林德智

·心血管病臨床觀察/研究·

ST段抬高型心肌梗死患者不同時間經(jīng)橈動脈行PCI的安全性和有效性

林德智

目的探討ST段抬高型心肌梗死(SETMI)患者不同時間經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入術(PCI)的安全性和有效性。方法選取ST段抬高型心肌梗死患者連續(xù)病例100例并分為兩類,即就診時間12 h內直接進行PCI的連續(xù)病例35例(A組)、溶栓后12 h內進行PCI的連續(xù)病例65例(B組)。主要測定終點是PCI術后患者的心肌灌注水平,將患者在治療期間的出血并發(fā)癥發(fā)生率和規(guī)定時間內的心臟不良事件(MACE)發(fā)生情況作為次要終點事件。結果A組的IRA血栓積分偏低,而通過TIMI血流分級(TFG)和TIM I記幀(CTFC)測量的血流級別顯示3級的比例高些(P<0.05)。A組和B組的CTFC數(shù)值有著很大的差別,A組大于B組[(27.32±4.95)vs(31.04±9.03),P<0.05],而TMPC的3級比例B組高于A組。肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值B組有下降趨勢。出血并發(fā)癥發(fā)生率、MACE發(fā)生率對于測定結果沒有直接的影響。結論溶栓后早期經(jīng)橈動脈行PCI治療安全有效,值得臨床重視。

ST段抬高型心肌梗死;經(jīng)橈動脈行PCI;安全性;有效性

心肌梗死是臨床當中的常見病和多發(fā)病,容易出現(xiàn)心力衰竭、心絞痛、心律失常等并發(fā)癥,不及時治療容易危及患者生命安全。早期多采用經(jīng)股動脈行冠狀動脈介入術(PCI)治療,但出血并發(fā)癥發(fā)生率較高,患者臥床時間較長,且受到體位限制[1]。橈動脈入徑體現(xiàn)出自身良好的微創(chuàng)治療優(yōu)勢。研究表明[2],PCI的最佳治療時間為溶栓成功后的3 h～24 h,本研究對ST段抬高型心肌梗死(SETMI)患者不同時間經(jīng)橈動脈行PCI的安全性和有效性進行探討,現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選2012年3月—2013年9月就診于本院的SETM I連續(xù)病例,入選標準:病患被確診為WHO急性心肌梗死,在病發(fā)的第一時間(12 h內)在本院進行就診,或者是患者在病發(fā)的6 h內采取溶栓治療方法,并在12 h之內轉診到本院,選取患者年齡75歲以下。排除標準:①對下列藥物有不良反應,如:阿司匹林、肝素、溶栓藥物;②患有一些其他病癥易對PCI的治療有著較大的影響,如:陳舊性心肌梗死、腎功能障礙或者不全、血小板減少癥、肝功能不全、冠脈多支病變等。選取過程中應該盡量減少其他病癥對PCI治療的影響。醫(yī)院在進行測試的過程中要保證入選患者的知情權和自愿性,必要時可以簽署責任協(xié)議書。

1.2 方法 根據(jù)患者的治療情況,即患者是否接受溶栓治療,將入選對象分為直接PCI組(A組)和溶栓后PCI組(B組)。B組患者在治療測試之前應該進行全計量規(guī)范的溶栓治療,使得治療測試之前B組基本情況盡量一致,溶栓治療選用藥物是阿替普酶、瑞替普酶。A組患者在完成術前檢查之后可以直接進行PCI治療。A組治療方案:首先對患者進行冠脈造影檢查,根據(jù)收集的冠脈造影(CAG)結果對患者的情況進行初步判斷和處理,如果患者的梗死相關血管(IRA)血流并沒有達到TIMI3級的標準,或者是IRA血流剛好達到達到3級標準但是狹窄超過75%。對于這一類的患者進行PCI治療。B組治療方案:在溶栓后對患者進行24 h靜脈應用肝素治療,使得全血凝血時間(ACT)時間能夠控制在200 s～250 s,選用藥物為常規(guī)劑量肝素。血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班的應用要根據(jù)患者實際情況來選擇藥劑的種類劑量。其他藥物治療如:阿司匹林、他汀類藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)等要依據(jù)現(xiàn)行治療標準進行。

1.3 觀察指標 在入院后對其生活習慣、治療過程、各種身體基本數(shù)據(jù)進行詳細的記錄。在對兩組患者進行PCI的過程中可以安排兩位權威的心臟介入醫(yī)師對造影的測試結果進行盲法分析,并通過計算機和冠脈造影定量測量系統(tǒng)來測定肌酸激酶同工酶(IRA)狹窄程度。通過TIM I血流分級的等級數(shù)據(jù)、CTFC、TMPG的等級數(shù)據(jù)對冠脈血流和心肌灌注情況進行判斷,血栓負荷積分對冠脈血栓負荷進行準確的評估。測定肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值完成對患者心肌梗死面積的評估。另外,患者住院期間特別是治療前后的肝腎功能、血紅蛋白濃度的檢測和數(shù)據(jù)記錄也是必須的。通過TIMI測定數(shù)值分析,對患者住院期間的出血情況進行評估。在PCI完成后的6個月進行跟蹤記錄,心臟不良發(fā)生情況。該治療方案的主要終點事件是PCI術后心肌灌注水平,通過TFC、CTFC以及TMPG技術進行事件評判,次要終點事件是患者在住院期間出血并發(fā)癥的發(fā)生情況,以及PCI術后6個月MACE發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件分析,計量資料應用均數(shù)±標準差(±s)表示,計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗,計數(shù)資料以百分率表示,采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床資料 患者100例,其中早期PCI組(B組)65例,男57例,女8例,年齡(52.34±11. 23)歲。直接PCI組(A組)35例,男27例,女8例,年齡(56.41±9.87)歲。兩組患者年齡、性別等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 CAG和PCI主要參數(shù)比較 A組PCI前血栓積分、PCI前TIM I血流、PCI后TIM I血流、CTFC、TMPG 3級均與B組有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組CAG和PCI主要參數(shù)比較

2.3 兩組PCI術后臨床參數(shù)比較 A組出血并發(fā)癥發(fā)生率、CK-MB峰值、住院時間與B組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組PCI術后臨床參數(shù)比較

2.4 MACE發(fā)生率 早期PCI組32例以及直接PCI組56例完成了PCI治療后期6個月隨訪,兩組MACE發(fā)生率對結果沒有直接影響(9.3%vs 9.1%,P>0.05)。

3 討 論

STEMI治療的主要目標是采取心肌再灌注的方法,控制并減少梗死面積,在一定程度上改善臨床預后。靜脈溶栓、PCI是現(xiàn)階段進行再灌注治療的主要策略。不過由于受到設備、操作人員以及治療時間等因素影響,直接PCI的應用受到較大限制[3]。因此,靜脈溶栓治療應用仍然很普遍。STEMI患者的治療效果會在溶栓后早期PCI中得到顯著的提高,其主要的優(yōu)勢在于:如果溶栓治療失敗,醫(yī)生還可以進行及時的補救PCI治療,提高治療的安全性。溶栓后常規(guī)CAG和PCI的治療效果相比于因缺血癥狀再次發(fā)作的介入治療效果要好一些[4]。

本次研究選取科學合理的治療時間窗以減少溶栓與早期PCI間的時間間隔對再灌注治療的影響。A組患者從發(fā)病到再灌注治療開始的時間為(3.58±1.85) h,B組(6.12±3.20)h。保證A組患者進行及時的再灌注治療的同時,為研究預留科學合理的時間間隔,減少因藥效時間控制不當而導致的出血風險[5]。

通過主要終點事件的結果顯示,A組的心肌微循環(huán)灌注水平要比B組高。超聲心動圖結果顯示A組心功能優(yōu)于B組。這一結果可能是因為A組患者在發(fā)病早期就恢復了一定程度的心肌灌注。在STEMI再灌注治療的過程中,醫(yī)生要對心外膜大血管血流恢復和心肌微循環(huán)灌注的情況引起足夠的重視,以達到最好臨床療效[6]。臨床研究顯示[7,8],CK-MB峰值與心肌梗死患者心肌梗死面積有顯著正相關關系,即CK-MB峰值越高,患者心肌梗死面積越大。監(jiān)測患者CK-MB峰值可對患者預后進行初步評估。A組CK-MB峰值與B組較為接近。不同時間內行經(jīng)橈動脈PCI均可以有效控制心肌梗死面積。橈動脈行PCI有多種優(yōu)勢:降低穿刺點出血并發(fā)癥的發(fā)生率,減少PCI術后的臥床時間,良好的臨床預后效果[9,10]。因此,經(jīng)橈動脈PCI治療對于血管并發(fā)癥的患者有著良好的治療效果。在本次研究過程中,A組和B組都是經(jīng)橈動脈入徑進行,兩組出血并發(fā)癥發(fā)病率差異不大。因此,經(jīng)橈動脈行溶栓后早期行PCI治療有一定安全性。

溶栓后早期經(jīng)橈動脈行PCI治療安全有效,可在有條件的基層醫(yī)院推廣應用。但本研究樣本量有限,不是隨機對照分組研究,并未將心源性休克患者納入研究,可能會對研究結果產(chǎn)生一定影響。因此,還需要擴大樣本量,采取更加科學分組方式進行深入研究。

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Safety and Effectiveness of Different Time Transradial PCI in Patients with ST Segm ent Elevation Myocardia l In farction

Lin Dezhi

First Peop le’s Hospital of Neijiang,Neijiang 641000,Sichuan,China

ObjectiveTo investigate the safety and effectiveness of different time transradial percutaneous coronary intervention (PCI)in patients with ST segment elevation m yocardial infarction(SETMI).MethodsOne hundred patients with SETMIwere divided into two groups:Group A(n=35)undergoing directly consecutive PCIw ithin 12 h,and group B(n=65)undergoing PCI a fter thrombolysis w ithin 12 h.The main endpoint was the determination of the level ofm yocardial perfusion in patients after PCIstaffw ill m a jor adverse cardiac events(MACE)incidence of bleeding com p lications in patients with officers during the tim e of Treatment and the occurrence of specified as a secondary endpoint.ResultsThe results cou ld be seen from the results of group A low credit infarctrelated artery(IRA)thrombus,and blood levels by thrombolysis in m yocardial infarction(TIMI)flow grade(TFG)and corrected TIMI frame count(CTFC)levels measured 3 ratio higher(P<0.05).The CTFC values in group A were more than that in group B[(27.32± 4.95)vs(31.04±9.03),P<0.05].The p roportion of TMPG's three in group B was higher than that in group A.From CK-MB peak point of view in group B,there was a downward trend.The incidence of bleeding com p lications,MACE rates had no direct effect on the m easurem ent results.Conc lusionEarly transradia l PCIafter throm bo lysis is sa fe and e ffective.

ST segment elevation m yocardia l in farction;transradial percutaneous coronary intervention;sa fety;effectiveness

R542 R256

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.05.018

1672-1349(2015)05-0612-03

2014-08-05)

(本文編輯 王雅潔)

四川省內江市第一人民醫(yī)院(四川內江641000),E-m ail: xing jn77@163.com