梅友泉，劉秀麗，龐華軍，伍 強，卓兵芝，趙 峰，楊春燕

近年來，由于64排螺旋CT具有檢查時間短、無創(chuàng)、無痛等優(yōu)勢，可清晰顯示結(jié)腸及鄰近結(jié)構，在結(jié)腸疾病檢查中得到廣泛應用［1］。在臨床工作中，遇到急腹癥需行腸道檢查，尤其是行結(jié)腸檢查時，受結(jié)腸內(nèi)容物或局部腸管未擴張的影響，影像表現(xiàn)不典型，診斷困難。本研究回顧性分析了9例行64排螺旋CT檢查結(jié)腸病變誤診、漏診患者的影像學資料，總結(jié)分析誤診、漏診原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年9月—2014年10月于石河子市人民醫(yī)院行急診結(jié)腸多排螺旋CT檢查誤診或漏診的9例患者臨床資料，其中男4例，女5例;年齡16～90歲，平均年齡(58.7±18.9)歲?；颊咭蚣备拱Y、腹痛待查或泌尿系等疾病而行CT檢查，未做腸道準備，掃描前未行結(jié)腸充氣，最終均經(jīng)活檢或手術病理明確診斷。

1.2 掃描方法及后處理 采用Philips Brilliance 64排螺旋CT機及EBW4.5后處理工作站，掃描前未行結(jié)腸充氣，患者取常規(guī)仰臥位，掃描范圍為膈頂至盆底，掃描參數(shù):掃描野280～330 mm，電壓120 kV，電流60～175 mA，準直0.6 mm×64.0 mm，螺距1.0，掃描層厚5 mm，重建間隔1 mm;增強對比劑為碘海醇300 mg/ml，速率為3 ml/s，掃描時囑患者屏氣，行平掃、動脈期、靜脈期及平衡期掃描，掃描容積數(shù)據(jù)自動導入工作站進行多平面重組圖像 (MPR)及結(jié)腸三維重建等后處理，按5段結(jié)腸 (升、橫、降、乙狀結(jié)腸、直腸)和回腸末端分析結(jié)腸病變。

2 結(jié)果

9例患者中誤診6例，漏診3例。3例腸痙攣、炎性病變均誤診為結(jié)腸癌，后經(jīng)CT復診行肛管結(jié)腸充氣后掃描，未見初次CT掃描所見腸內(nèi)“腫塊影”(見圖1)，纖維結(jié)腸鏡檢查未見異常組織;1例闌尾黏液囊腫誤診為右側(cè)卵巢囊腺瘤，后經(jīng)手術病理證實 (見圖2);1例直腸中分化腺癌、1例回盲部潰瘍性中分化腺癌誤診為炎性病變。3例漏診患者經(jīng)手術病理證實為1例直腸腺癌 (見圖3)，1例乙狀結(jié)腸腺癌及1例升結(jié)腸腺癌。

3 討論

3.1 導致誤診、漏診的原因分析 未行清潔灌腸是造成誤診、漏診的主要原因。3例誤診為結(jié)腸腫瘤患者，掃描前均未進行腸道準備即行CT掃描 (急診)，雖然CT平掃+增強三期掃描均可見乙狀結(jié)腸或直腸區(qū)局部典型“腫塊影”，但行結(jié)腸鏡檢查均為陰性，后再次行腸道準備充分后行結(jié)腸充氣檢查，原“腫瘤”征象消失。分析其原因是腸道未清潔，腸壁與糞塊黏附緊密，相應區(qū)域腸壁局部內(nèi)陷，或局部腸壁攣縮，突入腔內(nèi)造成假“腫塊影”。因此，為了減少誤診，腸道的CT檢查應規(guī)范做好檢查前準備。

由于不能耐受結(jié)腸充氣或腸梗阻患者不能行結(jié)腸充氣造影，致檢查前結(jié)腸充氣不充分，導致腸壁擴張不完全，腸管塌陷、皺縮，掩蓋結(jié)腸病變，是造成誤診、漏診重要原因之一。本組1例90歲女性直腸腺癌漏診患者子宮肌瘤術前行盆腔CT掃描，患者及其家屬以年齡太大、耐受性差、有痔瘡等原因，拒絕掃描前肛管注氣，因臨床已明確子宮肌瘤診斷，接診醫(yī)師未堅持進行常規(guī)腸道準備，掃描結(jié)果除發(fā)現(xiàn)兩枚較大子宮肌瘤外，另外發(fā)現(xiàn)直腸遠端壁厚、右側(cè)壁區(qū)局部囊狀環(huán)形強化。由于腸道未充氣，直腸及乙狀結(jié)腸均處于鄒縮狀態(tài)，結(jié)合患者痔瘡病史考慮感染性病變較腫瘤可能性大，建議腸鏡進一步檢查明確，最終病理回報直腸中分化腺癌。

圖1 腸痙攣、炎性病變誤診為“結(jié)腸癌”患者CT檢查結(jié)果Figure 1 CT examination results of patients with intestinal spasm or inflammatory lesion misdiagnosed as"colon cancer"

圖2 闌尾黏液囊腺瘤誤診為“右側(cè)卵巢囊腺瘤”患者CT及病理檢查結(jié)果Figure 2 CT and pathology result of a patient with appendiceal mucocele cystadenoma misdiagnosed as"ovarian cystic adenoma on the right side"

診斷醫(yī)師對影像觀察欠細致，是導致誤診的另一重要原因。本組1例闌尾黏液囊腫誤診為右側(cè)卵巢囊腺瘤患者，CT掃描見盆腔內(nèi)子宮右旁區(qū)囊實性腫塊，有分隔，囊壁局部鈣化，增強掃描囊壁強化，與子宮界限欠清，依據(jù)病變部位誤診為右側(cè)附件區(qū)囊腺瘤。術中發(fā)現(xiàn)病變與子宮、附件及闌尾黏連緊密，術后證實為闌尾黏液囊腫，后回顧性讀片發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)囊實性腫塊外上緣犄角狀與細長闌尾末端相連。

診斷醫(yī)師閱片不全面是導致誤診、漏診的另一重要因素。本組1例直腸癌漏診的泌尿系感染患者，由于醫(yī)師重點觀察泌尿系，而忽略結(jié)腸區(qū)微小病變，加上未進行準備腸道，腸道擴張度欠佳，而醫(yī)師未全面觀察，最終導致患者直腸癌漏診;另1例前列腺增生患者掃描時直腸未充盈擴張，直腸攣縮，前壁顯示增厚，誤診為直腸癌，后腸鏡檢查相應區(qū)域未見“腫塊影”，對患者精神造成極大影響。

3.2 易誤診、漏診結(jié)腸病變患者的CT診斷及鑒別診斷 結(jié)腸病變診斷主要依據(jù)患者腸道病史、癥狀、體征和實驗室檢查(便隱血試驗、血常規(guī)、腫瘤標志物)和影像學檢查 (B超、腹部立位X線、CT、MRI)。

3.2.1 結(jié)腸痙攣、結(jié)腸炎性病變與結(jié)腸癌鑒別［2］結(jié)腸痙攣狹窄段腸管黏膜皺襞整齊，狹窄段管壁光滑，與正常段結(jié)腸交界處為漸進性，且為一時性改變，復查多為陰性。結(jié)腸炎性病變多有腹痛、腹瀉等癥狀，白細胞計數(shù)增高，CT掃描病變段腸管柔軟，管壁均勻增厚，范圍較大，鄰近周圍脂肪渾濁;研究報道，炎性病變導致腸壁增厚一般小于2 mm，而腸壁增厚大于3 mm則提示腫瘤性病變［3-4］。結(jié)腸癌多有腸道出血或梗阻、腹部疼痛、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等惡性腫瘤特征，血清腫瘤標志物水平升高，CT掃描腫瘤部位腸管增厚僵硬、管腔狹窄，可清晰顯示腫塊部位、大小、邊緣及鄰近侵犯范圍、轉(zhuǎn)移情況等，成為臨床結(jié)腸腫瘤普查、診斷、分期的重要檢查手段之一［5-8］。

圖3 直腸腺癌漏診患者CT及腸鏡、病理檢查結(jié)果Figure 3 CT，colonoscopy and pathology result of a patient with rectal adenocarcinoma that was miss-diagnosed

3.2.2 闌尾黏液囊腺瘤與卵巢囊腺瘤鑒別［9-10］針對右下腹區(qū)囊實性占位，主要根據(jù)病變部位、血供來源作為主要診斷依據(jù)，如囊實性病變體積較大，與闌尾及右側(cè)附件界限均欠清時，定位有一定困難，此時CT對闌尾黏液囊腺瘤、卵巢囊腺瘤診斷精確定位主要依據(jù)其血供來源，闌尾腫瘤血供主要來源于腸系膜下動脈分支血管，卵巢囊腺瘤血供主要來源于髂內(nèi)動脈分支血管。闌尾黏液囊腫位于右下腹闌尾區(qū)，多因局部炎癥使闌尾管腔閉塞，而遠端闌尾壁黏膜功能仍然保留，并不斷分泌黏液積聚在闌尾腔，局部管腔擴大，管壁變薄，形成球形、卵圓形囊腫，直徑5～6 mm，囊內(nèi)均勻水樣密度，囊壁較厚、光滑，無壁結(jié)節(jié)，可強化，囊壁有時可見鈣化。卵巢囊腺瘤位于一側(cè)或兩側(cè)卵巢區(qū)，以囊性為主的囊實性腫塊，邊緣光滑，多為圓形、卵圓形單房或多房，囊壁及間隔較薄且規(guī)則，囊壁及壁結(jié)節(jié)可強化，囊內(nèi)液體接近水的密度。

3.3 如何降低誤診、漏診 首先，嚴格遵守常規(guī)結(jié)腸CT檢查前患者及醫(yī)師腸道準備事宜，如檢查前一天口服瀉藥，檢查當天清潔灌腸，適時禁食、水，做到CT掃描時腸道清潔，避免腸道內(nèi)容物對腸道CT影像產(chǎn)生不良影響。

其次，CT掃描前應行常規(guī)結(jié)腸充氣，經(jīng)肛管注入空氣800～1 200 ml(以患者能耐受為原則)，CT定位圖像顯示全段大腸腔內(nèi)充氣［11-13］，使結(jié)腸充盈、腸管擴張，若無禁忌證，檢查前常規(guī)肌肉注射10 mg山莨菪堿以降低腸道張力［14］，減輕腸道痙攣或減少腸道偽影;掃描后采集到各期圖像可充分暴露興趣區(qū)腸管腔內(nèi)、外情況及鄰近結(jié)構，提高早期診斷結(jié)腸腫瘤及微小病變的準確率［15-16］，早發(fā)現(xiàn)早治療可提高結(jié)腸癌患者生存率［17］。

診斷醫(yī)師書寫報告前，應仔細瀏覽臨床檢查申請單，了解臨床檢查目的;詳閱患者相關病史、癥狀、體征和實驗室檢查資料、既往影像學檢查，以篩查出相關陽性病史資料，為后續(xù)CT影像診斷及鑒別診斷提供可靠診斷依據(jù)。全面、細致地觀察各期掃描圖像，包括腹部臟器及其他系統(tǒng)，做到掃描野內(nèi)圖像逐系統(tǒng)、逐部位、分步驟全面細致觀察，可沿直腸向上沿乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸、回盲部逐步逆行觀察(多用于結(jié)腸病變)，也可直接以回盲部為起點向上或下逐步觀察尋找病變部位 (多用于右下腹部病變)。

發(fā)現(xiàn)病變部位后，針對興趣區(qū)在CT工作站后處理MPR重建圖像，64排螺旋CT掃描時間短，MPR圖像無明顯階梯狀偽影，清晰度高，利用MPR對病變腸段做橫斷、冠狀、矢狀及沿腸腔徑線的曲面圖像，以病變?yōu)檩S心進行不同方位和角度的重建、充分暴露病變，可以準確地利用不同的灰度來反映不同密度組織，清楚顯示局部腸壁浸潤增厚程度、病變腸段腸腔內(nèi)、外情況及鄰近結(jié)構，達到磁共振冠狀及矢狀掃描的成像效果［17-18］。

最后，診斷醫(yī)師根據(jù)所觀察到病變影像學征象，結(jié)合前期采集的臨床資料，可較大程度做到準確定位、定性診斷。

總之，對常規(guī)結(jié)腸CT檢查，須嚴格做好充足的各項腸道清潔準備工作，掃描前經(jīng)肛管結(jié)腸注氣，肌肉注射山莨菪堿注射劑 (無禁忌證時)，使結(jié)腸充分擴張，規(guī)范結(jié)腸檢查多排螺旋CT掃描技術流程，加大對相應臨床科室腸道準備重要性的宣傳力度，降低結(jié)腸病變的誤診、漏診概率。

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