邵玉紅，陳 肖，趙海嵐，吳苗琴

隨著我國(guó)老齡化的加速，老年人視力損害狀況愈加嚴(yán)重。視力殘疾者中70%為60歲以上人群，年齡相關(guān)性白內(nèi)障是我國(guó)老年人致盲的主要病因，而年齡相關(guān)黃斑變性 (AMD)對(duì)視力的影響日益加重［1-2］。AMD、年齡相關(guān)性白內(nèi)障與年齡密切相關(guān)，在老年人中常同時(shí)存在。白內(nèi)障手術(shù)是治療年齡相關(guān)性白內(nèi)障最常見(jiàn)的復(fù)明手段，僅采用視力評(píng)價(jià)手術(shù)效果顯然不夠充分。目前，視功能(VF)和生存質(zhì)量(QOL)量表已經(jīng)用于評(píng)價(jià)年齡相關(guān)性白內(nèi)障手術(shù)前、后視力及QOL［3］，反映患者對(duì)視覺(jué)疾患的主觀感受、視覺(jué)滿意度以及疾病對(duì)QOL的影響。老年人QOL較大程度上依賴(lài)于視覺(jué)功能［4-5］。據(jù)報(bào)道，白內(nèi)障手術(shù)可顯著改善年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者的視力和QOL［6］，而對(duì)合并AMD的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者行白內(nèi)障手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)或可能的益處仍有爭(zhēng)議［3，6-9］。本研究通過(guò)2年的隨訪，探討白內(nèi)障手術(shù)對(duì)合并AMD的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者視力、QOL的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2009年7月—2013年12月于浙江省人民醫(yī)院治療的杭州戶籍年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者710例為研究對(duì)象，其中男304例，女406例;年齡70～88歲，平均年齡 (81.7±4.2)歲。年齡相關(guān)性白內(nèi)障和AMD的診斷依據(jù)晶狀體混濁分類(lèi)系統(tǒng)Ⅲ (LOCSⅢ)［10］和2008 年美國(guó)眼科臨床指南［11］，排除在 2 年隨訪期間發(fā)生任何其他眼病的患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 分組 患有年齡相關(guān)性白內(nèi)障，眼部檢查可清晰區(qū)分AMD分期，2年內(nèi)未行任何眼部手術(shù)患者為A組(n=239);患有年齡相關(guān)性白內(nèi)障，眼部檢查可清晰區(qū)分AMD分期，并行晶狀體超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)患者為B組 (n=163);患有年齡相關(guān)性白內(nèi)障，眼部檢查無(wú)AMD，并行晶狀體超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)患者為C組 (n=308)。

1.3 AMD診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］(1)無(wú)AMD:無(wú)或僅有很少的玻璃膜疣 (直徑＜63 μm);(2)早期:存在多個(gè)小玻璃膜疣和少量中等大小的玻璃膜疣 (直徑63～124 μm)，或有視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞 (RPE)異常;(3)中期:廣泛存在中等大小的玻璃膜疣，至少有一個(gè)大玻璃膜疣 (直徑＞125 μm)，或有未涉及黃斑中心凹的地圖樣萎縮;(4)晚期:明確無(wú)其他原因?qū)е碌膯沃谎劬哂幸韵绿攸c(diǎn):①累及黃斑中心凹的RPE異常和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管地圖樣萎縮;②新生血管性黃斑病變，如脈絡(luò)膜新生血管 (CNV)病變，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮或RPE漿液性和/或出血性脫離，脂性滲出 (由任何來(lái)源的慢性滲漏所致的繼發(fā)現(xiàn)象)，視網(wǎng)膜下和RPE下纖維血管性增殖，盤(pán)狀瘢痕，排除由于近視和炎性疾病所致的黃斑區(qū)域損害。

1.4 眼部檢查 分別于研究開(kāi)始時(shí) (B、C組為術(shù)前1周)及隨訪2年后對(duì)患者進(jìn)行下列眼科檢查及評(píng)估:(1)眼病及全身系統(tǒng)性疾病以及并發(fā)癥等;(2)回顧性調(diào)查患者詳細(xì)的眼病醫(yī)療記錄，包括既往眼病診斷和治療史;(3)采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢查日常生活視力，并轉(zhuǎn)化為logMAR視力;(4)眼科常規(guī)檢查，確診或可疑AMD者均行眼底熒光造影 (FFA)檢查，必要時(shí)行光學(xué)相干斷層掃描 (OCT)和吲哚青綠造影(ICGA)檢查。

1.5 量表評(píng)價(jià)及質(zhì)量控制

1.5.1 評(píng)定量表 分別于研究開(kāi)始時(shí) (B、C組為術(shù)前1周)及隨訪2年后采用印度Aravind眼科醫(yī)院臨床驗(yàn)證所使用的VF和QOL量表［9］進(jìn)行測(cè)評(píng)，其中VF包括主觀視覺(jué)、周邊視野、視覺(jué)適應(yīng)、立體視覺(jué)4個(gè)維度，QOL包括自理能力、活動(dòng)能力、社交能力和心理狀態(tài)4個(gè)維度，將每個(gè)維度中所有問(wèn)題分?jǐn)?shù)相加得到該維度的分?jǐn)?shù)，最后進(jìn)行線性轉(zhuǎn)換。

1.5.2 質(zhì)量控制 為保證量表調(diào)查過(guò)程的一致性，調(diào)查開(kāi)始前，對(duì)研究人員進(jìn)行研究目的、調(diào)查量表、研究方法等培訓(xùn)，確保量表的提問(wèn)和解釋能夠按照標(biāo)準(zhǔn)的方式進(jìn)行。以隨機(jī)數(shù)字表法抽取144例研究對(duì)象進(jìn)行預(yù)調(diào)查，間隔1個(gè)月進(jìn)行第2次量表測(cè)評(píng)，評(píng)價(jià)該量表的重測(cè)一致性和組間一致性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以 (±s)表示，組間比較采用方差分析;非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(QR)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 3組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);A組和B組AMD分期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表1)，組間均衡性較好。

2.2 量表信度評(píng)價(jià) 預(yù)調(diào)查顯示，VF和QOL量表均顯示較高的內(nèi)部一致性，具有良好的信度。VF量表Cronbach's α為0.901，各維度內(nèi)條目相關(guān)系數(shù)為0.767～0.828;QOL 量表 Cronbach's α 為0.913，各維度內(nèi)條目相關(guān)系數(shù)為0.777～0.879。一般認(rèn)為相關(guān)系數(shù) ＞0.700即表示信度較好。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data among three groups

2.3 logMAR及VF、QOL量表評(píng)分 3組logMAR，VF量表主觀視覺(jué)、周邊視野、視覺(jué)適應(yīng)、立體視覺(jué)和QOL量表自理能力、活動(dòng)能力、社交能力、心理狀態(tài)評(píng)分提高值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.001)，其中，B組logMAR、VF量表各維度和QOL量表各維度評(píng)分提高值高于A組 (P＜0.01)，C組logMAR、VF量表各維度和QOL量表各維度評(píng)分提高值高于A組和B組 (P＜0.01，見(jiàn)表2)。B組AMD早中期患者 logMAR，VF量表主觀視覺(jué)、周邊視野、視覺(jué)適應(yīng)、立體視覺(jué)和QOL量表自理能力、活動(dòng)能力、社交能力、心理狀態(tài)評(píng)分提高值均高于AMD晚期患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.001，見(jiàn)表 3)。

表2 3組患者隨訪期間logMAR及VF、QOL量表評(píng)分比較〔M(QR)〕Table 2 Comparison of logMAR，VF and QOL scores among three groups during follow-up

表3 B組患者不同AMD分期隨訪期間logMAR及VF、QOL量表評(píng)分比較〔M(QR)〕Table 3 Comparison of logMAR，VF and QOL scores among subjects with different AMD stages in group B during follow-up

2.4 AMD晚期進(jìn)展率 A組患者由AMD早中期進(jìn)展為晚期6例，晚期進(jìn)展率為3.0%(6/200);B組患者由AMD早中期進(jìn)展為晚期5例，晚期進(jìn)展率為3.6%(5/139)。兩組晚期進(jìn)展率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＜0.001，P＞0.05)。C 組 12例患者出現(xiàn) AMD，其中早中期10例 (3.2%)，晚期2例 (0.6%)。

3 討論

在70歲及以上人群視力損害中，年齡相關(guān)性白內(nèi)障是最主要的致盲原因，AMD次之。年齡相關(guān)性白內(nèi)障和AMD常同時(shí)存在，年齡相關(guān)性白內(nèi)障是可治愈的，而AMD不可治愈，AMD常是年齡相關(guān)性白內(nèi)障術(shù)后視力不理想的重要因素。隨著我國(guó)老齡化的加速，AMD患病人數(shù)逐年增多，對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和益處的評(píng)價(jià)具有重要意義。

3.1 合并AMD的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者在白內(nèi)障手術(shù)前后視力、VF和QOL量表評(píng)分變化 本研究結(jié)果顯示，A組患者在2年后logMAR、VF和QOL量表評(píng)分提高值低于B組患者，提示合并AMD的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者仍可通過(guò)白內(nèi)障手術(shù)獲益，不僅視力明顯提高，而且主觀上視覺(jué)改善，周邊視野擴(kuò)大，實(shí)際生活中自理能力、活動(dòng)能力、社交能力增強(qiáng)，從而心理狀態(tài)更樂(lè)觀、積極。由于B組存在AMD嚴(yán)重程度不同的患者，本研究分析了AMD早中期和晚期患者隨訪2年后logMAR、VF和QOL量表評(píng)分的變化。結(jié)果顯示，AMD晚期患者在2年后logMAR、VF和QOL量表評(píng)分提高值低于AMD早中期患者，說(shuō)明AMD早中期患者其黃斑功能部分受損，仍可在白內(nèi)障術(shù)后較長(zhǎng)的時(shí)間里擁有較好的視力;同時(shí)，也使老年人獲得良好的視覺(jué)感受，使其不僅重獲獨(dú)立日常生活的能力，還可進(jìn)一步參與社會(huì)活動(dòng)，融入社會(huì)，提升自信心。Rohart等［8］觀察到合并AMD晚期的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者，白內(nèi)障術(shù)后視力無(wú)明顯改變，但生存質(zhì)量較術(shù)前明顯改善。Armbrecht等［3］觀察了合并AMD的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)前及術(shù)后3～5個(gè)月logMAR、VF和QOL量表評(píng)分，發(fā)現(xiàn)AMD早中期患者術(shù)后3～5個(gè)月logMAR明顯提高，VF和QOL量表總評(píng)分并無(wú)改善，僅個(gè)別維度有所改善。而AMD晚期患者白內(nèi)障術(shù)前和術(shù)后logMAR、VF和QOL量表評(píng)分比較并無(wú)差異，說(shuō)明白內(nèi)障手術(shù)對(duì)AMD早中期和晚期患者視力、生存質(zhì)量效果不同。Pham等［6］觀察到60歲以上AMD早中期和年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者在術(shù)后2.8年仍可獲得與無(wú)AMD患者相似的視力和QOL，分析其原因可能是納入的患者年齡相對(duì)較低，所采用的全身性的健康相關(guān)QOL量表對(duì)視覺(jué)變化敏感性不足。

本研究C組患者在白內(nèi)障術(shù)后2年logMAR、VF和QOL量表評(píng)分提高值均高于A組和B組，說(shuō)明白內(nèi)障手術(shù)對(duì)僅患有年齡相關(guān)性白內(nèi)障老年患者的視力及QOL效果最佳，可以帶來(lái)心理健康和身體健康全方位的提升。

3.2 AMD晚期進(jìn)展率 本研究結(jié)果顯示，A組和B組患者在隨訪2年時(shí)間內(nèi)，AMD晚期進(jìn)展率并無(wú)差異，說(shuō)明白內(nèi)障手術(shù)可能并不是誘發(fā)AMD早中期進(jìn)展為晚期的原因。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)55～80歲，合并AMD的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者行白內(nèi)障手術(shù)后隨訪1周、3～5個(gè)月、12個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)AMD早中期進(jìn)展為中心性滲出性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)提高［7，12-15］。然而，Klein等［16］強(qiáng)調(diào)白內(nèi)障手術(shù)與AMD早中期的發(fā)生無(wú)關(guān)，而與術(shù)后5年及更長(zhǎng)時(shí)間AMD晚期進(jìn)展率有一定關(guān)系。Ho等［17］則認(rèn)為白內(nèi)障手術(shù)可增加AMD晚期發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)對(duì)患有年齡相關(guān)性白內(nèi)障和AMD早中期的患者推薦白內(nèi)障手術(shù)時(shí)要考慮到AMD進(jìn)展的危險(xiǎn)性。

導(dǎo)致視覺(jué)損害的年齡相關(guān)性白內(nèi)障、AMD正日益成為老年人群公共健康的巨大挑戰(zhàn)。晶狀體超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)是合并AMD的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者長(zhǎng)久提高視力、改善 VF和 QOL的有效手段，且AMD早中期患者術(shù)后效果優(yōu)于AMD晚期患者，并未發(fā)現(xiàn)AMD晚期進(jìn)展率提高。盡管如此，由于個(gè)體差異，在白內(nèi)障術(shù)前仍需對(duì)患者進(jìn)行慎重篩選，盡可能行FFA和OCT檢查，評(píng)估AMD的狀況，預(yù)測(cè)手術(shù)利弊，做到最大化地改善患者視覺(jué)功能，避免任何導(dǎo)致眼病加重的風(fēng)險(xiǎn)。由于本研究納入的AMD晚期患者較少，并缺乏對(duì)年齡相關(guān)性白內(nèi)障嚴(yán)重程度的分級(jí)，存在一定的局限性。在未來(lái)的研究中，需增加樣本量，對(duì)年齡相關(guān)性白內(nèi)障嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，長(zhǎng)期隨訪探討AMD患者行晶狀體超聲乳化白內(nèi)障的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

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