劉紅升，趙曉東，蘇 琴，王 曼，趙 楠，姚詠明

危重型蝮蛇咬傷患者生理狀態(tài)紊亂，常并發(fā)凝血系統(tǒng)損害，存在出血傾向，局部癥狀較重，多數(shù)有皮下出血，嚴(yán)重者甚至可發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血 (DIC)樣綜合征，如能及時發(fā)現(xiàn)并合理治療，一般不發(fā)生嚴(yán)重顱內(nèi)出血或臟器出血，因此在臨床急診中強(qiáng)調(diào)及時發(fā)現(xiàn)凝血功能障礙。本研究回顧性分析中國人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院收治的危重型蝮蛇咬傷患者常規(guī)內(nèi)外源性凝血途徑指標(biāo)，同時檢測能精確、快速、全面反映凝血全貌的血栓彈力圖 (TEG)，研究其與病情嚴(yán)重程度的關(guān)聯(lián)性，以期提高急診醫(yī)師對早期檢測常規(guī)凝血指標(biāo)及TEG在臨床救治危重型蝮蛇咬傷患者中意義的認(rèn)識，從而有效提高臨床救治成功率。

1 對象與方法

1.1 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡＞18歲;(2)明確為蝮蛇咬傷;(3)局部傷口、神經(jīng)毒癥狀、血循毒癥狀任一指標(biāo)評分為3分的危重型患者［1］;(4)傷后48 h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn):(l)存在先天性凝血功能障礙;(2)肝功能原發(fā)性損害或長期酗酒;(3)發(fā)病前6個月內(nèi)服用過抗凝藥物，接受過抗凝血酶或活化蛋白C治療;(4)臨床觀察中懷疑或確定凝血功能異常由蛇咬傷以外原因引起;(5)對某項治療措施出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)或其他不良反應(yīng)。

1.3 方法

1.3.1 標(biāo)本采集與檢測 于患者股靜脈抽取靜脈血10 ml，分別保存于美國BD公司提供的藍(lán)頭管 (枸櫞酸鈉凝血試驗管，抗凝劑與血液的比例是1∶9)2份和紫頭管 (EDTA-K2抗凝管)1份，檢測常規(guī)凝血功能指標(biāo)〔活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間 (TT)、凝血酶原時間 (PT)、纖維蛋白原 (FIB)、D-二聚體 (DD)〕和血小板計數(shù) (PLT)，37℃下采用血栓彈力儀 (Lepu-8800型，北京樂普醫(yī)療科技有限責(zé)任公司)描繪TEG，記錄血凝時間 (R)、血塊成型時間(K)、α角和血塊強(qiáng)度 (MA)。

1.3.2 參考值 APTT:26.0 ～ 37.0 s;TT:12.0 ～ 17.0 s;PT:9.0 ～ 13.0 s;FIB:2.0 ～ 4.6 g/L;DD: ＜ 1.5 mg/L;PLT:(100～300) ×109/L;R:5～10 min;K:1.0～3.0 min;α角:53°～72°;MA:50～70 mm。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析，計量資料以(±s)表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗;計數(shù)資料的分析采用 χ2檢驗;采用Pearson相關(guān)分析常規(guī)凝血指標(biāo)及PLT與TEG的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)凝血指標(biāo)和PLT比較 3組APTT、TT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。3組 PT、FIB、DD和 PLT比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);其中，極危重組PT、DD高于非危重組和危重組，極危重組FIB、PLT低于非危重組和危重組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

2.2 TEG指標(biāo)比較 3組R、K、α角和MA比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);其中，極危重組R、K較非危重組和危重組延長，極危重組α角、MA小于非危重組和危重組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

表2 3組TEG指標(biāo)比較 (±s)Table 2 Comparison of TEG indicators among the three groups

表2 3組TEG指標(biāo)比較 (±s)Table 2 Comparison of TEG indicators among the three groups

注:R=血凝時間，K=血塊成型時間，MA=血塊強(qiáng)度;與非危重組比較，*P ＜0.05;與危重組比較，△P ＜0.05

組別 例數(shù) R(min) K(min) α角(°) MA(mm)非危重組 20 4±11.0±0.2 72±7 67±7危重組 27 5±1 2.0±0.9 72±10 63±7極危重組 21 11±5＊△ 3.9±1.6＊△ 53±11＊△ 49±9＊△F 值＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 13.981 8.633 12.684 13.595 P值

2.3 常規(guī)凝血指標(biāo)和PLT與TEG相關(guān)性 APTT、PT、DD和PLT與R呈正相關(guān) (P＜0.05);TT、PT、DD與K呈正相關(guān)(P＜0.05)，F(xiàn)IB、PLT與K 呈負(fù)相關(guān) (P＜0.05);TT、PT與α角呈負(fù)相關(guān) (P＜0.05)，F(xiàn)IB、PLT與α角呈正相關(guān) (P＜0.05);APTT、TT、PT 與 MA 呈負(fù)相關(guān) (P＜0.05)，F(xiàn)IB、PLT與MA呈正相關(guān) (P＜0.05，見表3)。

表1 3組常規(guī)凝血指標(biāo)和PLT比較 (±s)Table 1 Comparison of common coagulation indicators and PLT among the three groups

表1 3組常規(guī)凝血指標(biāo)和PLT比較 (±s)Table 1 Comparison of common coagulation indicators and PLT among the three groups

注:APTT=活化部分凝血活酶時間，TT=凝血酶時間，PT=凝血酶原時間，F(xiàn)IB=纖維蛋白原，DD=D-二聚體，PLT=血小板計數(shù);與非危重組比較，*P ＜0.05;與危重組比較，△P ＜0.05

組別 例數(shù) APTT(s) TT(s) PT(s) FIB(g/L) DD(mg/L) PLT(×109/L)非危重組 20 30.2 ±2.7 14.7 ±2.0 13.3 ±1.4 3.1 ±0.4 2.5 ± 2.1 183.3 ±47.2危重組 27 36.4 ±7.9 14.5 ±2.4 16.0 ±1.6 3.5 ±1.1 7.4 ± 4.0 150.6 ±67.4極危重組 21 38.8±6.0 16.1±4.0 20.9 ±2.7＊△ 2.0±0.9＊△ 19.1±10.2＊△ 69.7 ±14.9＊△F 0.842 0.362 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.460 1.352 9.376 2.742 14.732 16.205 P值值

表3 常規(guī)凝血指標(biāo)和PLT與TEG的相關(guān)性Table 3 Correlation between common coagulation indicators，PLT and TEG

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，我國每年發(fā)生毒蛇咬傷事件10萬余例次，致死率為5% ～10%，致殘率為25% ～30%［2］。蝮蛇是北方地區(qū)典型的以血循毒為主的混合毒蛇類，蛇毒中的類凝血酶 (凝血酶樣酶，TLE)、纖維蛋白溶解酶 (FLE)和磷脂酶 A2(PLA2)等是導(dǎo)致凝血功能異常的主要成分，故臨床以凝血功能障礙多見，常表現(xiàn)為皮下出血、紫癜、瘀斑等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)消化道出血，甚至腦出血。

本院急救部作為北方地區(qū)最大的毒蛇咬傷救治中心，在長期的臨床診治過程中發(fā)現(xiàn)如果早期識別患者凝血功能障礙并給予臨床處置，一般不發(fā)生嚴(yán)重內(nèi)出血，患者預(yù)后較好。臨床常規(guī)凝血指標(biāo) (如APTT、TT、PT等)僅能夠反映凝血過程的開始，不能反映血小板功能、FLE活性，而TEG可反映凝血整個過程。因此自2010年1月本院對患者實施常規(guī)凝血檢查的同時均行TEG檢查，取得較好的臨床療效。

本研究以TEG中的R、K、α角和MA反映凝血功能情況。R反映參加凝血啟動過程中凝血因子的綜合作用，包含了內(nèi)源性途徑、外源性途徑和共同途徑，直至纖維蛋白凝塊開始形成，是檢測凝血因子的重要指標(biāo)。PLT只表示血小板的數(shù)量而無法體現(xiàn)血小板的功能，臨床常見血小板數(shù)量正常但已出現(xiàn)血小板功能異常的情況，而MA可同時反映血小板的數(shù)量和功能，且相關(guān)性分析顯示PLT與MA呈正相關(guān) (r=0.639)，故可根據(jù)MA較早采取治療措施，避免凝血功能進(jìn)一步惡化。同樣，F(xiàn)IB只反映其數(shù)量而不能體現(xiàn)其功能，K可反映其功能狀況，故可根據(jù)K評估患者纖維蛋白的功能狀況［3-5］，然而本研究發(fā)現(xiàn)FIB與K相關(guān)性較弱 (r=-0.371)，可能與研究對象均為危重型患者有關(guān)。

本研究顯示，極危重組與其他兩組比較，F(xiàn)IB、PLT下降，DD升高，PT延長，R、K延長，α角、MA減小，提示其與患者病情嚴(yán)重度有關(guān)。同時，各組均有部分常規(guī)凝血功能指標(biāo)與TEG存在相關(guān)性，提示TEG可用于評估患者凝血功能狀態(tài)，為該類患者在臨床上提供更精確治療。本研究納入患者經(jīng)及時治療無死亡病例，取得良好治療效果。

本研究患者中20例出現(xiàn)凝血系統(tǒng)異常，其中6例出現(xiàn)DIC樣綜合征。DIC樣綜合征臨床表現(xiàn)為出血，甚至發(fā)生血液失凝狀態(tài)、傷口不止血、血尿、消化道出血，重者發(fā)生腦出血，但通常并沒有DIC樣綜合征的典型特征，如全身性的微血栓和靶器官功能障礙等［6-8］。危重型蝮蛇咬傷患者普遍存在凝血系統(tǒng)功能紊亂，常規(guī)凝血功能指標(biāo)、PLT及TEG對判斷患者病情嚴(yán)重程度有重要參考價值。

［1］中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會蛇傷急救學(xué)組.毒蛇咬傷的臨床分型及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn) (修定稿)［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2002，9(1):18.

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