陳 云 雷 晉

相對微創(chuàng)簡化的中面部SMAS除皺術(shù)式

陳 云1雷 晉2

1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；
2.山西醫(yī)科大學(xué)附屬太鋼醫(yī)院，山西 太原 030001

目的 尋求一種相對微創(chuàng)、效果疊加的中下部面部除皺術(shù)式并分析評價(jià)手術(shù)技巧及優(yōu)勢。方法 吸除下頜及面部其他部位多余脂肪，初步改善面部輪廓。在發(fā)際線前切口行中下面部除皺，耳垂處切口止點(diǎn)轉(zhuǎn)角三角形皮瓣切除多余堆積皮膚有效提緊面頸皮膚，利用切除SMAS筋膜瓣及切口起始處貓耳畸形填充顴弓上下凹陷，脂肪游離移植進(jìn)一步調(diào)整面部輪廓，從而達(dá)到完善效果。結(jié)果 2012年12月至2014年12月應(yīng)用此技術(shù)為40例面部老化下垂伴隨面部輪廓欠佳的患者實(shí)行手術(shù)治療。術(shù)后患者除皺效果及輪廓改善明顯，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，隨訪6-18個月術(shù)后效果肯定，切口瘢痕小，患者滿意度高。結(jié)論 此種術(shù)式操作技巧力求簡單快捷且效果最大化，多處自體組織充分利用，一舉兩得且降低費(fèi)用，患者易于接受，值得臨床推廣。

中下面部除皺；SMAS筋膜；貓耳；轉(zhuǎn)角三角形皮瓣切除；面部吸脂；脂肪游離移植

隨著美容外科技術(shù)的不斷發(fā)展，各種年輕化技術(shù)層出不窮，人們對醫(yī)學(xué)美容寄予的期望也越來越高，同時手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性也讓受術(shù)者自我保護(hù)意識逐漸加強(qiáng)。相對創(chuàng)傷較大手術(shù)著實(shí)令很多人望而卻步，.以往單一的術(shù)式已很難滿足人們的需求。那么如何選擇相對微創(chuàng)的手術(shù)方式以達(dá)到面部年輕化的最佳效果以迎合顧客心理已成為時下整形外科醫(yī)師共同課題。從2012年12月我們應(yīng)用相對微創(chuàng)改良年輕化術(shù)式為40例面部老化明顯伴隨面部輪廓不佳的患者進(jìn)行了手術(shù)治療，得到了很好的效果。

1 臨床資料

從本組篩選出患者共40例，均為女性，年齡在42-58歲之間，平均年齡49歲，均為面部皮膚松弛老化伴輪廓欠佳，分別于2012年12月至2014年12月就診，要求治療，美容目的明確，依從性好，追求自然化，年輕化，美麗化的手術(shù)效果，但恐懼風(fēng)險(xiǎn)，要求盡可能微創(chuàng)，所有患者均采用了相對微創(chuàng)的改良的SMAS除皺術(shù)式。根據(jù)個體面部差異適當(dāng)調(diào)整吸脂和填充部位其中35例中下面部除皺+下頜吸脂+脂肪填充。3例增加了顴弓、顴突部位吸脂，2例沒有吸脂。

2 手術(shù)方法

2.1 設(shè)計(jì)思路

根據(jù)患者面部老化特征及顧客要求，從美學(xué)角度選擇合適方案;在皮膚SMAS提緊的同時兼顧大臉變小，臉型近梨形向近桃形轉(zhuǎn)變，輪廓由凹凸不規(guī)則向圓滑流暢轉(zhuǎn)變。

2.2 手術(shù)設(shè)計(jì)

切口線沿顳部發(fā)際線邊緣行至耳輪，向下至耳屏緣繞耳垂向后上方約0.5-1cm，標(biāo)出剝離范圍（一般由眶外緣至鼻唇溝外側(cè)1cm再到耳垂下約3cm)標(biāo)出吸脂部位包括下頜腮部、頰部、頸部、頜下、顴弓、顴凸適當(dāng)加以選擇）標(biāo)出填充部位包括（顳部、顴弓下、顴突、鼻唇溝、唇、頦等加以選擇）

2.3 手術(shù)操作

2.3.1 吸脂，按標(biāo)記的部位局部均勻的注入麻醉腫脹液于皮下脂肪層，注入速度不宜過快，兩側(cè)注入量相等（先天面部左右不對稱者除外）注射畢，以11號尖刀片選擇相對隱蔽部位順皮紋小切口切開皮膚約5mm作為吸脂管入口，選擇3mm管徑吸脂管扇形勻速反復(fù)抽吸，注意吸脂度的掌控，保留適當(dāng)厚度脂肪，不可過淺，以免影響皮膚的彈性和光滑柔和，亦不可過深以傷及SMAM層內(nèi)神經(jīng)及大血管。注意吸脂區(qū)與非吸脂區(qū)的過度和銜接，麻醉腫脹液以500ml生理鹽水加2%利于卡因20ml+5%碳酸氫鈉5ml+腎上腺素0.5ml，將吸出脂肪清洗離心靜置備用[1]。

2.3.2 中面部除皺：用0.5%利多卡因+1:20萬腎上腺素沿切口線皮膚面部浸潤麻醉，在預(yù)先設(shè)計(jì)的剝離范圍皮下均勻注入腫脹麻醉液，用15號刀片沿設(shè)計(jì)線切開皮膚全層，暴露皮下脂肪層。于皮下脂肪層與SMAS筋膜淺層之間銳性分離至眶外緣，鼻唇溝外側(cè)1-2cm，下界約至耳垂下3-4cm。越過下頜緣。掀起皮瓣，暴露SMAS筋膜。隨后制備SMAS筋膜瓣，如圖1。制備SMAS

圖1

圖2

圖3

2.3.3 脂肪填充;將備用脂肪分裝入1cm注射器內(nèi)，在預(yù)先設(shè)計(jì)的顳部、顴弓下、鼻唇溝、唇、眶，面頰溝、鼻背等需要輪廓改型及脂肪填充處、以多層次、多點(diǎn)、多隧道均勻地注入脂肪。受游離脂肪成活率的影響，注射脂肪量可略超于理想狀態(tài)。

3 結(jié) 果

本組患者共40例，手術(shù)時間約1.5-2.5小時（受局部吸脂量和凝血功能不同而影響）。術(shù)后前3天腫脹明顯，五天腫脹明顯消退。術(shù)后患者活動自如。其中36例自感痛苦不大，表示可以接受。2例表示前兩日痛感明顯，3日后減輕。1例表示5日內(nèi)疼痛明顯。40例患者無一例感染和皮膚壞死。1例48小時候發(fā)現(xiàn)單側(cè)2cm×3cm血腫。用注射器負(fù)壓抽除后，腫脹較對側(cè)略重，40天后左右基本對稱。所有患者手術(shù)切口平整，局部皮瓣血運(yùn)好。術(shù)后六個月門診隨訪，其中37例表示滿意，2例表示滿意度一般，1例表示輪廓改善不佳。

應(yīng)用相對微創(chuàng)簡化改良的綜合術(shù)式，（1）汲取了第二代SMAS除皺術(shù)去皮充分，提緊組織明顯的特點(diǎn)，術(shù)中簡化了手術(shù)步驟，又使切口縮短，前移，從而除皺效果更好，創(chuàng)傷小。“轉(zhuǎn)角三角形皮瓣”的切除有效的消除了去皮后的“貓耳”畸形，切口止于耳后乳突下凹陷，術(shù)后瘢痕隱蔽。（2）小切口隱蔽處骨膜下分離頦部降口角肌附著點(diǎn)和鼻唇溝梨狀孔周圍組織，利用SMAS收緊懸吊和術(shù)后的包扎固定使該處骨膜在一定程度上向上移位，也是第3代骨膜下除皺術(shù)式在此次處一個體現(xiàn)點(diǎn)。（3）堆積脂肪的吸除和再利用加之SMAS筋膜瓣的擇部填充同期完成了輪廓改型。整個操作技巧力求簡單快捷且效果最大化，自體組織充分利用降低費(fèi)用，患者易于接受。

4 討 論

面部老化以中面部最為明顯，包括皮膚皺縮、松弛、下垂；軟組織移位、脂肪局部缺失或堆積。從而鼻唇溝淚溝加深。下頜緣曲線消失。皺紋增加。顳部、顴弓下凹陷逐漸明顯。從人類成長發(fā)育過程分析，隨年齡增長，面部輪廓變化有一定規(guī)律：即近桃形的輪廓逐漸向近梨形的輪廓變化的趨勢[4]。從美學(xué)角度分析，國人臉型大致可分為8類：圓形、橢圓形、正方形、長方形、菱形、正三角形，倒三角形、梯形[5],其中以倒三角，橢圓形為美。而正三角形、梯形則認(rèn)為不美[6]。其他面型居中。由此可見，如果我們在年輕化手術(shù)中兼顧了以上三點(diǎn)。收到的效果則會更為明顯。另外，當(dāng)今社會微創(chuàng)意識正在不斷的挑戰(zhàn)以往的經(jīng)典手術(shù)，已成為時代趨勢。雖然經(jīng)典除皺術(shù)仍然有著微創(chuàng)不可替代的優(yōu)勢，但已不能獨(dú)占舞臺。作為整形醫(yī)生，應(yīng)該不斷更新觀念，與時俱進(jìn)。對年輕化手術(shù)應(yīng)貫穿既要保證效果，又要重視微創(chuàng)，更要滲透美學(xué)的綜合理念。

面部吸脂作為除皺術(shù)的前奏有其特殊的意義[7]：多部位的吸脂，使皮下脂肪均勻一致。符合年輕態(tài)的脂肪分布特征。同時克服了軟組織下垂重力。有利于除皺術(shù)的皮膚提升和輪廓改善。后期吸脂形成的皮下纖維網(wǎng)瘢痕可有效的收緊皮膚，增加除皺術(shù)的效果，吸出的脂肪再利用，進(jìn)一步完善輪廓改型。

發(fā)際線切口，經(jīng)耳輪，耳屏嵴，止于耳垂后乳突下凹陷，切口隱蔽，手術(shù)入路短，除皺效果好，皮瓣血運(yùn)好，并發(fā)癥少?？s短了手術(shù)時間，降低了風(fēng)險(xiǎn)。切口起點(diǎn)貓耳合理利用。與三角形SMAS筋膜瓣和脂肪填充共建了顳部圓滑曲線。糾正了單純?nèi)テず笮纬傻娘D區(qū)低平和貓耳畸形。耳垂處轉(zhuǎn)角三角形皮瓣的去除，解決了以往由于去皮多形成的耳垂部皮膚堆積、耳垂拉長、變形等現(xiàn)象。使中面部除皺的效果在頸部有了一定改善。

運(yùn)用以處理SMAS為主的第二代除皺術(shù)式，也是目前最為安全、有效、持久的面部軟組織提升方法。相對于第一代的皮膚拉緊術(shù)和第三代的骨膜下復(fù)合除皺術(shù)。更適合與面部皮膚較松弛的中老年患者。

耳垂前腮腺區(qū)的三角形SMAS筋膜瓣足量切除后以3/0可吸收線拉攏縫合4-5針[8]。有效提升了下頜角及頸部軟組織和皮膚。與頜下區(qū)的吸脂共同構(gòu)建了頸頜角曲線，并兼顧了瘦臉的效果。又因SMAM筋膜瓣較厚韌。對耳垂產(chǎn)生了強(qiáng)大的穩(wěn)固持久的推舉作用。使耳垂下皮膚堆積明顯，便于多量去除，耳垂下轉(zhuǎn)角三角形皮瓣切除以削減耳垂下區(qū)的貓耳畸形且耳垂周切口永保無張力，使耳垂后期不會被拉長變形。用3/0可吸收線由剝離范圍前界前方的皮下組織與到耳屏前致密的SMAS筋膜及發(fā)際線內(nèi)少量的皮下組織勾掛進(jìn)行由內(nèi)而外斜后上方45度拉圍成平行懸吊，更使發(fā)際線前移縮小面部輪廓，縮小了SMAM筋膜面積，且由此產(chǎn)生的輕微壓迫作用可減輕水腫和出血。并聯(lián)合了腮腺前三角形SMAS筋膜瓣去除后拉攏縫合產(chǎn)生的提升效果，形成了合力。加之耳屏前，耳廓角的皮內(nèi)固定，便皮瓣減張均衡。3個月后由可吸收線形成的條索狀纖維增生，加強(qiáng)鞏固了皮膚提升效果，多余的三角形SMAS筋膜瓣切除用以填充顳部凹陷，也可不切除由下向上翻轉(zhuǎn)固定于顴弓，改善顴弓下凹陷，鞏固提升效果。經(jīng)上述方法處理的SMAS，對皮膚切口減張作用顯著，防止了切口線后期的張力性瘢痕增生。值得強(qiáng)調(diào)兩側(cè)皮緣對合緊密無錯位，用盡量減少外縫合并選用刺激性小的6/0可吸收線。術(shù)后4-5日拆除80%縫線，可有效預(yù)防后期切口線皮膚瘢痕增生。穩(wěn)固的減張可有效足量的去除多余皮膚，測量結(jié)果顳部去皮寬度約1-2cm，鬢角及耳前1.5-2.5cm，耳垂前0.5-1.2cm，耳垂下0.5cm,如圖3.

結(jié)合上述，運(yùn)用相對微創(chuàng)的改良的中面部除皺術(shù)及方法，操作簡捷效果疊加，節(jié)省時間（平均手術(shù)時間2-2.5小時)，瘢痕小，恢復(fù)快，效果持久，一次完成并兼顧了除皺，提升，瘦臉等美化面部輪廓的多重效果，多余自體組織再利用，變廢為寶，降低成本，患者易于接受。

附：成功案例a，b

[1]王志軍,王世虎.吸脂在面部輪廓塑形的應(yīng)用[J].中華整形外科雜志,2007,23(2):123-124.

[2]祝仰東,羅賽,劉洋,等.改良中面部除皺術(shù)在臨床中的應(yīng)用[J].中國美容整形外科雜志,2014,25(5):307-309.

[3]杜太超,于波,劉玲,等.中下面部年輕化綜合手術(shù)的臨床效果觀察[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志,2012,18(2):97-101.

[4]Little Jw.Volumetric perceperions in midfacial aging with altered preonties for rejuvenation[J]. Plas Recenstr,2000,105(1):252-266.謝洋春,賈志強(qiáng),范金才,等.面部年輕化結(jié)合面部輪

[5]廓塑形術(shù)[J].中國美容整形外科雜志,2006,17(6):443-445.

[6]周蓉蓉,趙啟明,劉淼,等.現(xiàn)代漢族年輕女性“倒三角臉”與“方臉”下面部顱頜面軟硬組織三維CT的測量研究[J].中國美容醫(yī)學(xué),2014,23(14):1135-1138. HAACKJ，F(xiàn)RIEDMANO．factal lipoeculp tore[J]．

[7]Fcial Surg，2006，22：147-153．王志軍,王娜,張晨,等.除皺術(shù)的同時完成面部改形

[8]術(shù)[J].中國美容整形外科雜志,2009,20(2):71-74.

MINIMALLY INVASIVE AND SIMPLIFIED MID-LOWER FACIAL ASMAS RHYTIDECTOMY METHOD

CHEN Yun1LEI Jin2
(1.Shanxi Medical University,Shanxi,Taiyuan 030001;
2. Taigang Hospital Affiliated to Shanxi Medical University, Shanxi,Taiyuan 030001)

Objective Seeking minimally invasive and simplified operation method in the middle and lower face lift and analysis and evaluation of surgical techniques and advantages. Methods Jaw, face and other parts of the excess fat sucked preliminary improve facial contours. In front hairline incision operating the mid-lower facial rhytidectomy, triangle flap cut off near the earlobe in order to remove excess skin effectively and tighten face and neck skin, use the resected SMAS fascia tissue and cat ear malformation tissue to fill the zygomatic arch depression, graft fat tissue to adjust facial contours, so as to achieve perfect results. Results From December 2012 to December 2014, 40 patients with facial aging sagging facial contours were operated surgery with this technology. Patients got clear improvement of wrinkle effect and outline after surgery, fewer complications and faster recovery. After 6-18 months of follow-up,patients got small scar and high satisfaction. Concluions This surgical technique does a quick and easy operation, and achieve the best effect, taking advantage of multiple autologous tissue and reducing costs. It is easy for patients to accept and deserve popularation.

middle and lower face lift；SMAS fascia tissue；cat ear； triangle flap; facial liposuction；free fat transplantation