李向軍，王海東

甘肅省中醫(yī)院風(fēng)濕骨病科，甘肅 蘭州 730050

辨位定點(diǎn)針刀松解術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎162例*

李向軍1，王海東2△

甘肅省中醫(yī)院風(fēng)濕骨病科，甘肅 蘭州 730050

目的：觀察辨位定點(diǎn)針刀松解術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：將324例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為針刀組和針刺組，每組162例。針刀組采用“辨位定點(diǎn)”針刀松解術(shù)；針刺組采用相關(guān)穴位針刺治療。1個(gè)療程后進(jìn)行療效評定。結(jié)果：針刀組愈顯率和總有效率分別為62.96%和87.65%；針刺組愈顯率和總有效率分別為48.76%和85.80%。2組比較，針刀組愈顯率優(yōu)于針刺組(P＜0.05)，而總有效率卻相當(dāng)(P＞0.05)。Lysholm評分、AS評分2組治療后均明顯改善(P＜0.05)，針刀組改善更明顯(P＜0.05)。結(jié)論：“辨位定點(diǎn)”針刀松解術(shù)治療膝性骨關(guān)節(jié)炎，療效優(yōu)于針刺療法。

關(guān)節(jié)炎，膝；辨位定點(diǎn)；針刀松解術(shù)；針刺；療效對比

膝骨性關(guān)節(jié)炎為骨關(guān)節(jié)炎中最常見的類型，是一種以關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、關(guān)節(jié)腫脹及活動障礙，嚴(yán)重者可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)畸形，影響患者的正常工作和生活［1-3］。有資料顯示，60歲以上人群中，患病率可達(dá)50%，75歲以上人群中，患病率則高達(dá)80%，致殘率高達(dá)53%［2］。近年來，筆者采用辨位定點(diǎn)針刀松解術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎患者162例，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將324例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為2組。針刀組162例，其中男66例，女96例；年齡41～70歲，平均(62.53±10.42)歲；病程15～ 165個(gè)月，平均(64.36±12.56)個(gè)月；Lysholm評分(74.56±15.57)分；V A S評分(6.13±1.53)分。針刺組162例，其中男72例，女90例；年齡 40～78歲，平均(65.54±11.35)歲；病程10～158個(gè)月，平均(58.27±14.72)個(gè)月；Lysholm評分(72.48±16.28)分；V A S評分(5.98±1.46)分。2組患者性別、病程、Lysholm評分、V A S評分2組比較，無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》中膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2)年齡40～80歲；3)近1月內(nèi)未接受其他治療措施者；4)能積極配合并堅(jiān)持完成本次臨床試驗(yàn)，符合知情同意原則。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；2)伴有嚴(yán)重并發(fā)癥，或合并腫瘤、結(jié)核、膝關(guān)節(jié)間隙消失、骨性融合、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；3)合并呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)疾病者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 剔除：1)患者依從性差，影響療效者；2)患者發(fā)生嚴(yán)重不良事件，不宜繼續(xù)治療者；3)因各種原因未完成治療者。

1.5 治療方法

1.5.1 針刀組

1.5.1.1 前區(qū)(膝六刀) 1)定點(diǎn)：髕底上緣中點(diǎn)及兩側(cè)各定1點(diǎn)，內(nèi)外膝眼各定1點(diǎn)，髕下脂肪墊點(diǎn)(髕韌帶中點(diǎn)或髕尖下點(diǎn))定1點(diǎn)。2)針刀操作：①髕底上緣中點(diǎn)，刀口線與股四頭肌纖維走向平行，刀體與皮面垂直刺入，經(jīng)皮膚、皮下組織，進(jìn)入股四頭肌腱，直達(dá)骨面，提起刀鋒，縱行疏通、橫行剝離2～3下，刀下松動后出刀。②髕底上緣兩側(cè)點(diǎn)，刀口線與肌纖維方向平行，刀體與皮面呈100°?？焖俅倘肫つw，直達(dá)骨面。到達(dá)骨面后，調(diào)轉(zhuǎn)刀口線沿髕骨邊緣切開髕周韌帶各3～4刀，再行縱行疏通、橫行剝離，刀下有松動感后出刀。此處可設(shè)2～4個(gè)松解點(diǎn)，各點(diǎn)均如此操作。③內(nèi)外膝眼點(diǎn)，此二點(diǎn)的操作方法基本相同，而方向相反。刀口線與肢體縱軸平行，刀體與皮面垂直，快速刺入皮膚，穿過關(guān)節(jié)囊，到達(dá)髕滑膜皺襞，行縱行疏通，橫行剝離2～3刀。然后調(diào)轉(zhuǎn)刀口線近90°(即刀口線橫行)，退出刀鋒至韌帶表面，再切開韌帶1～2刀即可出刀。此處無需剝離。④髕韌帶中點(diǎn)，刀口線與髕韌帶縱軸平行，刀體和髕韌帶皮面垂直。快速刺入皮膚，通過皮下組織、髕韌帶、達(dá)髕韌帶下與脂肪墊之間。先在脂肪墊的正中線上，由上而下(或由下而上)縱行切開剝離脂肪墊3～4刀，深度約5mm(不穿透脂肪墊)。然后將刀鋒提至髕韌帶下，刀口線方向不變，將刀體向內(nèi)或向外傾斜，在髕韌帶和脂肪墊之間深入，刀鋒達(dá)髕韌帶邊緣，在此層次內(nèi)進(jìn)行疏通剝離，將髕韌帶和脂肪墊分離開來。再提起刀鋒至髕韌帶下，向?qū)?cè)同法疏通剝離，務(wù)必使髕韌帶與脂肪墊組織之間充分松解。⑤髕尖下點(diǎn)，刀口線與髕韌帶纖維走向平行，刀體與皮面垂直，快速刺入皮膚，皮下組織，然后將刀柄向尾端稍傾斜，刀鋒指向髕尖。勻速推進(jìn)至髕骨下極內(nèi)側(cè)面骨面。調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°，與髕內(nèi)側(cè)面平行。調(diào)整刀鋒到髕尖的內(nèi)側(cè)面，緊貼髕骨內(nèi)側(cè)面骨面，切開脂肪墊3～5刀，再行通透剝離，松動感明顯時(shí)出刀。

1.5.1.2 后區(qū)(膝四刀) 1)定點(diǎn)：腘部股骨內(nèi)、外側(cè)髁各定1點(diǎn)，腘部脛骨內(nèi)側(cè)髁稍下方定1點(diǎn)，腓腸肌外側(cè)頭與脛骨平臺交界處 定1點(diǎn)。2)針刀操作：①腘部股骨內(nèi)、外側(cè)髁點(diǎn)，此兩點(diǎn)操作方法一致，即先摸清楚腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭。刀口線與肢體縱軸平行，刀體與皮面垂直?？焖俅倘肫つw，直達(dá)骨面。先縱行切開2～3刀；再行縱行疏通、橫行剝離；如肌腱十分緊張則可調(diào)轉(zhuǎn)刀線90°，切開1～2刀后，出刀。②腘部脛骨內(nèi)側(cè)髁稍下方點(diǎn)，刀口線與肢體縱軸平行，刀體與皮面垂直?？焖俅倘肫つw，直達(dá)骨面，調(diào)轉(zhuǎn)刀口線，使之與腘肌纖維走形方向一致，行縱行疏通、橫行剝離2～3刀，刀下有松動感時(shí)，出刀。③腓腸肌外側(cè)頭與脛骨平臺交界點(diǎn)，刀口線與肢體縱軸平行，刀體與皮面垂直。快速刺入皮膚，直達(dá)骨面，縱行疏通、橫行剝離2～3刀，刀下有松動感時(shí)，出刀。

1.5.1.3 臀區(qū) 1)定點(diǎn)：臀大肌與臀中肌交接區(qū)域定4～6點(diǎn)，主要松解臀大肌和臀中肌的粘連。2)針刀操作：選取臀中肌與臀大肌交匯處觸及明顯的陽性壓痛點(diǎn)或條索或者局部皮膚橘皮樣處為治療點(diǎn)，刀口線與臀中肌肌腱纖維平行，刀體與骨面垂直?？焖俅倘肫つw，直達(dá)骨面，縱行疏通，橫行剝離l～2次，刀下有松動感后出刀。

1.5.1.4 側(cè)區(qū) 1)定點(diǎn)：膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶定1～3點(diǎn)，膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶定1～3點(diǎn)。2)針刀操作：①膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶各點(diǎn)，刀口線與肢體縱軸平行，刀體與骨面垂直，快速刺入皮膚，直達(dá)骨面。行縱行疏通，橫行剝離。在內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄，并有明顯壓痛時(shí)，在關(guān)節(jié)間隙點(diǎn)，經(jīng)疏通、剝離后，可調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°，切開內(nèi)側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊1～2刀后，出刀。②膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶各點(diǎn)，此處定點(diǎn)必須定點(diǎn)于韌帶的末端，而不可定于韌帶的中間部位，因?yàn)樵陧g帶與關(guān)節(jié)囊之間有一間隙，其中有膝動脈和腘肌腱穿過，故不宜盲目做針刀治療操作。刀口線與肢體縱軸平行，刀體與骨面垂直?？焖俅倘肫つw，直達(dá)股骨髁或脛骨髁骨面。行縱行疏通、橫行剝離，刀下有松動感后出刀。

1.5.1.5 治療頻率和療程 每7天治療1次，連續(xù)治療3次為1個(gè)療程。治療期間，停止其他治療方法。

1.5.2 針刺組

1.5.2.1 取穴 主穴：膝眼、梁丘、陽陵泉、膝陽關(guān)。配穴：血海、膈俞、腎俞、足三里、陰陵泉、委中、委陽、阿是穴等。

1.5.2.2 手法操作 使用φ0.25 mm×40～70 mm華佗牌不銹鋼一次性針灸針，75%酒精皮膚常規(guī)消毒后進(jìn)針。采用捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法。

1.5.2.3 治療頻率和療程 每次治療留針30分鐘。每周連續(xù)治療6次后，休息1天。3周為1療程。治療期間，停止其他治療方法。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察2組治療前后Lysholm評分及關(guān)節(jié)疼痛情況。膝關(guān)節(jié)功能活動度參考Lysholm評分系統(tǒng)［5］制訂，關(guān)節(jié)疼痛采用視覺模擬評分法(V A S)進(jìn)行評估。

1.7 觀察指標(biāo) 療效標(biāo)準(zhǔn)參照尼莫地平法，根據(jù)患者治療前、后得分，計(jì)算改善率=［(治療后評分－治療前評分)/治療前評分］×100%計(jì)算。改善率≥80%為治愈，改善率≥50%為顯效，25%～50%為有效，小于25%為無效。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 愈顯率、總有效率針刀組分別為62.96%、87.65%，針刺組分別為48.76%、85.80%。針刀組愈顯率高于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較

2.2 Lysholm評分及VAS評分 Lysholm評分、A S評分2組治療后均明顯改善(P＜0.05)，針刀組改善更明顯(P＜0.05)。表2。

表2 2組治治療前后Lysholm評分及VAS評分 分

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的根本病因主要是應(yīng)力平衡失調(diào)［4-5］。一方面是因外傷、慢性勞損等原因，造成膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織損傷，在組織修復(fù)過程中產(chǎn)生瘢痕，致使組織粘連、牽拉，破壞了膝關(guān)節(jié)的力平衡，使關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生了高應(yīng)力點(diǎn)。另一方面是由于疾病原因，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，破壞了關(guān)節(jié)周圍的軟組織，從而使關(guān)節(jié)內(nèi)力平衡失調(diào)而出現(xiàn)了骨刺［6］。針刀治療該病，并不是鏟平或磨平骨刺，而是通過對病變關(guān)節(jié)周圍軟組織所形成的粘連及瘢痕進(jìn)行松解，消除肌肉、肌腱附著點(diǎn)的異常應(yīng)力，針對引起骨質(zhì)增生癥的病因進(jìn)行治療，從而達(dá)到消除骨刺癥狀的目的。王海東主任醫(yī)師通過對針刀應(yīng)力平衡失調(diào)理論及解剖學(xué)知識的仔細(xì)鉆研，結(jié)合自己多年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，膝骨關(guān)節(jié)炎患者，其主要損傷部位為股四頭肌腱髕骨上緣止點(diǎn)、內(nèi)外側(cè)支持帶、髕滑膜皺襞、腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭在股骨內(nèi)、外側(cè)髁的附著點(diǎn)處及腓腸肌外側(cè)頭跨越脛骨平臺處、腘肌的終止部。鑒于此，王海東主任提出“膝六刀”與“膝四刀”松解術(shù)來治療以后區(qū)癥狀為主的膝骨關(guān)節(jié)炎，旨在消除受損部位的高應(yīng)力點(diǎn)，從而恢復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍的生物力學(xué)平衡狀態(tài)。本研究結(jié)果表明，針刀松解術(shù)經(jīng)與針刺療法對照，其Lysholm評分針刀組明顯優(yōu)于針刺組，雖然有效率相當(dāng)，但其愈顯率明顯優(yōu)于針刺組。且針刀松解術(shù)具有選點(diǎn)少，治療頻次少，操作快等特點(diǎn)，使其更易為廣大患者所接受。總之，針刀松解術(shù)具有治療次數(shù)少，療效確切，簡單易行，且易為患者接受等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

［1］ 夏玲,王歡,竇曉麗，等.膝骨性關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療現(xiàn)狀［J］.中國老年學(xué)雜志,2011,8(31)：1491-1493.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)［J］.中國臨床醫(yī)生雜志,2008,36(1)：28-30.

［3］ 郭長青,張秀芬.針刀松解法對膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)周圍壓痛影響的效果評價(jià)［J］.成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2010,33(3)：3-5.

［4］ 金曉飛,郭長青.針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎力學(xué)信號傳導(dǎo)機(jī)制探討［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2011,17(12)：1363-1370.

［5］ Lysholm J,G il l q uis t J.E v alua t io n of kn ee l igame nt surgery resul t s w i t I l special emphasis o n use of a scori n g scale［J］.A m J S por t s M ed，1982，10（4）：150-154.

［6］ 朱漢章,柳百智.針刀臨床診斷與治療［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2009：125-127.

T reating 162Casesof Knee Osteoarthritisby Needle-knife LysisBased on Position D ifferentiation and Points Fixed

LIXiangjun1,WANG Haidong2△
Department of Rheumatism of Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine,Lanzhou 730050,China

Objective:To observe clinical effects of needle-knife lysis in the treatment for knee osteoarthritis based on position differentiation and points fixed.Methods:A ll324 patientswere random ized into the needle-knife group and the acupuncture group,162 caseseach group.Theneedle-knife group adopted needle-knife lysisbased on position differentiation and points fixed;the acupuncture group related points needling.Clinical effects were assessed after one course of the treatment.Results:Cure rate and total effective rate of needle-knife group were 62.96%and 87.65%respectively;while these rates of the acupuncture group were 48.76%and 85.80%.The comparison between both groups,the needle-knifegroup was superior to the acupuncture group in cure rate(P＜0.05), total effective rateswere equivalent(P＞0.05).Lysholm scales and AS scaleswere improved notably after treating between both groups(P＜0.05),the improvementsof the needle-knife group wasmore obvious(P＜0.05).Conclusion: Clinical efficacy of needle-knife lysis based on position differentiation and points fixed is superior to acupuncture therapy in treating kneeosteoarthritis.

arthritis,knee;position differentiation and points fixed;needle-knife lysis

R683.4

A

1004-6852(2015)06-0118-03

2014-12-09

甘肅省民生科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號：1029F C MA026)。

李向軍(1983—)，男，碩士研究生。研究方向：針灸推拿。

△通訊作者：王海東(1964—)，男，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。研究方向：風(fēng)濕骨病。