李 運(yùn) 佳

(華東師范大學(xué)附屬盧灣輔讀實驗學(xué)校 上海 200023)

一、引言

自閉癥(Autism)是廣泛性發(fā)育障礙中較為常見的一個亞型，是一種起病于嬰幼兒時期，以社會交往障礙、交流障礙、興趣狹窄和行為刻板重復(fù)為主要特征的心理發(fā)育障礙性疾病，多數(shù)患兒伴有不同程度的精神發(fā)育遲滯。

本研究以外顯沖動型自閉癥兒童為主要研究對象，他們常通過攻擊性行為滿足感官、逃避任務(wù)、得到更多的關(guān)注、獲取自己想要的東西，而家長和老師為了能使他們安靜下來，往往選擇向他們妥協(xié)，從而更加助長了他們的攻擊性行為，不利于他們參與家庭與學(xué)校生活。為了使外顯沖動型自閉癥兒童更好地適應(yīng)社會生活，學(xué)會與人溝通，增進(jìn)其學(xué)業(yè)行為，充分發(fā)揮其潛能及特長，采取一定的措施矯正他們的攻擊性行為顯得尤為重要。

可視音樂治療法(Visual Music Therapy，VMT)是音樂治療的一種新方法，它利用數(shù)字信號處理技術(shù)和聲控動畫技術(shù)，在音樂、動畫、燈光這三個治療要素的綜合干預(yù)下，將視覺、聽覺、運(yùn)動覺有機(jī)結(jié)合起來實現(xiàn)多感官刺激。治療師與治療對象進(jìn)行一系列的互動活動以達(dá)到調(diào)節(jié)治療對象情緒的目的，起到喚醒、激勵、撫慰、宣泄等作用，進(jìn)而改變其不良行為。以往研究表明，自閉癥兒童在單一刺激條件下難以長時間保持注意力的集中。因此，本研究采用可視音樂治療中的聽覺(音樂)、視覺(畫面)、觸覺(運(yùn)動)等綜合刺激要素，不斷給予自閉癥兒童新的感官刺激，延長其專注的時間，進(jìn)而減少其不良行為出現(xiàn)的頻次，并通過不斷的訓(xùn)練使之泛化到生活與學(xué)習(xí)中，最終達(dá)到消退其不良行為的目的。在此基礎(chǔ)上，本研究將初步探索可視音樂治療用于外顯沖動型自閉癥兒童的治療模式與方法，并歸納出適合外顯沖動型自閉癥兒童的可視音樂個別化康復(fù)方案。

二、研究對象與方法

(一)研究對象

小王，男，2008 年2 月出生，于2012 年11 月在上海市精神衛(wèi)生中心確診為自閉癥，2014 年9 月進(jìn)入上海市盧灣輔讀學(xué)校就讀，現(xiàn)為小學(xué)一年級學(xué)生。研究者采用1980 年美國北卡羅那大學(xué)斯寇布樂教授等制定的《兒童自閉癥測試量表》(第二版)(The Childhood Autism Ratingseale，CARS)對該兒童進(jìn)行了驗證性測試，結(jié)果顯示該兒童屬于外顯沖動型自閉癥。

小王于1—3 歲曾在醫(yī)院接受病理治療，效果頗微;3—6 歲由母親在家庭中對其進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)過程中若出現(xiàn)攻擊性行為，其母親多采取避讓、妥協(xié)的方式。小王沒有在康復(fù)機(jī)構(gòu)接受干預(yù)的經(jīng)歷。

在語言表達(dá)方面，小王能夠復(fù)述短句，但是主動表達(dá)的能力較弱，多使用肢體語言表達(dá)自己的需求，比如:需要玩具時會直接從老師手里拿走。在認(rèn)知方面，能夠很快記住老師教授的內(nèi)容，如顏色、形狀、動物、生活用品等方面內(nèi)容。在情緒方面，經(jīng)常毫無理由地亂發(fā)脾氣，具體表現(xiàn)為哭鬧、不斷拍手，上課時情緒不佳出現(xiàn)的頻率較高，在一節(jié)35 分鐘的課中?？摁[5—7 次。此外，小王的情緒還受周圍人情緒的影響，周圍的人表現(xiàn)出快樂，小王也會覺得高興;而周圍人表現(xiàn)出焦躁不安的情緒時，小王也會變得暴躁，攻擊性行為也會增加。在行為方面，小王攻擊性行為出現(xiàn)的頻率較高，包括抓人、用力拍打別人的手、掐人、大力地拍手、咬人、哭鬧等，其周圍任何人都會成為被攻擊對象，所以他經(jīng)常傷害到同學(xué)和老師。

(二)實驗設(shè)計

本研究采用單一被試A-B-A 實驗設(shè)計。

1.基線階段(A1)。此階段主要收集小王的相關(guān)信息，對小王的不良行為進(jìn)行界定，記錄其固定時間段內(nèi)主動應(yīng)答、自我刺激行為、攻擊性行為出現(xiàn)的次數(shù)，并由此制定相應(yīng)的干預(yù)計劃。

2.干預(yù)階段(B)。此階段依照制定的干預(yù)計劃對被試進(jìn)行可視音樂治療，與基線期(A1)做同樣的數(shù)據(jù)記錄。

3. 比對階段(A2)。此階段停止可視音樂治療，采集的數(shù)據(jù)與基線期及干預(yù)期比較，以驗證干預(yù)實施的效果。

(三)研究過程

1.問題行為的觀察與界定

(1)主動應(yīng)答次數(shù)。主動應(yīng)答主要通過日常提問和活動要求兩方面來測定，在每個特定時間段提問20 次。如治療師可以提出諸如“你叫什么名字?”、“今天誰送你來學(xué)校的?”、“把碰鈴拿過來給老師可以嗎?”等問題，如果學(xué)生有回應(yīng)，則記為主動應(yīng)答一次。此外，若學(xué)生在可視音樂治療的背景下能主動配合治療師進(jìn)行音樂演奏、身體律動和認(rèn)知活動，例如能夠應(yīng)答或服從教師的指令“找一找，圖片上紅色的小汽車在哪里?”、“敲三下碰鈴可以嗎?”、“請你和我扭扭腰。”，則記主動應(yīng)答一次。

(2)自我刺激行為發(fā)生的次數(shù)。主要記錄學(xué)生在平時的學(xué)習(xí)與生活中大力拍手或搖晃身體以獲得自我刺激的次數(shù)。

(3)攻擊性行為次數(shù)。主要記錄學(xué)生攻擊性行為的發(fā)生次數(shù)，如打人、抓人、掐人、咬人等。

基線期數(shù)據(jù)主要在干預(yù)前兩周收集，每周任意選擇4 節(jié)課(每節(jié)課35 分鐘)，分別記錄個案主動應(yīng)答、自物刺激行為、攻擊性行為發(fā)生的次數(shù)。

2.學(xué)生興趣的觀察和強(qiáng)化物的確定

小王對兒歌、動畫片、童謠很感興趣。在看動畫片的時候注意力較為集中，尤其是緩慢移動的畫面，能很好吸引小王的注意力。在小王情緒不佳的時候，老師唱童謠能使他很快安靜下來。此外，小王很喜歡小車，對有關(guān)“車”的圖片、動畫、實物能長時間保持注意力，因此，本研究選擇小車作為訓(xùn)練初期的正強(qiáng)化物。

三、可視音樂干預(yù)過程

(一)制定干預(yù)目標(biāo)

筆者對小王進(jìn)行為期1 個月的可視音樂治療，每周2 次，分別為周三、周五中午12:00—12:50，共治療8 次。治療目標(biāo)如下:減少小王抓人、咬人等攻擊性行為，每次治療過程中攻擊性行為少于5 次;減少小王拍手、搖晃身體等自我刺激行為，每次治療過程中少于5 次;增加小王聽從指令的次數(shù)，并且能夠根據(jù)治療師的提問和要求做出正確反應(yīng)，每次治療過程中多于10 次。

(二)干預(yù)形式與方法

治療師將可視音樂治療分為三個階段:適應(yīng)接受期、被動治療和主動治療?？梢曇魳分委煹谝还?jié)課50 分鐘的時間為適應(yīng)接受期。在隨后的可視音樂治療過程中，采取被動治療與主動治療相結(jié)合的模式。初期治療以被動治療為主，目的是為緩解學(xué)生焦躁不安的情緒，共2 課時;中后期治療逐漸以主動治療為主，在學(xué)生情緒穩(wěn)定的前提下進(jìn)行認(rèn)知、樂器演奏和身體律動活動，共5 課時。

1.適應(yīng)接受期

治療師在小王所在的班級擔(dān)任語文老師，已經(jīng)和小王已經(jīng)形成了相互信任的關(guān)系。但是，在可視音樂治療室中小王表現(xiàn)得比較拘謹(jǐn)，桌子上一堆顏色各異的打擊樂器也沒有引起他的興趣，對于黑暗的環(huán)境小王表現(xiàn)出焦慮害怕的情緒，治療師通過逐漸減少燈光亮度的方式幫助他適應(yīng)黑暗的壞境。

在適應(yīng)環(huán)境之后，治療師著重觀察小王對不同打擊樂器的反應(yīng)，不直接參與探索。在小王探索樂器的過程中，可視音樂中的音樂、畫面、燈光三要素也同時呈現(xiàn)。通過觀察確定了小王最喜歡的打擊樂器是沙錘、鈴鼓和搖鈴。在聽到輕快活潑的正性音樂時，他會停下手中的活動盯著屏幕看;在負(fù)性音樂背景下，他能夠?qū)Ｗ⒂谑诸^的探索活動。有關(guān)“車”、“旋轉(zhuǎn)物體”的動畫能夠很好地保持他的注意力。

外顯沖動型自閉癥兒童注意力不集中或?qū)Ξ?dāng)前任務(wù)不感興趣時會想要離開治療室，治療師若是進(jìn)行阻止就容易引發(fā)學(xué)生的攻擊性行為。在小王無法專注于樂器探索活動時可視音樂的畫面較好地引起了小王的注意，即使他的關(guān)注點不在樂器探索活動中也不會離開座位，而是安靜地看著屏幕中的動畫，然后再將注意力轉(zhuǎn)移到手頭的探索活動中。

2.被動治療

在這一階段中小王被動接受可視音樂干預(yù)，初始設(shè)定的被動治療時間為每堂課的前20 分鐘。外顯沖動型自閉癥兒童的情緒時常處在激動、焦躁的狀態(tài)，根據(jù)音樂治療“同質(zhì)性理論”的原則，選擇符合小王情緒性質(zhì)的正性音樂素材進(jìn)行視聽。讓小王坐在正中間位置，前面有兩個顯示屏，一個屏幕播放現(xiàn)實生活中的真實畫面或卡通動畫，另一個屏幕播放虛擬的效果，同時加上匹配當(dāng)前音樂性質(zhì)的燈光。為避免外顯沖動型自閉癥兒童在被動治療期間無意識地發(fā)生自我刺激行為，可以讓學(xué)生雙手拿著打擊樂器。

3.主動治療

在小王熟悉了治療環(huán)境和治療師的治療手段后，治療師開始對其進(jìn)行三方面的訓(xùn)練:(1)認(rèn)知訓(xùn)練，即在可視音樂背景下教授學(xué)生認(rèn)識生活中常見的動物、生活物品以及他們的顏色、性質(zhì)等，學(xué)生能夠根據(jù)老師的提問做出正確的回答;(2)身體律動，即在可視音樂背景下，要求學(xué)生跟著治療師一起活動身體;(3)打擊樂器的使用，即在可視音樂背景下，要求學(xué)生正確使用打擊樂器為音樂做簡單的伴奏。

當(dāng)任務(wù)太難，學(xué)生嘗試多次而無法順利完成時會引發(fā)外顯沖動型自閉癥兒童的攻擊性行為，所以在主動治療的過程中，使用“分解式教學(xué)法”并適當(dāng)降低訓(xùn)練難度能避免攻擊性行為的出現(xiàn)。

四、結(jié)果分析

以下分別分析小王的主動應(yīng)答次數(shù)、自我刺激行為、攻擊性行為在基線期、處理期與比對期的變化情況。

(一)主動應(yīng)答次數(shù)在三個時期的變化情況

自相關(guān)檢驗結(jié)果顯示，Br(A1)=0.39、Br(B)=0.62、Br(A2)=0.61，說明三組數(shù)據(jù)均非自我相關(guān)，屬有效數(shù)據(jù)。顯著性檢驗結(jié)果顯示，基線期與處理期存在極顯著差異(p =0.007 ＜0.01)，表明小王在治療期間的主動應(yīng)答次數(shù)顯著高于治療前;基線期與比對期存在極顯著差異(p =0.003 ＜0.01)，在停止治療后，小王的主動應(yīng)答次數(shù)仍高于治療前，證明訓(xùn)練是有效的(見圖1)。

圖1 學(xué)生主動應(yīng)答次數(shù)的比較

(二)自我刺激行為在三個時期的變化情況

自相關(guān)檢驗結(jié)果顯示，Br(A1)=0.56、Br(B)=0.80、Br(A2)=0.35，說明三組數(shù)據(jù)非自我相關(guān)，屬于有效數(shù)據(jù)。顯著性檢驗結(jié)果顯示，基線期與處理期存在顯著差異(p=0.019 ＜0.05)，表明小王在治療期間的自我刺激行為發(fā)生的次數(shù)顯著小于治療前;基線期與比對期存在極顯著差異(p =0.009 ＜0.01)，表明在停止治療后，小王自我刺激行為的主觀評估得分不斷地降低，證明治療是有效的;處理期與比對期存在顯著差異(p =0.03 ＜0.05)，說明可視音樂治療對學(xué)生自我刺激行為有著持續(xù)的作用(見圖2)。

圖2 學(xué)生自我刺激行為的比較

(三)攻擊性行為在三個時期的變化情況

自相關(guān)檢驗結(jié)果顯示，Br(A1)=0.25、Br(B)=0.66、Br(A2)=0.58，說明三組數(shù)據(jù)非自我相關(guān)，屬于有效的數(shù)據(jù)。顯著性檢驗結(jié)果顯示，基線期與處理期存在極顯著差異(p =0.008 ＜0.01)，表明小王在治療期間的攻擊性行為顯著低于治療前;基線期與比對期存在顯著差異(p =0.011 ＜0.05)，表明在停止可視音樂治療后，小王的攻擊性行為仍比治療前要低，證明治療有效(見圖3)。

圖3 學(xué)生攻擊性行為的比較

五、討論

經(jīng)過一個月的可視音樂治療，小王的主動應(yīng)答次數(shù)增加、攻擊性行為減少、自我刺激行為減少。相比訓(xùn)練之前，這三項指標(biāo)都有明顯的變化。這說明將可視音樂配上認(rèn)知訓(xùn)練、身體律動、音樂演奏也能被外顯沖動型自閉癥兒童接受。以下就治療過程中的一些問題進(jìn)行討論與總結(jié)。

(一)正強(qiáng)化物能影響外顯沖動型自閉癥兒童主動應(yīng)答的能力

自閉癥兒童的一大特點就是對周圍的事漠不關(guān)心，但實際上，很多自閉癥兒童都能夠理解教師的指令和要求，只是不愿意或不知道如何作出回應(yīng)。在基線階段，小王經(jīng)常表現(xiàn)出對指令的漠視，若是強(qiáng)烈要求他完成指令就會引起其攻擊性行為，而治療師為了使教學(xué)工作得以順利開展，往往在妥協(xié)后給予過多幫助，以使其完成各項任務(wù)。

在治療的初期階段，小王主動應(yīng)答的次數(shù)偏低。隨后治療師采用了可視音樂中小王喜歡的音樂、圖片作為正強(qiáng)化物，在其完成一組指令之后給予獎勵。通過強(qiáng)化物的刺激，小王主動應(yīng)答的次數(shù)明顯上升。治療的中后期，小王又對治療師呈現(xiàn)的各種打擊樂器產(chǎn)生了興趣，打擊樂器既是上課材料又作為正強(qiáng)化物使用，激勵小王更好地完成了指令。

因此，在對于外顯沖動型自閉癥兒童的個別化治療中，正強(qiáng)化物在初期訓(xùn)練過程中起到了非常重要的作用。在訓(xùn)練的過程中如何將訓(xùn)練所需的同質(zhì)性音樂、燈光、打擊樂器、認(rèn)知拼圖變成學(xué)生新的興趣點，需要治療師在治療過程中不斷總結(jié)與探索。

(二)“分解式教學(xué)方法”能減少外顯沖動型自閉癥兒童的攻擊性行為次數(shù)

自閉癥兒童興趣狹窄、行為刻板重復(fù)，強(qiáng)烈要求環(huán)境維持不變，常常在較長時間里專注于某種或幾種游戲或活動，如有變動則大哭大鬧，表現(xiàn)出明顯的焦慮反應(yīng)。而對于外顯沖動型自閉癥兒童來說，他們會將自身的焦慮不安轉(zhuǎn)化為行為上的攻擊，通過強(qiáng)硬的手段達(dá)到自己的目的。在可視音樂治療中，自閉癥兒童會要求治療師播放相同的音樂、相同的動畫畫面，在認(rèn)知活動、身體律動和音樂演奏中也要按照固有的流程來進(jìn)行。因此，當(dāng)一項任務(wù)發(fā)生改變的時候往往是外顯沖動型自閉癥兒童攻擊性行為頻繁發(fā)生的時候。

針對這種情況，筆者選擇了分解式教學(xué)的方法，這種方法能夠最大限度地促進(jìn)學(xué)習(xí)，同時避免學(xué)生出現(xiàn)攻擊性行為。這一方法包括:1. 把一種技能分解成較小的步驟。2. 每次只教一個步驟，每個教學(xué)單元都要反復(fù)進(jìn)行嘗試，每次嘗試都要有明確的起點(也就是指令)和結(jié)束(也就是反饋)。在學(xué)生掌握技能的每一個步驟之前，不要教太多的內(nèi)容。例如在樂器演奏中，將配樂演奏這一技能分成4 個小步驟:第一，認(rèn)識所需打擊樂器及用法;第二，熟悉目標(biāo)音樂;第三，用手為音樂打拍子;第四，用打擊樂器為音樂打拍子。每節(jié)課循環(huán)復(fù)習(xí)已學(xué)內(nèi)容，根據(jù)學(xué)生掌握情況循序漸進(jìn)，學(xué)習(xí)新的步驟。

分解式教學(xué)方法采用了“多循環(huán)、小步走”的策略，使學(xué)生能夠在每節(jié)課中不斷鞏固所學(xué)技能，每次治療過程中只新授一個步驟，避免了由于任務(wù)過于復(fù)雜、難以完成而引起外顯沖動型自閉癥兒童的攻擊性行為。在治療過程中，給予他們些許強(qiáng)化，能夠使他們更好地習(xí)得新授技能。

(三)外顯沖動型自閉癥兒童自我刺激行為多是攻擊性行為的前兆

筆者觀察到在小王的攻擊性行為出現(xiàn)之前有一段自我刺激的時間，具體表現(xiàn)為大力地拍手或搖擺身體，隨即便會向周圍的老師和同學(xué)發(fā)起攻擊。自我刺激行為與攻擊性行為相伴產(chǎn)生，其頻率高達(dá)90%。在這一階段如果治療師能夠撫慰其情緒，使其興奮的狀態(tài)平緩，那么就能在極大程度上減少其攻擊性行為的發(fā)生。可以播放正性音樂配合紅色燈光和多變的圖片，轉(zhuǎn)移他的注意力，讓他在樂曲中得到情感的釋放，再逐漸轉(zhuǎn)為中性和負(fù)性音樂使他情緒穩(wěn)定下來。

當(dāng)自閉癥兒童為了滿足感官愉悅而進(jìn)行自我刺激時，無論自我刺激行為何時出現(xiàn)，治療師都立即阻止，這樣會減少甚至消除此行為。由于自閉癥兒童進(jìn)行自我刺激就等于在接受強(qiáng)化，所以自我刺激被制止得越快，他進(jìn)行自我強(qiáng)化的時間就越短。

總體來說，可視音樂治療采用聽覺(音樂)、視覺(畫面)、觸覺(運(yùn)動)等綜合刺激要素，根據(jù)初始的“情緒同質(zhì)”和中期的“異質(zhì)過渡”的原則，不斷的給予外顯沖動型自閉癥兒童新的感官刺激，延長其專注力的時間，進(jìn)而減少其不良行為出現(xiàn)的頻次，通過不斷地訓(xùn)練使之泛化到生活學(xué)習(xí)中，最終達(dá)到消退其不良行為的目的。其以自閉癥兒童喜歡的音樂、畫面和燈光作為正強(qiáng)化物，能夠有效提高其主動應(yīng)答的次數(shù)。可視音樂治療對外顯沖動型自閉癥兒童切實有效，在其個別化康復(fù)治療中有一定的應(yīng)用和推廣價值。

另一方面，自閉癥兒童的個別化康復(fù)是一個漫長的過程，不是通過幾個月的訓(xùn)練就能完全改善的。其康復(fù)效果會出現(xiàn)反復(fù)現(xiàn)象，教師應(yīng)堅持不懈并及時與家長溝通，這樣才能確保訓(xùn)練的持續(xù)有效。

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