸尿管鏡的損傷，并應(yīng)仔細(xì)檢查光纖有無“漏光”。（2）為避免尿液和沖洗水外滲，建議采用低壓沖洗，保持沖洗水流出通暢，避免緊握陰莖，導(dǎo)致沖洗水流通不暢，導(dǎo)致局部水溫升高，對組織造成二次損傷（熱損傷）。（3）術(shù)中出血明顯、視野不清或見到脂肪組織時(shí)，應(yīng)考慮有尿道穿孔的可能，立即減少?zèng)_水，及時(shí)后退到正常尿道，并在導(dǎo)管引導(dǎo)下，越過穿孔及正常后尿道進(jìn)入膀胱，保留導(dǎo)管，調(diào)整水壓，逐漸邊退鏡邊觀察找到出血點(diǎn)，予以止血，一般多能有效止血。若視野不清，應(yīng)及時(shí)終止手術(shù)，3～4周再次手術(shù)治療。

三、腔內(nèi)治療后尿道狹窄的并發(fā)癥及術(shù)后處理

常見的并發(fā)癥為直腸損傷、尿道穿孔、尿外滲、尿失禁、出血、感染等。有效避免直腸損傷、尿道穿孔、尿液外滲、出血最有效的方法是保持術(shù)中視野清楚，尿道定位準(zhǔn)確，避免切除過度，必要時(shí)果斷終止手術(shù)。切割尿道膜部時(shí)，應(yīng)仔細(xì)觀察尿道外括約肌收縮情況，注意“寧淺勿深、寧少勿多”的原則［9］，避免出現(xiàn)尿失禁。我們采取以下措施來避免增加感染及尿道狹窄：根據(jù)術(shù)前藥敏結(jié)果選擇抗生素，并選用硅膠導(dǎo)尿管，減少尿道刺激，為利于尿道黏膜修復(fù)，留置尿管仍以4～6周為主。

隨著泌尿系腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，輸尿管硬鏡、軟鏡的廣泛應(yīng)用，雙鏡聯(lián)合鈥激光治療后尿道狹窄成為一種簡單、有效的治療方式，其近期的治療效果是比較明顯的，值得臨床推廣。但在臨床工作中，并不是每個(gè)尿道狹窄患者都適合腔內(nèi)治療，因此，在擬定治療方案之前，首先要明確尿道狹窄的情況。若臨床常規(guī)的檢查方法，如尿道順行、逆行造影、肛門指診等方法，不能明確狹窄段的解剖及功能時(shí)，應(yīng)該慎重選擇。

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（2015-02-02收稿）

Clinical analysis of holmium laser treatment for posterior urethrostenosis under rigid and exible ureterscopes

Lu Shoulin1， Jing Deshan2， Wang Yangmin2， Lu Shouhui1
1. The People's Hospital of Junan， Linyi 276600， Shandong， China；
2. Department of Urology， Lanzhou General Hospital of PLA

Objective To evaluate the clinical efficacy and values of holmium laser treatment for posterior urethrostenosis under double scopes （rigid and exible ureterscopes）. Methods Clinical data of 29 patients with posterior urethral strictures or urethral atresia who received holmium laser treatment under double scopes retrospectively reviewed，and their clinical ef cacies were comparatively analyzed. Results Twenty seven patients were ef ciently cured using this operation method， whereas other two patients were conversed to open surgery due to the length of urethral atresia more than 2 cm. The duration of operation was short； All the patients recovered to unobstructed micturition and had no serious complication. Conclusion Posterior urethral strictures could be conveniently and ef ciently treated with holmium under double scopes. The short-term ef cacy was de nite and this operation is worth to be popularized. However， patients should be carefully selected for this operation.

urethral stricture； lasers， solid-state； ureterscopy； cystoscopy

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.07.010

R 695.4