王雅琴，陳志恒

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院健康管理中心，湖南長沙410013）

PBL聯(lián)合CBL在康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用

王雅琴，陳志恒

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院健康管理中心，湖南長沙410013）

目的 探討以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（PBL）聯(lián)合以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（CBL）在提高康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的效果和可行性。方法 將2011級五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)進入健康管理中心臨床見習(xí)的50名學(xué)生隨機分為觀察組和對照組，各25名。觀察組在傳統(tǒng)的授課式教學(xué)法（LBL）的基礎(chǔ)上，采用PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法進行教學(xué)，對照組采用LBL教學(xué)法進行教學(xué)。實習(xí)結(jié)束后對兩組學(xué)生進行考核，發(fā)放臨床教學(xué)調(diào)查問卷評估PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法的效果。結(jié)果 觀察組理論基礎(chǔ)和臨床技能考核成績顯著高于對照組，觀察組的學(xué)生滿意度在學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、臨床思維、師生互動、團隊合作方面顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法的臨床教學(xué)效果理想，值得在康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中進一步推廣。

基于問題的學(xué)習(xí)； 病案； 教學(xué)方法； 專業(yè)，醫(yī)學(xué)； 教育改革； 康復(fù)醫(yī)學(xué)

隨著“生物-心理-社會”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，生活水平的提高和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)科人才的需求正不斷發(fā)生變化，康復(fù)醫(yī)學(xué)教學(xué)已成為新時期醫(yī)學(xué)界教育的重要組成部分，相比發(fā)達國家，我國康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展相對滯后，在臨床學(xué)科建設(shè)中的重視程度不足。功能醫(yī)學(xué)是一門綜合性、實踐性強的學(xué)科，其中臨床見習(xí)起到理論聯(lián)系實際的作用，是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維、訓(xùn)練臨床基本技能的基礎(chǔ)，也是教學(xué)工作的至關(guān)重要的一環(huán)。隨著“以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念的普及，以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case-based learning，CBL）和以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）逐漸成為高等醫(yī)學(xué)院校教育改革重要內(nèi)容之一。作者在傳統(tǒng)的授課式教學(xué)法（lecture-based learning，LBL）的基礎(chǔ)上，將PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法[1-2]應(yīng)用于2011級五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實習(xí)帶教中，取得了較好的教學(xué)效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2011級五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)在我院健康管理中心實習(xí)的50名學(xué)生為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，各25人。兩組學(xué)生授課教師、相關(guān)教材、教學(xué)大綱、教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)學(xué)時均相同。觀察組學(xué)生男18例，女32例；對照組學(xué)生男17例，女33例。兩組學(xué)生的性別、年齡、理論成績等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)方法

1.2.1.1 對照組 采用傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法教學(xué)，由教師主導(dǎo)，按照教學(xué)大綱和教學(xué)計劃，所有教學(xué)內(nèi)容由授課教師課堂上通過說教方式傳授給學(xué)生。

1.2.1.2 觀察組 采用PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法開展實習(xí)教學(xué)，與傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法相比，在設(shè)計理念、實施方式、評估體系、實際效果等方面有著根本區(qū)別，具體實施過程如下。（1）授課教師經(jīng)過統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)，根據(jù)實習(xí)教學(xué)大綱的要求和大綱相關(guān)的教學(xué)難點和重點，以理論課內(nèi)容作為基礎(chǔ)，選擇典型的、常見的、具有代表性的臨床案例，由授課教師根據(jù)大綱要求按選擇臨床案例設(shè)計問題，學(xué)生在課程開始之前領(lǐng)到實習(xí)要點，查閱臨床案例的病歷，通過多種途徑（圖書館、網(wǎng)絡(luò)、教科書、參考書等）獲取資料，為討論做好前期準(zhǔn)備。（2）實習(xí)學(xué)生分組進行討論，授課教師將臨床案例中的疑難點設(shè)計成的問題。學(xué)生根據(jù)具體問題自主思考，通過獲取的信息和資料進行集中討論，得出解決問題的方案，最后由授課教師進行講解和歸納總結(jié)。鼓勵每位實習(xí)同學(xué)積極發(fā)言，以學(xué)生之間討論為主，授課教師在適當(dāng)?shù)臅r候進行啟發(fā)和引導(dǎo)，學(xué)生之間也可以相互辯論，鼓勵學(xué)生相互協(xié)助，授課教師詳細記錄，最后對討論內(nèi)容進行歸納總結(jié)。（3）評價和反饋：實習(xí)結(jié)束后對兩組同學(xué)的理論基礎(chǔ)、臨床技能進行考核，同時在兩組同學(xué)中發(fā)放臨床教學(xué)滿意度調(diào)查問卷，調(diào)查學(xué)生對CBL結(jié)合PBL教學(xué)法的總體評價。

1.2.3 觀察指標(biāo) 實習(xí)結(jié)束后，兩組學(xué)生均參加考核，記錄臨床教學(xué)成績，包括理論基礎(chǔ)和臨床技能考核成績；發(fā)放教學(xué)滿意度調(diào)查表，對教學(xué)效果進行測評。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學(xué)生臨床教學(xué)成績比較 實習(xí)結(jié)束后，50名學(xué)生均參加考核。觀察組理論基礎(chǔ)考核、臨床技能考核平均成績均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組學(xué)生理論基礎(chǔ)和臨床技能考核成績比較（±s表，分）

表1 兩組學(xué)生理論基礎(chǔ)和臨床技能考核成績比較（±s表，分）

組別觀察組對照組n 理論基礎(chǔ) 臨床技能25 25 t P --85.12±6.17 75.90±11.23 5.062＜0.05 87.34±5.63 72.83±8.03 5.338＜0.05

2.2 兩組學(xué)生滿意度比較 觀察組學(xué)生由于授課之前通過各種途徑獲取資料并進行了積極的討論，學(xué)習(xí)興趣濃厚，學(xué)習(xí)積極性被充分調(diào)動起來，臨床思維及臨床實踐能力也得到了充分鍛煉和增強。觀察組學(xué)生在學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、臨床思維、師生互動、團隊合作上滿意度測評結(jié)果均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組學(xué)生滿意度測評結(jié)果比較（分）

3 討 論

3.1 LBL教學(xué)法 我國醫(yī)學(xué)高等教育傳統(tǒng)的教學(xué)模式是LBL，以教師系統(tǒng)、全面的授課為主導(dǎo)，學(xué)生依據(jù)教學(xué)大綱和教學(xué)任務(wù)，通過課堂聽課學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能，最終雖然LBL教學(xué)法可以完成教學(xué)任務(wù)，但其不能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，很大程度上無法調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，限制了學(xué)生的自主思考的能力[3]。容易忽視學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的主觀能動性，阻礙培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。學(xué)生學(xué)習(xí)理論基礎(chǔ)知識后，臨床實踐和運用能力不足，造成與臨床實踐環(huán)節(jié)脫鉤。LBL教學(xué)法的這些不足之處隨著社會醫(yī)學(xué)模式改革的逐步推進，越來越受到廣大醫(yī)學(xué)院校教師的關(guān)注。

3.2 PBL教學(xué)法 PBL教學(xué)法是1969年由加拿大麥克瑪斯特大學(xué)首先提出，其核心思想是以臨床實踐中的問題為基礎(chǔ)，學(xué)生分小組進行討論，教師引導(dǎo)學(xué)生通過解決臨床上存在的問題進而學(xué)習(xí)成為臨床醫(yī)生必備的知識[4]。PBL教學(xué)法提倡在教學(xué)過程中激發(fā)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)的興趣，培養(yǎng)和增強學(xué)生主動學(xué)習(xí)與分析解決問題的能力。目前在歐美國家的醫(yī)學(xué)高等教育中已得到快速推廣，并逐步發(fā)展形成系統(tǒng)、成熟、科學(xué)的新教學(xué)模式。21世紀初引入我國高校教學(xué)，是我國高等教育改革探索的熱點，在醫(yī)學(xué)院校教學(xué)中備受推崇[5]。PBL教學(xué)法的特點是教學(xué)過程中重視臨床和基礎(chǔ)的結(jié)合，有效激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性。

把教學(xué)過程設(shè)置到特定的有意義的醫(yī)學(xué)或臨床問題情景中，隨著網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的發(fā)展，學(xué)生查閱資料的條件和時間限制已然被打破，課堂內(nèi)外均可查閱資料獲取需要的信息，通過小組討論，學(xué)生們自主、協(xié)作解決臨床實踐中的問題，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、實踐技能和創(chuàng)新思維，將基礎(chǔ)學(xué)科和臨床知識貫穿在臨床案例之中，更貼近臨床實踐中的診治過程，學(xué)生在教學(xué)過程中既提高了自身自學(xué)能力，也培養(yǎng)了團隊合作精神，有效激發(fā)了自身的潛力和創(chuàng)新能力，提高了教育質(zhì)量，培養(yǎng)出高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，讓學(xué)生們更能適應(yīng)我國目前新時代對醫(yī)學(xué)生的需求。但從PBL教學(xué)的實踐來看，也存在一些問題：（1）PBL教學(xué)法前期的準(zhǔn)備工作中，學(xué)生需要花費較多課外時間查閱大量資料，而我國醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)負擔(dān)重，學(xué)生難免會有抵觸；（2）師資培養(yǎng)上，因PBL教學(xué)法是一種新教學(xué)模式，對教師要求較高，所以在師資培訓(xùn)上需要學(xué)校投入更多；（3）由于教學(xué)方法的轉(zhuǎn)變，學(xué)生將精力集中在解決問題上，學(xué)生往往忽略了對基礎(chǔ)知識的系統(tǒng)連貫的學(xué)習(xí)，對學(xué)生的全面發(fā)展也會一定程度阻礙[6]；（4）對自學(xué)能力差的學(xué)生，短期的教學(xué)效果不理想，而且目前我國仍以考試為學(xué)生的主要考核方式，學(xué)生們?nèi)詢A向傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法，因為課堂教學(xué)中授課教師往往會就考試要點突出講課的重點和難點。

3.3 CBL教學(xué)法 PBL與CBL教學(xué)法二者有很多共同點，而且CBL是一種與PBL密切相關(guān)的教學(xué)模式。二者的優(yōu)勢都在于能充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，重視基礎(chǔ)知識和臨床實踐的結(jié)合[7]。但二者的各自側(cè)重點又不同，CBL教學(xué)法是由教師提出來源于臨床實踐中的典型案例。案例具有典型性和啟發(fā)性，教師根據(jù)教學(xué)目的和教學(xué)要求，對典型案例中的材料和問題進行分析研究，學(xué)生通過充分運用自身掌握的基礎(chǔ)知識進行案例分析和歸納總結(jié)，提出診治方案，模擬臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的過程[8]。CBL教學(xué)法強調(diào)學(xué)生對臨床病案的思維分析，是一個學(xué)生自我獲取知識和基礎(chǔ)理論貫通的學(xué)習(xí)過程，重點培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力，從而提高學(xué)生對課程的好奇心，對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的理論知識與臨床實踐相結(jié)合能力非常實用。但CBL教學(xué)法的教學(xué)時間往往較短，能夠探究的臨床案例受限，學(xué)生對臨床案例的討論時間有限，難以消化和吸收討論得出的結(jié)論，難以達到教學(xué)目的。因此，國際上CBL教學(xué)法常常配合其他教學(xué)法，來提高教學(xué)質(zhì)量[2]。本校嘗試將PBL教學(xué)法和CBL教學(xué)法相結(jié)合，以求更好地提升教學(xué)效果，培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。國外教學(xué)中也發(fā)現(xiàn)2種教學(xué)模式相結(jié)合是較佳的教學(xué)手段[9]。CBL教學(xué)法與PBL教學(xué)法相輔相成，PBL教學(xué)法中引入臨床案例能使問題更顯生動性和實用性，CBL教學(xué)法以問題為引導(dǎo)則能使案例分析更具有邏輯性[10]。CBL教學(xué)法可以在課上完成，PBL教學(xué)法由學(xué)生首先在課外搜集有關(guān)資料。將二者相結(jié)合，授課教師選擇典型的臨床案例提出問題，學(xué)生課外先收集問題相關(guān)資料和信息，在課堂上集體討論，實現(xiàn)2種教學(xué)模式的融合貫通，并在討論中充分運用橫向思維的能力，將各種資料和臨床各種問題聯(lián)系起來。能充分調(diào)動學(xué)生們的學(xué)習(xí)積極性和學(xué)習(xí)興趣，將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和臨床實踐緊密結(jié)合起來，拓寬了學(xué)生的思考視野，培養(yǎng)學(xué)生綜合運用所學(xué)知識解決臨床問題的能力[11]，彌補了傳統(tǒng)LBL教學(xué)法的不足，在教學(xué)中收獲了不錯的效果，不失為一種有效的嘗試，值得在今后的臨床教學(xué)中進一步探索。教育工作者應(yīng)積極總結(jié)經(jīng)驗，完善并獲取適合我國高等教育實情的高效能的臨床教學(xué)新模式。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.23.059

B

1009-5519（2015）23-3663-03

2015-09-23）

王雅琴（1981-），女，湖南永州人，博士研究生，主治醫(yī)師，主要從事康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床、教學(xué)及科研工作；E-mail：wdove.bb@163.com。

陳志恒（E-mail：269380030@qq.com）。