黃天文

【摘要】本文通過探討臨床藥師對心力衰竭合并房顫患者的藥學監(jiān)護，得出結(jié)論 臨床藥師可為心力衰竭合并房顫患者提供藥學監(jiān)護服務(wù)，使患者受益。

【關(guān)鍵詞】藥學監(jiān)護；心力衰竭；房顫

【中圖分類號】R541 【文獻標識碼】B

心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，為各種心臟病的嚴重階段，合并房顫病情就更危急。治療包括強心、利尿、控制心室率和抗凝等治療。通過參與心力衰竭合并房顫患者的病例，介紹抗凝強度監(jiān)測、華法林劑量的調(diào)整、影響抗凝療效的主要因素、抗心律失常藥物的使用和華法林、地高辛和胺碘酮三個藥物的相互作用等信息。指導(dǎo)患者建立自我管理模式、出院指導(dǎo)。

1 病例介紹

患者，女，73歲。右腎盂癌術(shù)后化療后6年余，膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)再次術(shù)后1年，全身多發(fā)轉(zhuǎn)移3周期化療后12 d?；颊咴V胸悶，呼吸困難，乏力，心悸，無頭暈，頭痛、無畏寒高熱。指趾疼痛、麻木，局部紅腫癥狀有較大好轉(zhuǎn)，腰背部無疼痛。已插尿管，昨日引出尿量5800 ml。查體：T 36.7℃，P 132次/min，R 20次/min，BP 122/72 mmHg。心率132次/min，律齊，心音強弱不一，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，余查體同前。輔助檢查：K+：3.20 mmol/L，凝血功能：PT：16.00Sec，INR：1.28，D-Dimer：0.74 mg/L，肝腎心血管功能、血脂：ALB：34.20g/L，CREA：99.00 μmol/L，GFR：48.60 ml/min/1.7，血常規(guī)：RBC：2.82×1012/L，HGB：97 g/L，急查心電圖：心房纖顫（室率快速型）完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。診斷：心律失常，房顫；心功能不全，心功能Ⅳ級。給予強心、利尿、控制心室率和抗凝等治療?；颊卟∏槠椒€(wěn)后出院。

2 藥物治療過程和藥師建議

初始治療藥物見表1。

藥師建議：（1）根據(jù)2008年胺碘酮指南建議：胺碘酮靜脈使用必須給予負荷量靜脈注射，需要維持時應(yīng)立刻給予靜脈滴注。單純使用小劑量靜脈滴注不能在短時間內(nèi)發(fā)揮作用。負荷滴注：給藥150 mg10 min滴完，再18 h給藥360 mg慢滴。剩余18 h給予540 mg，保證24 h內(nèi)有1000 mg的用量。提出住院患者1.2～1.8 g/d分次口服，直至總量10 g負荷量。（2）因為胺碘酮與地高辛和華法林都有相互作用，可加強相互的藥理作用。建議華法林和地高辛減量使用。

3月21日患者下肢浮腫癥狀減輕，引出尿量2500 ml。3月22日停用呋塞米注射液改為：呋塞米片10 mg? poqd螺內(nèi)酯片20 mg poqd。胺碘酮改為口服3次/d連用8 d。3月24日患者訴胸悶，呼吸困難，乏力，心悸癥狀好轉(zhuǎn)，無頭暈，頭痛、無畏寒高熱。INR已經(jīng)接近2～3之間。明日可以停用地高辛片和低分子肝素鈣注射液。3月30日患者訴無胸悶，無呼吸困難，但乏力，未訴全身皮膚黏膜出血，未見淤血瘀斑，大小便正常。28日已經(jīng)停用華法林片，但凝血功能中的INR仍持續(xù)升高。應(yīng)使用維生素K1 10 mg im。密切監(jiān)控凝血功能INR的變化。今日改胺碘酮片0.2 g pobid。4月1日患者病情基本穩(wěn)定，無不適主訴。

3 藥學監(jiān)護

3.1 為醫(yī)師提供藥學信息

3.1.1 華法林、地高辛和胺碘酮的相互作用

華法林主要由CYP2C9和CYP3A4代謝，因此很多通過肝臟CYP酶代謝的藥物影響其抗凝效果[1]，應(yīng)盡量避免與這些藥物聯(lián)合服用，如若合用則應(yīng)當加強INR監(jiān)測。胺碘酮可以影響地高辛的血藥濃度，密切注意是否有洋地黃中毒表現(xiàn)。

3.1.2 華法林的作用機制和劑量調(diào)整[2]

華法林是一種雙香豆素衍生物，通過干擾維生素K與2、3環(huán)氧化維生素K之間的轉(zhuǎn)化循環(huán)而產(chǎn)生抗凝效應(yīng)。

華法林治療的安全性和有效性主要依賴于INR是否保持在治療范圍內(nèi)（2～3）。開始口服華法林治療后，根據(jù)給予的藥物劑量，抗凝效應(yīng)往往出現(xiàn)在2～7 d。如果要獲得快速作用，應(yīng)該在口服華法林的同時給予肝素至少4 d。一般沒有必要給予華法林的負荷劑量。對于華法林敏感的患者，包括老年人和具有出血危險的患者，開始劑量應(yīng)該小于4～5 mg/d。在INR達到治療范圍2 d內(nèi)，應(yīng)該每天監(jiān)測INR，然后每周監(jiān)測2～3次持續(xù)1～2周。如果結(jié)果穩(wěn)定可再減少監(jiān)測次數(shù)。INR值持續(xù)穩(wěn)定，監(jiān)測次數(shù)可減少到4周1次。如果需要調(diào)節(jié)劑量時，仍需重新密切監(jiān)測INR。

3.2 為患者提供出院帶藥用藥教育

3.2.1 向患者宣傳抗凝治療及監(jiān)測的重要性和必要性。

3.2.2 向患者宣傳藥物和食物對抗凝藥物抗凝作用的影響。

3.2.3 向患者宣傳出院用藥常見和嚴重的不良反應(yīng)。

4 總 結(jié)

臨床藥師在臨床工作中起到越來越有益的作用：提高治療效率，保障患者治療的安全性和有效性，提高患者治療及相關(guān)注意事項的依從性，有利于改善患者的生活質(zhì)量以及出院后患者的自我管理能力。

參考文獻

[1] 鄭 策，梅 丹.影響華法林抗凝血作用的有關(guān)因素[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2007，9 （4）：256-261.

[2] 付 研，王旭東等.2003年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學會華法林治療指南概要[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2004，6（1）：63-67.