周存河，崔彩霞，劉懷軍，劉增品

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(intracranial aneurysm)是顱內(nèi)動(dòng)脈壁的囊性膨出，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)的主要原因［1］。動(dòng)脈瘤的早期診斷，是降低動(dòng)脈瘤破裂出血導(dǎo)致的高病死率和致殘率的關(guān)鍵。隨著醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的高速發(fā)展，越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始關(guān)注載瘤血管形態(tài)對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生發(fā)展的意義，而動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤的形成和血管轉(zhuǎn)折、分叉角度的相關(guān)性更是其中重點(diǎn)［2］。本研究旨在探討動(dòng)脈分叉角度在腦動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤檢出中的意義，以期正確認(rèn)識(shí)血流動(dòng)力學(xué)及血管形態(tài)學(xué)在動(dòng)脈瘤發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中的重要作用，有助于指導(dǎo)臨床對(duì)動(dòng)脈瘤的篩查與防治。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2000—2013年河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院行磁共振血管造影 (MRA)檢查分叉處有動(dòng)脈瘤，并行數(shù)字減影血管造影術(shù) (DSA)檢查患者84例 (動(dòng)脈瘤組)，其中男41例，女43例;年齡28～78歲，平均年齡 (52.9±11.3)歲。排除合并除動(dòng)脈硬化以外(如血管畸形及腦腫瘤等)其他病變者，多發(fā)動(dòng)脈瘤者。同時(shí)選取同期在本院行MRA檢查發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈病變但無(wú)其他疾病者195例 (對(duì)照組)，其中男111例，女84例;年齡10～88歲，平均年齡 (52.6±17.6)歲。

1.2 動(dòng)脈瘤組血管造影及3D成像 經(jīng)股動(dòng)脈Seldinger法穿刺插管。(1)常規(guī)DSA檢查:先行頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈常規(guī)正、側(cè)位造影。注射對(duì)比劑碘海醇300 mgI/ml，參數(shù)4 ml/s，總量8 ml;(2)旋轉(zhuǎn)3D-DSA檢查:將C臂圍繞人體頭部縱軸進(jìn)行旋轉(zhuǎn)采集，得造影數(shù)據(jù)，將旋轉(zhuǎn)采集的數(shù)據(jù)連續(xù)向三維工作站傳輸，并進(jìn)行三維重建。技術(shù)參數(shù)如下:速度40°/s，影像采集頻率30 FPS，采集時(shí)間5 s，對(duì)比劑總量18 ml，注射速度4 ml/s。旋轉(zhuǎn)采集的影像數(shù)據(jù)自動(dòng)傳送至GE公司ADW4.2工作站系統(tǒng)，重建得到三維血管樹(shù)結(jié)構(gòu)。

1.3 MRA數(shù)據(jù)采集 采用 GE公司生產(chǎn)的 Signa EXCITE 3.0T超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)行3D TOF-MRA掃描，應(yīng)用頭部8通道高分辨率線圈，掃描參數(shù)TR/TE 20.0/3.2 ms，F(xiàn)OV 22 × 18，Matrix:320 × 224，NEX:1.0，Slive Thickness:1 mm，將所有圖像貯存于索尼CD刻錄光盤，供測(cè)量所用。

1.4 血管分叉角度的測(cè)量 采用GE公司ADW4.2工作站Volume Rendering軟件重建后行3D角度的測(cè)量，將AB兩點(diǎn)置于分叉兩支動(dòng)脈中心，C點(diǎn)置于分叉角中心，旋轉(zhuǎn)3D圖像并調(diào)節(jié)三個(gè)點(diǎn)的位置，使ABC三點(diǎn)位置始終在兩分支及夾角中心，AB夾角為所測(cè)角度值?；讋?dòng)脈頂端 (PCA)夾角為兩側(cè)大腦后動(dòng)脈起始部的夾角;雙側(cè)大腦中動(dòng)脈M1遠(yuǎn)端 (MCA)夾角為M2上下干起始部的夾角;雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段起始部(ACA)夾角的測(cè)量選取一側(cè)A1缺如的病例，測(cè)量角度為兩側(cè)A2起始部的夾角。為獲得準(zhǔn)確的角度測(cè)量，每個(gè)角度均測(cè)量3次，取其平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以 (±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

動(dòng)脈瘤組PCA、右側(cè)MCA、左側(cè)MCA、ACA夾角均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組腦動(dòng)脈分叉角度比較 (±s，°)Table 1 Comparison of the angles of cerebral artery bifurcation between the two groups

表1 兩組腦動(dòng)脈分叉角度比較 (±s，°)Table 1 Comparison of the angles of cerebral artery bifurcation between the two groups

注:PCA=基底動(dòng)脈頂端，MCA=大腦中動(dòng)脈M1遠(yuǎn)端，ACA=雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段起始部;*表示測(cè)量例數(shù)

組別 PCA夾角例數(shù) 測(cè)量值右側(cè)MCA夾角例數(shù) 測(cè)量值左側(cè)MCA夾角例數(shù) 測(cè)量值A(chǔ)CA夾角例數(shù) 測(cè)量值98.3 ±20.8動(dòng)脈瘤組 23*196.0 ±27.3 23*143.8±24.1 16*156.0±36.0 22*153.8 ±22.1 t對(duì)照組 173* 91.4 ±17.4 195 92.4±18.5 195 88.1±16.0 22*17.889 12.200 7.480 8.572 P值值＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是引起SAH的主要原因，占80%～85%，病死率和致殘率均較高。吳鵬飛等［3］報(bào)道，動(dòng)脈瘤破裂引起的SAH病死率達(dá)50%，主要是由于嚴(yán)重的首次出血和早期再出血引起的直接腦損害以及遲發(fā)的腦缺血所導(dǎo)致，而50%以上的動(dòng)脈瘤在患者死亡時(shí)尚未發(fā)生過(guò)破裂;未破裂動(dòng)脈瘤每年破裂出血的危險(xiǎn)為1.9%。因此，早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并積極治療是控制患者病死率的重要條件。有證據(jù)表明，血流動(dòng)力學(xué)的因素在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生過(guò)程中占重要作用。Morimoto等［4］研究表明，在有關(guān)誘發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形成的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，僅有動(dòng)脈壁中層的破壞是不夠的，必須伴有血流動(dòng)力學(xué)因素的改變。盡管各文獻(xiàn)報(bào)道不同部位的動(dòng)脈瘤發(fā)生率有差異，但其中兩點(diǎn)是一致的:90%以上的動(dòng)脈瘤發(fā)生在Willis環(huán)前半部，10%以下發(fā)生在后半部;而且多發(fā)生于血管分叉處?？梢钥闯?，動(dòng)脈瘤的分布比例與顱內(nèi)血供來(lái)源比例一致，亦從側(cè)面說(shuō)明血流動(dòng)力因素對(duì)于動(dòng)脈瘤形成的影響。

動(dòng)脈瘤往往是由于破裂后出血就診，少部分是因?yàn)槠渌膊z查偶然發(fā)現(xiàn)，或是由于出現(xiàn)動(dòng)脈瘤壓迫癥狀而就診。由于動(dòng)脈瘤破裂出血的高病死率和致殘率，對(duì)于動(dòng)脈瘤的早期診斷是關(guān)鍵，也是目前研究的重點(diǎn)。要達(dá)到早期診斷，對(duì)健康人群的篩查是必要的手段。隨著現(xiàn)代影像檢查手段的廣泛應(yīng)用，動(dòng)脈瘤的體檢檢出率也明顯增加，對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，如何提前發(fā)現(xiàn)其發(fā)生的征象進(jìn)行隨診監(jiān)控，做到早期診斷早期治療，避免動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的危害發(fā)生將是目前研究的重點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，動(dòng)脈瘤組患者動(dòng)脈分叉角度均高于對(duì)照組，證實(shí)動(dòng)脈分叉角度對(duì)動(dòng)脈瘤的檢出及預(yù)測(cè)有重要意義。

1930 年有學(xué)者提出顱內(nèi)動(dòng)脈形態(tài)學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)是動(dòng)脈瘤發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的極其重要因素［5-6］。Ujiie等［7］也進(jìn)行了相關(guān)研究，提出由于在血管分叉處的血流方向發(fā)生偏移，局部血流形成湍流，對(duì)動(dòng)脈分叉頂端的沖擊力及剪切力明顯加大，據(jù)試驗(yàn)證實(shí)其壓力可達(dá)到鄰近部位載瘤動(dòng)脈壓力的2～3倍。隨著治療或者動(dòng)脈瘤的進(jìn)展，動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈的形態(tài)發(fā)生改變，血流動(dòng)力學(xué)也會(huì)發(fā)生改變。正確認(rèn)識(shí)血流動(dòng)力學(xué)因素在動(dòng)脈瘤發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中的重要作用，有助于指導(dǎo)臨床對(duì)動(dòng)脈瘤的防治。迄今為止，世界范圍內(nèi)通過(guò)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的研究和探索，檢測(cè)到了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的相關(guān)易患基因，就影像診斷而言，從血管形態(tài)學(xué)改變尋找動(dòng)脈瘤發(fā)生的征象是本研究的重點(diǎn)內(nèi)容。目前，對(duì)于動(dòng)脈瘤的特征和破裂風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)關(guān)系雖有較多的文獻(xiàn)，但大部分集中在動(dòng)脈瘤發(fā)現(xiàn)后的評(píng)估，而動(dòng)脈瘤的發(fā)現(xiàn)往往是首次破裂后來(lái)就診的，病死率、致殘率較高，所以動(dòng)脈瘤的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療尤為重要。為了能達(dá)到早期診斷的目的，對(duì)健康人群的篩查，尤其是對(duì)中老年人的篩查是關(guān)鍵。DSA仍是目前診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的最常用手段，可以清晰顯示腦血管各級(jí)分支的大小、位置、形態(tài)和變異。近年來(lái)三維影像技術(shù)的開(kāi)發(fā)應(yīng)用，3D-CT血管造影術(shù)(CTA)、3D-DSA均可顯示動(dòng)脈瘤的空間形態(tài)、生長(zhǎng)方向及周圍解剖結(jié)構(gòu)等，受到臨床工作者的青睞［8-9］。但是，腦血管的檢查依靠CTA、MRA或DSA檢查，價(jià)格比較昂貴，尤其是DSA檢查，不僅費(fèi)用高而且是有創(chuàng)檢查，有一定的風(fēng)險(xiǎn)，難以普及，所以筆者提出重視動(dòng)脈瘤發(fā)生的易感征象，分叉部是動(dòng)脈瘤的好發(fā)部位，且此部位的動(dòng)脈瘤容易被血管掩蓋，小動(dòng)脈瘤容易遺漏。本研究中，有3例是造影檢查首先發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈分叉角度的增大，再經(jīng)過(guò)多角度觀察及3D-DSA成像，發(fā)現(xiàn)隱藏在分叉部的小動(dòng)脈瘤和局部輕度隆起，而這種隆起可以稱之為動(dòng)脈瘤的早期改變，必然需要定期復(fù)查觀察，必要時(shí)應(yīng)早期進(jìn)行治療。筆者通過(guò)分叉部動(dòng)脈瘤間接征象血管分叉角度的增大來(lái)提示動(dòng)脈瘤的發(fā)生，進(jìn)一步行三維成像檢查，提高動(dòng)脈瘤的檢出率，并且對(duì)血管分叉角度提示參考范圍，角度增大者為動(dòng)脈瘤易感征象，對(duì)于出現(xiàn)易感征象的人群定期復(fù)查監(jiān)控，而血管形態(tài)良好的人群可以放寬檢查時(shí)間，幾年檢查一次即可，既促進(jìn)了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的篩查，又降低了檢查成本;臨床醫(yī)師通過(guò)進(jìn)一步了解動(dòng)脈瘤的特征，隨診監(jiān)控出現(xiàn)有動(dòng)脈瘤易感征象的血管形態(tài)改變，以及發(fā)現(xiàn)未破裂動(dòng)脈瘤的生長(zhǎng)規(guī)律，評(píng)估動(dòng)脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn)，能夠做到動(dòng)脈瘤的早發(fā)現(xiàn)早診斷，并為外科手術(shù)或血管內(nèi)介入治療提供更加完善的術(shù)前評(píng)估。

此外，動(dòng)脈分叉角度的增大只是動(dòng)脈瘤發(fā)生的前兆之一，其他血管形態(tài)的改變，也能夠提示或促進(jìn)動(dòng)脈瘤的發(fā)生，例如血管的曲度異常、血管的狹窄、動(dòng)脈硬化等;并且分析分叉角度增大時(shí)要結(jié)合具體情況，部分分叉角度增大，但主干正對(duì)著一側(cè)分支，此時(shí)血流對(duì)分叉部的沖擊力則較小，可以不考慮為動(dòng)脈瘤的易感征象。這就需要影像醫(yī)生不斷豐富專業(yè)知識(shí)，積累經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)提示動(dòng)脈瘤發(fā)生的征象，以便更好地預(yù)測(cè)和發(fā)現(xiàn)未破裂動(dòng)脈瘤，早期診斷和治療，降低破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究主要通過(guò)形態(tài)學(xué)角度探討了動(dòng)脈瘤形成的相關(guān)因素，隨著臨床影像技術(shù)的不斷進(jìn)步，形態(tài)學(xué)參數(shù)也會(huì)更加簡(jiǎn)單、直觀，以容易獲取和便于定量的優(yōu)勢(shì)成為評(píng)估動(dòng)脈瘤的重要指標(biāo)，并成為動(dòng)脈瘤篩查的一個(gè)重要推進(jìn)因素，使得動(dòng)脈瘤篩查與檢測(cè)的工作更加容易普及。

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