肖 艷 林 余 芬

(1.東莞市康復實驗學校 廣東東莞 523900;2.深圳大學 廣東深圳 518060)

一、引言

由于自閉癥兒童存在社會交往障礙、溝通障礙以及重復刻板行為，導致他們在與人溝通時表現(xiàn)出許多問題行為，或者通過這些問題行為來達到獲得關注或實物、逃避任務等目的。自閉癥兒童的自傷行為雖然出現(xiàn)率不是很高，但是破壞性很大，它會導致肌肉或組織的直接損傷，并且可能引發(fā)感染，對自閉癥兒童的身體健康造成嚴重威脅，社會也很難接納自閉癥兒童的自傷行為，所以有必要對其進行干預。［1］因此，本研究嘗試在自然教學情境中，以自閉癥兒童教師的身份對一名自閉癥兒童的自傷行為進行干預，希望能使其自傷行為減少，積極行為增加，也期望此研究能給一線教師干預自閉癥兒童的自傷行為提供參考。

二、研究設計

(一)研究對象

何某，男，11 歲，3 歲半在廣州中山三院被確診為兒童自閉癥。智商為60，有語言，但是發(fā)音不清晰，有時聽不清楚他說的話。認知能力較好，會算簡單加減法，數(shù)學計算能力可達到小學二年級水平，但不會在生活中運用數(shù)學知識。會彈鋼琴，能夠演奏簡單曲目，但除非自己愿意，很難彈完一整首曲子。性格急躁，等待能力缺乏，情緒控制能力很差，遇到教師提問他不會時，或要求他做的事情他不會時，就會出現(xiàn)咬胳膊，撞桌子、凳子、墻壁等自傷行為，有時還大聲尖叫，這不僅對其身體造成了傷害，還嚴重干擾了課堂紀律。

(二)研究方法

本研究采用A -B -A 實驗設計，共分三個階段:1.基線期(A1)，共4 周，在不做任何干預的情況下，觀察記錄何某在自然情境下的行為表現(xiàn);2.處理期(B)，共12 周，對何某實施積極行為支持干預策略，觀察記錄何某行為的變化;3.追蹤期(A2)，共5周，考慮到教師和家長希望干預對象自傷行為及早改善的需求，撤除前期的行為支持策略，以了解積極行為支持策略對何某自傷行為的影響。

(三)研究步驟

1.目標行為界定

目標行為的操作性定義為:何某的自傷行為是指將胳膊伸到嘴邊，用力咬，胳膊上留下牙齒印痕;或者低下頭用額頭撞擊課桌或凳子，發(fā)出“咚咚咚”的聲音，額頭上留下紅色的印痕;或快速地跑到墻邊，低頭用頭頂用力撞擊墻壁，發(fā)出“咚咚咚”的聲音。

2.自傷行為功能評估

(1)直接觀察

研究者運用ABC 行為觀察記錄表對何某在生活語文課、生活適應課、繪畫與手工課上的自傷行為進行觀察記錄，并統(tǒng)計何某自傷行為在基線期的發(fā)生次數(shù)。記錄標準為:用嘴咬胳膊或用頭撞桌子、凳子或墻壁等記為1 次。表1 部分列舉了研究者在觀察中發(fā)現(xiàn)的何某自傷行為發(fā)生的主要前提事件、行為表現(xiàn)及功能;表2 統(tǒng)計了觀察結果，可知何某自傷行為的功能主要是逃避任務和尋求關注，其中逃避任務占81.43%，尋求關注占18.57%，逃避任務為其自傷行為的主要功能。

表1 何某自傷行為的主要功能

為確保觀察數(shù)據(jù)的可靠性，研究前對參與協(xié)同觀察的班主任進行觀察評量記錄培訓，并觀察記錄視頻中何某的自傷行為，直到研究者和班主任間記錄的一致性達到90%以上，才正式觀察記錄每一個實驗階段何某的自傷行為，并且對兩者之間的一致性進行檢核。從表3 可以看出，研究者和班主任間觀察的一致性信度在基線期為93%，處理期為91%，維持期為92%，都在90%以上，保證了觀察數(shù)據(jù)的信度。

表2 何某自傷行為觀察結果分析

表3 觀察者間一致性信度表

(2)結構化訪談

根據(jù)Durand 的《行為動因評估量表》(修訂)對班主任進行訪談，由其回答與何某自傷行為有關的問題。該量表共有16 個題目，主要包括“自我刺激、無聊”、“逃避行為”、“引起注意、關注”和“要求得到實物”等維度，每個維度4 個題目;采用七級計分，依次為“從不這樣”計“0 分”、“幾乎從不這樣”計“1 分”、“很少這樣”計“2 分”、“一般是這樣”計“3 分”、“經(jīng)常這樣”計“4 分”、“幾乎總是這樣”計“5 分”和“總是這樣”計“6 分”，得分較高的功能即為問題行為的功能。該量表的再測信度為0.92 -0.98，評分者信度為0.62 -0.92，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.80 -0.96，信度較好。研究者記錄班主任對每一個問題回答的分數(shù)，得分較高的為何某自傷行為的功能。表4 為何某自傷行為動因評估量表得分情況，由其可知何某在逃避任務方面的功能平均得分為5.5 分，高于其他功能得分，且平均得分差距在0.5 以上，所以逃避任務為其主要功能。

表4 何某自傷行為動因評估量表得分情況

綜合直接觀察和訪談的結果可知:何某自傷行為的主要功能為逃避任務。

3.積極行為支持干預

積極行為支持干預的目標主要有三個方面:第一，調整導致問題行為的前提條件，特別是減少問題行為的動力因，［2］使何某的自傷行為失去存在的條件;第二，提升何某的適應性替代行為，幫助他提高溝通與社交能力，用這種能力滿足自身的需要;第三，用各種自然存在的和人為設計的結果，來強化何某的適應性行為，消退其自傷行為。根據(jù)上述干預目標，本研究共對何某進行了為期12 周的干預，具體干預策略如下。

(1)前事控制策略

①給何某提供選擇的機會

給予自閉癥兒童以選擇活動與獎勵物的機會能夠預防行為問題的產(chǎn)生。由于何某的心理承受能力比較差，針對其逃避任務的自傷行為，教師提問時少用突然指名回答的方式，可以先問學生“這個字誰認識?舉手告訴老師?！苯處熞杂H切和藹的語氣提問，并且和學生保持友善的目光交流;不僅表揚回答正確的學生，還對沒有回答正確，但是能夠積極舉手的同學也給予獎勵，激發(fā)何某回答問題的欲望，同時讓他明白回答錯了也沒有關系。教師在課堂上保持對何某的關注，及時發(fā)現(xiàn)他的舉手行為，并且給予肯定。另外，教師給予何某選擇獎勵物的機會，根據(jù)事先了解的情況，提供其喜歡的海苔、乒乓球和牛奶等多種可供選擇的獎勵物，讓他選擇自己最喜歡的三樣，作為他表現(xiàn)優(yōu)秀時的獎品，這樣獎勵物的激勵作用就會大大增強。

②調整教學策略

Moore 等的實驗說明了調整教學策略對矯正特殊兒童的問題行為有良好的效果［3］，要根據(jù)學生具有的不同能力水平采用分層教學。何某的認知能力雖然在班上屬于較好的，而且有語言，但是其發(fā)音很不清晰，沒有語音語調的變化。生活語文教師在語文教學中要注意選擇難度相當、適合何某發(fā)展的教學內(nèi)容。采用任務分析的方法將教學內(nèi)容分成小模塊，然后用具體明確的指令指導何某完成，只要他能夠認真努力去嘗試，教師就要給予及時的強化。教師在課堂上要使用溫和的課堂用語，避免對何某的情緒造成困擾;在課外盡量用游戲的方式訓練學生的發(fā)聲，也可以指導家長在家訓練，同時要注意不讓他產(chǎn)生消極的情緒。通過上述訓練來提高何某語言的清晰度，增強他用語言表達的自信。

③給予語言、圖片、動作提示

自閉癥兒童具有視覺認知優(yōu)勢，教師在何某的課桌上貼上他的照片，同時在旁邊貼上字卡配圖片:“上課我不要發(fā)脾氣?！薄爱斘視r，可以高興地舉手?！薄爱斘也粫r，可以問老師?！边@樣可以采用視覺提示策略提醒何某上課應該怎么做。還可以通過語言或者動作提示他可以怎樣做。例如，當何某遇到困難時，教師用語言或者手勢告訴他，可以找老師幫忙;當何某情緒開始發(fā)生變化時，教師用語言提示他“不可以生氣喲”，做“快樂的何× ×”等。

(2)教導替代性行為策略

①進行行為放松訓練

何某情緒容易緊張，做事情比較急，加之其母親的要求比較高又加重了他的不良情緒。這樣，當何某遇到不能勝任的事情時，就容易產(chǎn)生逃避性的自傷行為。教師讓他每天進行一些放松訓練，教他通過數(shù)數(shù)讓自己平靜下來，或者在課間播放一些使人放松的輕音樂，幫助何某調節(jié)情緒。

②塑造積極行為

本研究中的積極行為是指能夠舉手回答教師的問題;當完成任務有困難時，能夠向教師尋求幫助。剛開始只要何某能夠將手舉起來，遇到困難時能夠用目光注視教師，或走到教師身邊或用手勢告訴教師，教師都要對他的行為進行獎勵，同時告訴他接下來該怎么做，并約定如果完成接下來的行為將獲得更大的獎勵。通過這樣的方式，逐漸達到塑造出積極行為的目的。

③學習恰當?shù)谋磉_方式

教師通過示范教導何某正確的表達情緒方式，從而替代自傷行為。示范有四種類型:影視錄像和故事示范、現(xiàn)場示范、參與示范、想象示范。［4］教師可以示范正確的表達方式給他看，如回答不出老師的問題我很難過;也可以采用社交故事教他表達與控制情緒的方法，如“生氣、難過時，我可以怎么做?”生活語文老師要增加他的詞匯量和語言理解能力。當他運用語言表達想法遇到困難時，教師要及時進行語言示范，例如，“你想老師幫你畫向日葵的葉子?！?/p>

④學習自我監(jiān)控

自我監(jiān)控包括對自己行為的系統(tǒng)性觀察或記錄。［5］研究者設計了簡單的自我監(jiān)測表，讓何某對自己每天在課堂上的行為進行自我觀察和自我記錄。一天之內(nèi)，上課時能夠認真聽課，舉手回答老師的問題，沒有發(fā)脾氣，在監(jiān)測表上貼一個笑臉;如果沒有做到，貼一個傷心的臉。兩個笑臉可以換玩乒乓球一次，三個笑臉可以換一包海苔，四個笑臉可以換一瓶牛奶。

(3)后果處理策略

①使用消退策略

消退是指行為者在某個情境或刺激條件下，產(chǎn)生了以前被強化的反應，但是反應后沒有跟隨常用的強化，在此情況下，下一次在類似情境中，該行為發(fā)生的概率就會降低。［6］當何某在教師提問之后出現(xiàn)了自傷及伴隨的尖叫行為，教師可忽視，并繼續(xù)要求他回答問題。助教可以給予提示，但一定要他回答完問題，同時告訴他不執(zhí)行老師指令的后果，只要他回答完問題就給予獎勵。教師要有充分的心理準備容忍這時可能出現(xiàn)的自傷行為升級，一定不能把注意力放在何某大聲尖叫的行為上，不能批評或勸說他，而是采取措施幫助他完成任務，例如給予提示或直接輔助等。同時，要盡可能讓家長參與行為矯正的過程，使消退策略產(chǎn)生效果。整個干預過程要做好保護措施，把桌椅的棱角用軟墊包好，控制何某活動的范圍，以免對他的身體健康造成傷害。當何某用嘴咬胳膊或用頭撞桌子、凳子或墻壁時，教師要及時用手阻斷他的自傷行為，并保持冷靜的態(tài)度。

②及時對參與和努力行為進行強化

研究者在教學過程中發(fā)現(xiàn)，何某在生活數(shù)學課上不會發(fā)生自傷行為，因為他的數(shù)學能力相對于班上其他同學來說是最好的，但在生活語文課、生活適應課及繪畫與手工課上常常體驗到失敗，對自己能否完成任務已經(jīng)失去了信心，也很害怕因回答不出問題或者完不成老師布置的任務而受到批評。因此，干預重點在于培養(yǎng)何某的自信心，要對他積極參與的行為或努力的態(tài)度進行強化，而不是對完成的質量進行強化。例如，何某能夠主動上臺疊衣服，雖然只是把衣服展開，教師也要對此努力進行獎勵，然后手把手地一步步指導他完成任務。

③關注情緒，滿足正當需要

干預過程中，教師要關注何某的情緒，如果他很激動，教師要用溫和的語氣安撫他，并提示他用恰當?shù)姆绞奖磉_情緒。當他冷靜下來用恰當方式表達需要時，教師要給予及時強化，滿足他的合理需要。

(4)生態(tài)環(huán)境改善策略

生態(tài)環(huán)境改善旨在改變一般生活形態(tài)以及提高生活品質。［7］何某本來很喜歡寫字、做數(shù)學題和彈鋼琴，但是其母親很希望他能夠去普通小學隨班就讀，所以對他很嚴格，每天都要求他完成相應的任務，并且總是挑他毛病，說他做得不好，使他開始拒絕完成這些任務，并出現(xiàn)緊張、急躁等情緒以及自傷行為。干預者和其母親商量，要注意關注孩子的情緒狀態(tài)，讓孩子樂于學才能取得好的學習效果，并指導她如何和孩子溝通，比如一起商量每天具體完成多少練習，如果按要求完成了，就獲得約定的獎勵，由此為何某創(chuàng)造一個寬松、和諧的家庭環(huán)境。

三、干預效果

(一)目視分析

1.階段內(nèi)目視分析

從圖1 可以看出，何某自傷行為的發(fā)生頻率在基線期沒有明顯變化，在處理期的第1 周大幅度上升，第2 周有所下降，但還是高于基線期的最高數(shù)據(jù)，這是運用消退法產(chǎn)生的“消退爆發(fā)”現(xiàn)象。第3周降至基線期水平，接下來的幾周都在逐漸下降，處理期的第12 周降至每周6 次，達到預期目標。之后，結束干預，進入追蹤期，撤銷干預措施，何某的自傷行為發(fā)生頻率在第1 周出現(xiàn)回升，達到10 次，第2—5 周逐漸減少至一周6 次，這表明研究中采取的干預措施有效，并且效果持續(xù)性較好，何某的行為表現(xiàn)漸趨向于正常，自傷行為明顯減少。

圖1 何某自傷行為變化水平

表5 顯示何某的自傷行為發(fā)生頻率在基線期的變化范圍為17—19，基線期水準穩(wěn)定度為100%，表明基線期數(shù)據(jù)沒有顯著性差異，處于穩(wěn)定狀態(tài)，可以進入處理期。處理期變化范圍為30—6，平均水準由基線期的17.5 下降到處理期的14.2，變化明顯，整體上自傷行為的次數(shù)在減少，并呈下降趨勢，水準穩(wěn)定度為41.7%，處于不穩(wěn)定狀態(tài)。追蹤期平均水準下降到7.0，水準穩(wěn)定度為80%，說明干預的效果維持較好。

表5 何某自傷行為階段內(nèi)分析摘要表［8］

2.階段間目視分析

表6 顯示，何某在基線期和處理期的數(shù)據(jù)重疊度為16.7%，原因可能是對何某進行干預時采用了消退法，產(chǎn)生了“消失爆發(fā)”現(xiàn)象，也可能與何某性格比較急，缺乏等待的能力有關，但C 統(tǒng)計顯示何某的行為由基線期到處理期呈正向發(fā)展趨勢(C =0.84，Z=3.59，P ＜0.01)。何某在處理期和追蹤期的數(shù)據(jù)重疊度為80%，表明其階段間的趨勢變化差異顯著，說明何某在處理期的干預效果顯著，追蹤期的維持效果也顯著，積極行為支持計劃對何某積極行為的增加有很大的成效(C =0.93，Z =4.09，P ＜0.01)。

表6 何某自傷行為階段間分析摘要表

總之，視覺分析的結果顯示何某的自傷行為經(jīng)過積極行為干預后平均水準下降。在處理期，其自傷行為發(fā)生頻率呈正向遞減趨勢，并且在追蹤期能夠維持處理期的干預效果，平均水準繼續(xù)下降，呈穩(wěn)定狀態(tài)，并沒有因為撤除干預策略而明顯增加。因此，積極行為干預策略能夠有效減少何某的自傷行為。

(二)顯著性檢驗

本研究采用的是單一被試實驗設計，實驗數(shù)據(jù)處理的方法可采用單因素完全隨機試驗設計的方法。因此，采用spss18.0 對各階段數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，以驗證目視分析和C 統(tǒng)計分析的結果。采用T檢驗，對干預的三個階段分別進行兩兩比較，由表7可知，基線期與處理期數(shù)據(jù)差異不顯著(p ﹥0.05)，這可能與干預時采用了消退法，產(chǎn)生了“消退爆發(fā)”現(xiàn)象，導致前幾個星期的數(shù)據(jù)上升過快有關?？傮w來說，平均數(shù)由基線期的17.5 下降到處理期的14.17，處理期最低為一周6 次，且呈下降趨勢。表明干預有效?；€期與追蹤期數(shù)據(jù)差異顯著(p ＜0.001)，同時基線期平均數(shù)為17.5，處理期平均數(shù)為7.0，說明干預取得了比較好的效果。處理期與追蹤期數(shù)據(jù)差異顯著(p ＜0.01)，同時處理期平均數(shù)為14.17，處理期平均數(shù)為7.0，說明干預取得了比較好的維持效果。

表7 三個階段數(shù)據(jù)差異的T 檢驗結果

(三)教師及家長的評估

對何某的干預不僅有研究者和班主任教師，其母親也在家里配合實施一致的干預。班主任認為何某在課堂中的自傷行為發(fā)生頻率、持續(xù)時間和嚴重程度都有很大的改善。以前何某遇到挫折時經(jīng)常會用嘴咬胳膊，用頭撞桌子、凳子、墻壁等來逃避，而在干預過程中，何某能夠舉手回答老師的問題，能夠用手勢或者語言向老師尋求幫助;心理承受能力也得到提高，回答錯了或者不會完成老師布置的任務時，也沒有那么焦慮了。何某的母親對干預效果也比較滿意，認為何某在家的情緒狀態(tài)有較大改善，每天會主動去彈鋼琴、做數(shù)學題、寫漢字;雖然有時也會出現(xiàn)自傷行為，但是與以前比起來少了很多，母親的教養(yǎng)壓力獲得緩解。

四、討論

本研究采用A-B -A 設計證實了積極行為支持策略對自閉癥兒童的自傷行為具有較好的干預效果，具體表現(xiàn)在以下幾個方面:(1)功能性行為評估可以有效揭示自閉癥兒童自傷行為的功能。本研究運用直接觀察和結構化訪談對何某的自傷行為進行功能評量，結果發(fā)現(xiàn)何某的自傷行為功能主要是逃避任務，其次是尋求關注。教師和家長要注意在平時的教育中教給自閉癥兒童獲得關注的恰當方法。在給孩子布置學習或其他任務時，充分考慮孩子完成任務的可能性，給他們提供適切的輔助，并且教給孩子尋求幫助的方法。(2)綜合運用多種策略的積極行為支持計劃能有效減少自閉癥兒童的自傷行為。研究者根據(jù)功能性評估的結果，結合何某已具有的能力和個性特質，制定了包含前事控制、行為教導和后果處理三種策略的干預計劃，在此基礎上何某的自傷行為明顯減少。(3)積極行為支持計劃能夠增加自閉癥兒童的積極行為，提升他們的生活質量。研究者通過積極行為支持計劃讓有一定語言溝通能力的何某學會運用語言主動求助，學會舉手回答老師的問題，學會控制自己的行為等。在處理期何某的積極行為不斷增加，在追蹤期也表現(xiàn)出了很好的維持效果。何某的課堂參與度不斷提升，學習能力也有所提高，人際關系得到了一定的改善，生活質量得到了提升。(4)教師參與自閉癥兒童自傷行為的干預具有可行性。本研究通過和班主任的討論、溝通，就干預方案達成一致意見，具體的干預措施由兩個人共同完成。干預過程中，兩人多次就具體的干預事宜進行討論和分析，以保障實現(xiàn)預期干預目的。在研究者和班主任的共同努力下，何某的自傷行為不斷減少，積極行為不斷增加，說明教師參與自閉癥兒童自傷行為的干預在我國是可行的。以往自傷行為的干預研究大多在專業(yè)人員指導下進行，本研究整個干預過程都由一線教師完成，自閉癥兒童的積極行為大多能在自然情境中習得和維持，一線教師對學生各方面情況非常熟悉，更利于多方面收集信息，采取的干預策略也更適合學生的發(fā)展。自閉癥學生適應環(huán)境變化的能力相對較差，由熟悉他們的一線教師對其實施干預，可以避免學生因為環(huán)境的變化而產(chǎn)生新的自傷行為，而且教師參與干預更利于干預效果在不同情境中的泛化，也更利于干預效果的維持。

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