趙振剛+呂濤+戴彬+姜麗麗

【摘要】 目的 研究經(jīng)皮撬撥復(fù)位結(jié)合外固定器微創(chuàng)治療骨盆骨折的治療效果。方法 30例骨盆骨折手術(shù)患者， 隨機(jī)分成觀察組和對照組， 各15例。觀察組患者采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位結(jié)合外固定器微創(chuàng)治療， 對照組患者采用內(nèi)固定鋼板手術(shù)治療。比較兩組患者的治療效果。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時間、輸血量及住院時間均少于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組康復(fù)時間為（7.2±1.5）周， 明顯短于對照組的（10.3±2.5）周（P<0.05）；觀察組組織損傷范圍為（5.7±1.8）cm， 明顯小于對照組的（15.5±4.5）cm

（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%， 明顯低于對照組的40.00%（P<0.05）。術(shù)后6、16個月， 觀察組Majeed術(shù)后骨盆功能評分均高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療優(yōu)良率顯著高于對照組（P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)皮撬撥復(fù)位結(jié)合外固定器微創(chuàng)治療骨盆骨折較骨盆骨折內(nèi)固定鋼板手術(shù)有明顯優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】 骨盆骨折； 經(jīng)皮撬撥；外固定器；微創(chuàng)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.36.004

【Abstract】 Objective To research curative effect by percutaneous poking reduction combined with external fixator in the treatment of pelvic fracture. Methods A total of 30 patients with pelvic fracture were randomly divided into observation group and control group， with 15 cases in each group. The observation group received percutaneous poking reduction combined with external fixator for minimally invasive treatment， and the control group received internal fixation plate operation for treatment. Comparison was made on curative effects between the two groups. Results The observation group had all less operation time， blood transfusion volume and hospital stay time than the control group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. The observation group had shorter rehabilitation time as （7.2±1.5） weeks than （10.3±2.5） weeks in the control group （P<0.05）. The observation group had smaller tissue damage extent as （5.7±1.8） cm than （15.5±4.5） cm in the control group （P<0.05）. The observation group had obviously lower incidence of complications as 6.67% than 40.00% in the control group （P<0.05）. In 6 and 16 months after operation， the observation group had all higher postoperative pelvic function scores than the control group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. The observation group had much higher treatment good rate than the control group （P<0.05）. Conclusion Comparing with internal fixation plate operation for pelvic fracture， combination of percutaneous poking reduction and external fixator shows remarkable advantages in treating pelvic fracture.

【Key words】 Pelvic fracture； Percutaneous poking； External fixator； Minimally invasive

根據(jù)國內(nèi)外的研究， 骨盆骨折發(fā)生率在多發(fā)傷中所占比例為20%～52%[1， 2]。此外， 80%的骨盆骨折患者伴有骨盆環(huán)骨折及關(guān)節(jié)破壞引起的不穩(wěn)定現(xiàn)象[3-5]。對于多發(fā)傷， 其中包括多系統(tǒng)， 多處骨盆骨折損傷的患者致死率在35%～70%之間[6]。對于骨盆骨折特別是不穩(wěn)定型的骨盆骨折的復(fù)位以及固定仍然是臨床上的一個難題， 隨著損傷的控制， 骨科的發(fā)展， 骨盆外固定架的應(yīng)用在骨盆骨折的治療中越來越重要[7， 8]。本研究主要通過選取的30例骨盆骨折手術(shù)患者的病例隨機(jī)分成兩組， 分別為經(jīng)皮撬撥復(fù)位結(jié)合外固定器微創(chuàng)治療組（觀察組）及骨盆骨折內(nèi)固定鋼板手術(shù)組（對照組）。從多方面進(jìn)行比較， 從而評估經(jīng)皮撬撥結(jié)合外固定器治療骨盆骨折的應(yīng)用價值。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集2004年4月～2014年8月在一汽總醫(yī)院骨科住院治療骨盆骨折患者237例， 其中骨盆骨折手術(shù)患者30例， 將患者隨機(jī)分成觀察組和對照組， 各15例。其中觀察組男10例， 女5例， 年齡25～60歲， 平均年齡（40.2±6.8）歲， TileA2型2例， B1型6例， B2型6例， B3型以上1例；對照組男11例， 女4例， 年齡27～64歲， 平均年齡（38.8±8.4）歲， TileA2型3例， B1型5例， B2型6例， B3型以上1例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。本實驗均取得本人同意， 所列入的篩選患者合并傷程度基本相同， 如患者同時合并膀胱損傷， 同時合并血氣胸或單根、多根肋骨骨折、頭外傷等， 合并傷采用保守治療者。

1. 2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) Marvin Tile對骨盆骨折的分類是基于骨盆穩(wěn)定性和引起損傷的暴力作用方向。其中嚴(yán)重性的增加從A～C， 是被廣泛接受的分類方法。納入標(biāo)準(zhǔn)：骨盆骨折合并多發(fā)傷， 其中納入患者為Tile A2及B1、B2型骨折， 其中還包括TileB3及C型不穩(wěn)定型骨折的急診固定， 需二次內(nèi)固定患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Tile A1型骨盆骨折（即為穩(wěn)定型骨盆骨折， 如撕脫骨折、單純髂骨翼骨折、骨盆環(huán)無移位或輕度移位骨折、單獨前環(huán)骨折、尾骨骨折或骶尾脫位、無移位的骶骨骨折）；②部分TileB1型骨盆骨折（如恥骨聯(lián)合分離<2.5 cm；患肢短縮<1.5 cm；患肢無明顯外旋畸形）。③TileC3型骨盆骨折（極度不穩(wěn)定型骨盆骨折， 合并傷需手術(shù)治療者）。

1. 3 術(shù)前準(zhǔn)備及時機(jī)的選擇 通過對骨盆的環(huán)形固定穩(wěn)定性分析研究， 從骨盆的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)入手， 根據(jù)不同的骨折部位， 選擇相應(yīng)的復(fù)位點進(jìn)行體外小切口撬撥復(fù)位， 在C臂機(jī)及CT機(jī)的輔助下實行定位復(fù)位， 同時進(jìn)行體外的固定。術(shù)前進(jìn)行骨盆的三維重建化分析， 期望針對重建結(jié)果進(jìn)行細(xì)節(jié)分析， 并對骨折結(jié)構(gòu)原理分析， 細(xì)化體會體外復(fù)位固定方法。針對患者的身體狀態(tài)進(jìn)行評估， 選擇合適時間進(jìn)行治療， 一般時機(jī)為傷后48～72 h為佳。手術(shù)麻醉以靜脈復(fù)合、全身麻醉為主。

1. 4 手術(shù)方法

1. 4. 1 觀察組 觀察組患者采用經(jīng)皮撬撥結(jié)合外固定器微創(chuàng)治療?；颊呗樽頋M意后， 取仰臥位， 術(shù)前經(jīng)過C臂機(jī)及CT機(jī)的輔助下實行定位， 將表淺的骨折斷端處局限性切開小切口， 暴露骨折端， 用骨剝撬撥骨折端復(fù)位， 于髂前上棘后方約1.5 cm處的髂嵴內(nèi)外側(cè)骨板中點做1.0 cm皮膚切口， 逐層切開至暴露骨膜， 用3.5 mm鉆頭開孔， 穿破皮質(zhì)即可， 于矢狀面呈25～40°夾角， 擰入外固定螺釘， 檢查螺釘固定牢固， 兩側(cè)對稱；同理， 于髂嵴最高點處選擇外固定螺釘入點。然后上連接桿， C臂機(jī)下調(diào)整骨折位置至滿意， 旋緊連接桿， 固定骨盆骨折位置。

1. 4. 2 對照組 對照組患者采用內(nèi)固定鋼板手術(shù)治療?；颊呗樽頋M意后， 取仰臥位， 根據(jù)術(shù)前X線及CT定位骨折位置， 于恥骨聯(lián)合上方2 cm做橫弧形切口及沿髂嵴做弧形切口， 切開皮下組織后游離韌帶、神經(jīng)， 至骨折斷端， 復(fù)位鉗復(fù)位骨折端至滿意， 于其上方放置重建鋼板， 并將其固定， 逐層縫合切口。

1. 5 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后常規(guī)低分子肝素抗凝治療， 預(yù)防下肢深靜脈血栓形成， 觀察組常規(guī)護(hù)理， 并隨時檢查外固定是否松動；對照組常規(guī)切口處換藥。術(shù)后3 d可囑患者坐起， 行下肢肌群的等長收縮練習(xí)。術(shù)后1周相鄰關(guān)節(jié)屈伸活動練習(xí)， 可輔助應(yīng)用CPM機(jī)練習(xí)雙下肢肌力及關(guān)節(jié)活動范圍， 可扶雙拐下地負(fù)重活動。術(shù)后1.5～2.0個月， 根據(jù)復(fù)查X線片， 去除外固定架， 逐漸恢復(fù)正常行走。

1. 6 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 對兩組患者進(jìn)行隨訪， 隨訪時間為6～28個月， 平均隨訪時間為（18.0±4.1）個月， 無失訪情況。囑患者門診定期復(fù)查， 拍攝骨盆正位DR片， 結(jié)合查體及問診， 填寫術(shù)后Majeed骨盆功能評分表。采用Majeed骨盆功能評分對患者術(shù)后功能進(jìn)行評價。Majeed術(shù)后骨盆功能評分主要是術(shù)后患者對疼痛、坐、站立及行走、工作和房事六個方面進(jìn)行評價， 其總分為100分， 得分越高， 患者恢復(fù)效果越好。所選病例均為術(shù)后參加工作的患者， Majeed評分滿分100分， 其中>85分為優(yōu)， 70～84分為良， 55～69分為可， <55分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%[9]。同時對兩組患者手術(shù)時間、輸血量、康復(fù)時間及住院時間、組織損傷范圍、并發(fā)癥發(fā)生率等進(jìn)行采集并記錄。

1. 7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)時間、輸血量及住院時間比較 觀察組患者手術(shù)時間、輸血量及住院時間均少于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者康復(fù)時間、組織損傷范圍及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組康復(fù)時間為（7.2±1.5）周， 對照組為（10.3±2.5）周， 觀察組康復(fù)時間明顯短于對照組（P<0.05）；觀察組組織損傷范圍為（5.7±1.8）cm， 對照組為（15.5±4.5）cm， 觀察組組織損傷范圍明顯小于對照組（P<0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)1例外固定釘周圍軟組織感染， 并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%， 對照組并發(fā)切口感染3例、骶髂關(guān)節(jié)處疼痛3例， 并發(fā)癥發(fā)生率為40.00%， 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。

2. 3 兩組患者M(jìn)ajeed術(shù)后骨盆功能評分及治療優(yōu)良率比較 術(shù)后6、16個月， 觀察組Majeed術(shù)后骨盆功能評分均高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。術(shù)后6個月， 觀察組手術(shù)效果優(yōu)10例、良4 例、可1例、差0例， 優(yōu)良率為93.33%， 對照組為優(yōu)5例、良4 例、可4例、差2例， 優(yōu)良率60.00%， 觀察組治療優(yōu)良率顯著高于對照組（P<0.05）。

3 討論

20世紀(jì)80年代以來， 國內(nèi)外開展切開復(fù)位內(nèi)固定治療不穩(wěn)定骨盆骨折， 預(yù)后明顯優(yōu)于保守治療。隨著大型醫(yī)療輔助器械的發(fā)展， 如C臂、G臂X線機(jī)， CT機(jī)三維重建等， 為骨科的微創(chuàng)技術(shù)提供了便利條件， 手術(shù)方式也由最初的切開復(fù)位向閉合復(fù)位轉(zhuǎn)變。其中外固定術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單、能較好的控制骨折移位、減少出血、有利于穩(wěn)定血流動力學(xué)等特點[10]。在不穩(wěn)定骨盆骨折的治療中， 手術(shù)治療的目的在于矯正畸形、早期活動、預(yù)防晚期骨盆不穩(wěn)及骨不連、爭取達(dá)到無痛和功能滿意， 把握好手術(shù)時機(jī)、根據(jù)骨盆骨折的類型進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)治療是取得好的療效的關(guān)鍵[11]。

本課題的根本意義在于在保證患者功能良好的前提下， 以最微創(chuàng)的方法解決骨盆骨折的治療問題， 既避免了骨盆骨折患者切開復(fù)位的創(chuàng)傷問題， 同時也可以在合適的時間內(nèi)以最少干預(yù)的方式解決患者的疾困問題， 減少了因內(nèi)置物而導(dǎo)致的相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生的可能， 同時也避免了二次手術(shù)的風(fēng)險， 從而在創(chuàng)傷并發(fā)癥、醫(yī)療費用等方面取得平衡。因創(chuàng)傷逐漸的高能量化， 骨盆骨折的占有比例明顯增加， 骨盆內(nèi)結(jié)構(gòu)復(fù)雜， 此類患者的并發(fā)疾病也相對較多， 既往的治療是在入院后， 度過急性期調(diào)整好相應(yīng)狀態(tài)再進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定治療， 或因綜合患者創(chuàng)傷及預(yù)后的不良因素對比下， 難以耐受手術(shù)創(chuàng)傷而選擇牽引、骨盆帶固定等保守治療方式。骨盆骨折合并多發(fā)傷的患者多為保守治療， 且后期出現(xiàn)骨盆扭轉(zhuǎn)、畸形愈合、血栓、雙下肢力線不良、跛行、疼痛等相應(yīng)并發(fā)癥， 手術(shù)患者術(shù)中創(chuàng)傷大， 輸血治療平均為2單位， 手術(shù)多在傷后1～2周或更長時間進(jìn)行， 此時復(fù)位困難、損傷重、出血多。目前很多醫(yī)院進(jìn)行改良手術(shù)方式， 更新手術(shù)觀念， 從原來的解剖復(fù)位向功能復(fù)位改進(jìn)， 由切開復(fù)位向閉合復(fù)位發(fā)展， 盡可能選擇微創(chuàng)、閉合的方式解決骨盆骨折問題， 其中包括在導(dǎo)航下行長螺釘?shù)闹踩牍潭ǎ?但術(shù)中的復(fù)位仍然十分困難， 必要時進(jìn)行切開復(fù)位治療。

現(xiàn)在本院將體外復(fù)位、骨盆架固定的微創(chuàng)技術(shù)與早期治療復(fù)位理念相結(jié)合， 既進(jìn)行了功能性的治療， 同時也在早期避免了相應(yīng)并發(fā)癥的出現(xiàn)， 后期既縮短了患者的住院時間， 同時也大大減輕了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。臨床試驗顯示， 觀察組患者手術(shù)時間、輸血量及住院時間均少于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組康復(fù)時間為（7.2±1.5）周， 明顯短于對照組的（10.3±2.5）周（P<0.05）；觀察組組織損傷范圍為（5.7±1.8）cm， 明顯小于對照組的（15.5±4.5）cm（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%， 明顯低于對照組的40.00% （P<0.05）。術(shù)后6、16個月， 觀察組Majeed術(shù)后骨盆功能評分均高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療優(yōu)良率顯著高于對照組（P<0.05）。該種觀點同應(yīng)凱等[12]觀點相一致。

骨盆骨折手術(shù)治療的發(fā)展方向：①向微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展；②復(fù)雜骨折的治療簡單化趨勢；③早期解決， 避免失去良好手術(shù)時機(jī)；④充分理解應(yīng)用間接復(fù)位、軟組織保護(hù)、彈性固定、移動窗技術(shù)、撬撥技術(shù)、功能復(fù)位。

綜上所述， 經(jīng)皮撬撥復(fù)位結(jié)合外固定器微創(chuàng)治療骨盆骨折較骨盆骨折內(nèi)固定鋼板手術(shù)有明顯優(yōu)勢。

參考文獻(xiàn)

[1] Seliverstov PA， Shapkin JG， Akramov IE. The structure analysis politrauma and a plural trauma of the oporno-impellent device. Bull Med Online Conf， 2013， 3（8）：1053.

[2] Langford JR， Burgess AR， Liporace FA， et al. Pelvic fractures： part 1. Evaluation， classification， and resuscitation. J Am Acad Orthop Surg， 2013， 21（8）：448-457.

[3] Bagnenko SE， Kashanskiy YB， Rzaev RS， et al. Anatomical and clinical substantiation of treatment technique of pelvic injuries with its disrupted ring. Traumatol Orthop Russ， 2009， 2（52）：46-52.

[4] Shlamovitz GZ， Mower WR， Bergman J， et al. How （un）useful is the pelvic ring stability examination in diagnosing mechanically unstable pelvic fractures in blunt trauma patients？ J Trauma， 2009， 66（3）：815-820.

[5] Ricci WM， Mamczak C， Tynan M， et al. Pelvic inlet and outlet radiographs redefined. J Bone Joint Surg Am， 2010， 92（10）：1947-1953.

[6] Gurev SO， Maksimenko MA. Clinical and anatomical charac-teristics of patients with pelvic trauma due to road accident. Trauma， 2013， 14（1）：13-15.

[7] Vécsei V， Negrin LL， Hajdu S. Todays role of external fixation in unstable and complex pelvic fractures. Eur J Trau Emerge Surg， 2010， 36（2）：100-106.

[8] 張建新， 徐展望， 賈連順， 等.骨盆外固定支架治療骨盆骨折. 中國矯形外科雜志， 2005， 13（2）：105-108.

[9] Majeed SA. Grading the outcome of pelvic fractures. The Journal of Bone and Joint Surgery， 1989， 71（2）：304-306.

[10] 劉利民， 雍宜民， 沈惠良. 不穩(wěn)定型骨盆骨折骨外固定技術(shù)的應(yīng)用. 中華創(chuàng)傷雜志， 2000， 16（1）：10-13.

[11] 楊勁松， 劉衡， 佟言， 等. 內(nèi)外固定聯(lián)合治療不穩(wěn)定型骨盆骨折. 甘肅醫(yī)藥， 2012， 31（9）：686-687.

[12] 應(yīng)凱， 遲曉飛， 王文輝. 骨盆前外固定術(shù)在不穩(wěn)定性骨盆骨折治療中的應(yīng)用效果觀察. 山東醫(yī)藥， 2015， 55（6）：89-90.