楊彥楠　易建華　徐雷等

[摘要] 目的 探討血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的一體化救治的實效性。 方法 對2012年1月～2014年1月收治的20例實施一體化救治（治療組）及同時段采用傳統(tǒng)救治手段（對照組）的20例患者進行比較分析。結(jié)果 治療組成功搶救17例，28 d內(nèi)死亡3例；對照組共死亡9例；兩組患者血流動力學(xué)穩(wěn)定時間、輸血總量差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)論 以早期識別骨盆骨折類型和動脈損傷、簡單外固定、限制性液體復(fù)蘇、DSA下栓塞止血為核心的一體化治療具有較好的操作性，有助于改善患者血流動力學(xué)，降低死亡率。

[關(guān)鍵詞] 骨盆骨折；外固定；限制性液體復(fù)蘇；DSA；栓塞止血

[中圖分類號] R687.3 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）11-0072-03

[Abstract] Objective To discuss the effection of integrated treatment of hemodynamiclly unstable plevic fracture. Methods From Jan 2012 to Jan 2014 20 cases of the implementation with integrated treatment （treatment group） were compared with 20 patients with traditional treatment （control group）. Results 17 cases of treatment group successfully resuscitated，3 patients died within 28 days；there were 9 death cases in control group；The difference was statistically significant on stable hemodynamics time， blood transfusion amount in two groups of patients. Conclusion With good operability integration in the treatment of early recognition of pelvic fractures and arterial injury， simple external fixation， limited fluid resuscitation， DSA embolization as the core， help to improve the hemodynamics， reduce mortality.

[Key words] Pelvic fracture；External fixation；Fluid restriction resuscitation；DSA；Embolization

血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折系急診診療的常見棘手問題[1，2]，因其創(chuàng)傷的復(fù)雜性，尤其是合并腹腔內(nèi)臟器損傷或者后腹膜血腫時，更增加了其救治的難度，具有較高的死亡率。我院通過早期識別血管損傷、骨盆外固定、限制性液體復(fù)蘇、DSA下栓塞止血為核心，必要時聯(lián)合剖腹探查的一體化救治流程，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

治療組：收集我院2012年1月～2014年1月血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折患者20例，其中男15例，女5例；平均年齡（46.0±1.0）歲；骨盆骨折損傷分級（Tile分類）B1、B2、B3、C1各1例，C2型10例，C3型6例；損傷類型13例為高空墜落，3例為重物砸傷，4例為車禍傷；損傷嚴重評分（injury severity score，ISS）（25.0±1.0）分，急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）（45.0±4.0）分；其中合并腹腔臟器損傷10例（分別為實質(zhì)臟器損傷8例，空腔臟器損傷2例），合并泌尿系損傷、顱腦損傷、胸部損傷各6例、2例、8例。選取同時間段具有可比性的未行一體化救治的血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者20例作為對照組。

1.2 治療方法

所有入選患者入院后均給予早期識別血管損傷、骨盆外固定、限制性液體復(fù)蘇等抗休克治療，并快速行DSA血管栓塞止血治療（其中2例未發(fā)現(xiàn)損傷血管），栓塞材料為明膠海綿，其中2例因損傷血管較大，輔以彈簧圈栓塞止血；合并空腔臟器損傷者予剖腹探查手術(shù)治療；8例合并實質(zhì)臟器損傷者先行DSA下栓塞止血后保守治療；1例行剖腹探查證實胰腺斷裂在血管活性藥物維持下血壓波動于60/40 mmHg，行DSA下栓塞止血，第2天再次行DSA下行血管栓塞，另外各有1例肝臟、脾臟損傷患者先予剖腹探查，后被動性行DSA下栓塞止血（封三圖6、7）；6例尿路損傷者5例予膀胱造瘺，1例因膀胱破裂行膀胱修補術(shù)；1例合并顱腦外傷患者先予DSA下栓塞止血，后行開顱血腫清除；8例胸部損傷者，其中1例DSA下同時找到骨盆及肋間損傷血管，予栓塞止血，4例予氣管插管和呼吸機輔助通氣，7例予胸腔穿刺引流。上述患者中有2例予凝血因子Ⅷ輔助止血。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者血流動力學(xué)穩(wěn)定時間、輸血總量、住院時間、28 d內(nèi)死亡例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS14.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組經(jīng)治療成功搶救17例，28 d內(nèi)死亡3例，死亡原因失血性休克（<24 h）1例，因腹腔感染、多臟器功能衰竭（>24 h）1例，因腦疝死亡（>24 h）1例；對照組共死亡9例，因失血性休克死亡6例、腦疝死亡2例、腹腔感染1例。兩組患者血流動力學(xué)穩(wěn)定時間、輸血總量差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），住院時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折指損傷后低血壓（SBP≤90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），并伴有需要大量輸血（傷后6 h內(nèi)需要輸注4～6 U或以上濃縮紅細胞）、顯著堿缺失（BE≤-6）或兩者兼有的嚴重骨盆骨折。其失血性休克的出血來源分動脈、靜脈和松質(zhì)骨，院前急救和外固定架的應(yīng)用有助于解決靜脈和松質(zhì)骨出血控制，動脈損傷出血者常依賴于血管介入或手術(shù)止血[1]。在出血未控制前限制性液體復(fù)蘇從基礎(chǔ)到臨床理論逐漸成熟，并逐漸為臨床醫(yī)師所接受[3]。本組高危病例通過早期識別骨盆骨折和出血類型、簡單骨盆外固定、限制性液體復(fù)蘇、DSA下血管栓塞為核心的一體化治療，明顯降低了死亡率，提高搶救成功率。

早期識別骨盆骨折和出血類型：骨盆骨折根據(jù)不同角度有多種分類方法，Tile基于垂直面的穩(wěn)定性、后方結(jié)構(gòu)的完整性及外力的作用方向?qū)⒐桥韫钦鄯譃锳、B、C3型，每型又分為若干亞型[4]。本研究采用Tile分類[5、6]，主要以C2為主，與既往研究相符，該分類方法對伴有大量出血患者有預(yù)測價值，在指導(dǎo)臨床救治急診嚴重骨盆骨折患者時有非常顯著的臨床意義；本組病例損傷原因中以高空墜落較多（13/20）；皮膚軟組織損傷，以骨盆、陰囊青紫、腫脹者多達70%（14/20），提示對于高空墜落、C2骨盆骨折或者陰囊青紫、腫脹為特點的血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折患者動脈損傷風(fēng)險較高，需要啟動一體化流程。64排CT檢查可以清楚地顯示所有直徑在2 mm以上的血管，能多平面及立體三位重建圖像，及時檢出、定位及定量骨盆內(nèi)的血管損傷狀況[7]，發(fā)現(xiàn)危及生命的動脈損傷后，盡快行經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)的止血效果極為肯定，其有效率高達70%～99%[8]；并可同時完成胸部、腹部、骨盆及肢體的檢查，顯著縮短檢查時間[9]，否則可能失去搶救機會。但是臨床實際搶救中，CTA檢查在不同地方、不同等級醫(yī)院存在較大差異，尤其是夜間急診，部分醫(yī)院無法及時、有效的完成，然而時效性的止血是重中之重，本組病例中早期死亡者即因失去早期止血時機發(fā)生循環(huán)衰竭死亡（封三圖8、9），故對于部分患者直接進行DSA下栓塞止血不失為一種選擇，甚至有作者提出ICU病區(qū)施行床旁介入性血管栓塞術(shù)是救治重度骨折合并血管損傷的安全場所，實用性強，療效可靠[10]。對于低?；颊呓o予骨盆增強CTA檢查，可減少無目的性DSA血管介入治療。故應(yīng)該根據(jù)患者病情、醫(yī)院的具體情況、技術(shù)力量合理安排先CTA、再DSA下栓塞止血還是直接進行DSA下栓塞止血，依據(jù)就是在有限的時間內(nèi)快速、有效地止血。

限制性液體復(fù)蘇，亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或者延遲液體復(fù)蘇，是指機體處于活動性出血休克時，在確定性止血前通過控制輸液速度，使血壓維持在保障臟器基本灌注需求即可[11，12]。根據(jù)嚴重創(chuàng)傷合并大出血的患者，需要緊急啟動大量輸血方案（MTP），減少創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生[13，14]。本研究選擇維持（橈動脈有創(chuàng)）平均壓50 mmHg，按照1∶1∶1輸注紅細胞、血漿、冷沉淀和血小板、血管活性藥物（去甲腎上腺素），其中有2例患者使用凝血因子Ⅶ，臨床效果顯著，與指南相符；危重患者補液的膠體、晶體一直困擾著臨床醫(yī)師，至今無共識，有待進一步研究[15]。

動脈損傷可分為直接暴力損傷及間接暴力損傷，直接暴力損傷為骨折塊直接刺傷及局部骨折移位引起，主要為髂腰動脈、骶外側(cè)動脈及閉孔動脈、臀上動脈。間接暴力損傷為半骨盆移位后牽拉及撕裂，主要為臀上動脈、臀下及陰部內(nèi)動脈和髂內(nèi)、髂外及髂總動脈。盡管骨盆骨折患者出血85%來源于靜脈源性出血，但休克患者動脈源性出血更為常見[16]。DSA下血管內(nèi)栓塞止血對于明確動脈性出血患者具有止血簡便、快速、效果確定的優(yōu)勢[17]。雖然骨盆骨折大出血行血管造影和栓塞導(dǎo)致的并發(fā)癥也屢有報道[18]，包括盆腔臟器和臀部肌肉壞死、急性腎功能衰竭、腸道壞死和坐骨神經(jīng)缺血損害引起的下肢麻木、異位栓塞、性功能障礙等。程志遠等[19]研究提示：采用雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞（BIIAE）治療骨盆骨折所致出血具有極高的效率和長期安全性。本研究有1例行雙側(cè)髂動脈栓塞也未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。原因可能由于盆腔內(nèi)側(cè)支循環(huán)豐富，即使栓塞兩側(cè)髂內(nèi)動脈后，盆腔內(nèi)可很快形成側(cè)支循環(huán)，只需45～60 min，即能有效止血又能維持盆腔臟器血供。因止血效果立竿見影且并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、操作相對簡單等原因，使DSA逐步成為臨床醫(yī)師應(yīng)對創(chuàng)傷性動脈出血的強有力手段[20]。在大多數(shù)北美創(chuàng)傷中心，血管造影已成為急診治療骨盆骨折大出血患者的首選方法[21]。本研究20例患者18例發(fā)現(xiàn)損傷動脈出血均止血成功；有5例患者因術(shù)前未行CTA檢查，在抽到不凝血后先行剖腹探查，術(shù)中未處理后腹膜血腫，其中3例處理相關(guān)實質(zhì)臟器損傷術(shù)后生命體征仍不穩(wěn)定和2例未發(fā)現(xiàn)臟器損傷血流動力學(xué)不穩(wěn)定者給予補救性DSA下動脈栓塞止血，得到成功救治，其經(jīng)驗教訓(xùn)值得借鑒[22-24]。對于單純骨盆骨折伴失血性休克，何時實施動脈栓塞術(shù)及對骨盆骨折伴失血性休克同時合并頭、胸、腹等處損傷者，外科手術(shù)與動脈栓塞術(shù)的先后順序，目前尚沒有統(tǒng)一的意見，作者本人前期及本研究亦提示：DSA下栓塞止血無論是預(yù)見性的還是補救性的均獲得良好的臨床轉(zhuǎn)歸，甚至1例因髂內(nèi)血管斷裂，采用了球囊臨時阻斷（封三圖10、11），送至手術(shù)時行人工血管吻合也取得良好轉(zhuǎn)歸，但是有1例患者因受傷至DSA下栓塞止血間隔時間長，雖止血成功，終因多臟器功能衰竭死亡。對于合并臟器損傷分兩種情況，合并空腔臟器損傷者，可以先DSA下栓塞止血然后處理臟器損傷，合并實質(zhì)臟器損傷者介入止血與外科干預(yù)（剖腹探查）的順序無固定模式，以醫(yī)院技術(shù)力量、患者病情等綜合考慮[25-27]。本研究治療組與對照組的血流動力學(xué)穩(wěn)定時間、輸血總量結(jié)果差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，從側(cè)面證實了一體化治療的顯著效果；兩組患者28 d內(nèi)死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量過小有關(guān)[28]。

初步結(jié)果表明，以早期識別骨盆骨折類型和動脈損傷、簡單外固定、限制性液體復(fù)蘇、DSA下栓塞止血為核心的一體化治療具有較好的操作性，有助于改善患者血流動力學(xué)、降低死亡率，值得進一步深入研究。

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（收稿日期：2014-05-12）