李新 姚長(zhǎng)義

【摘 要】目的：探討經(jīng)鼻蝶入路治療垂體瘤伴急性卒中的手術(shù)技巧和圍手術(shù)期管理。方法：回顧性分析沈陽(yáng)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科2008至2013年收治的21例垂體瘤伴急性卒中患者的臨床資料，均采用經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)。結(jié)果：腫瘤全切16例，大部切5例，無(wú)死亡病例。術(shù)后隨訪12個(gè)月，患者癥狀及化驗(yàn)指標(biāo)均改善。結(jié)論：經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)治療垂體瘤伴急性卒中安全有效，科學(xué)的圍手術(shù)期管理可改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】垂體卒中；垂體瘤；經(jīng)鼻蝶入路；顯微手術(shù)

垂體瘤是鞍區(qū)常見(jiàn)良性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的10%[1]。垂體卒中指垂體瘤突發(fā)出血或梗塞，臨床上較少見(jiàn)[2]。主要表現(xiàn)為頭痛，視力、視野改變等。2008年7月至2013年6月我科應(yīng)用經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)治療急性垂體卒中21例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

男性14例，女性7例；年齡22～62歲；病程2h～12d。頭痛18例，視力、視野改變14例，內(nèi)分泌紊亂12例。

1.2 影像學(xué)檢查

頭CT及MRI+C示腫瘤直徑18.3±4.3mm，向鞍上生長(zhǎng)者8例，侵襲海綿竇者4例。

1.3 內(nèi)分泌檢查

泌乳素增高6例，生長(zhǎng)激素增高3例，促腎上腺素皮質(zhì)激素（ACTH）減低10例，促甲狀腺激素（TSH）減低5例。

1.4 手術(shù)方法

經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)，腦脊液漏者行鞍底重建。

1.5 圍手術(shù)期管理

術(shù)前完善化驗(yàn)，垂體低功者予氫化可的松靜點(diǎn)；促甲狀腺素減低者予甲狀腺素片口服；糾正離子紊亂。術(shù)后3d靜點(diǎn)激素，依化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用量。

2 結(jié)果

腫瘤全切16例，大部切5例。病理均為垂體腺瘤。術(shù)后腦脊液鼻漏3例，保守治療痊愈?；颊吲R床癥狀改善，無(wú)死亡病例。隨訪12個(gè)月。頭痛及視力、視野改變者癥狀改善；13例垂體低功11例糾正，2例ACTH減低者口服激素，1例TSH減低者口服甲狀腺素片。

3 討論

急性垂體卒中為神經(jīng)外科危重癥之一，多以頭痛起病[3]。并伴視力視野改變、惡心嘔吐等。癥狀主要與出血量、出血速度及水腫程度有關(guān)，嚴(yán)重者可危及生命。垂體卒中可致垂體前葉功能減退，甚至發(fā)生垂體危象，并可伴發(fā)水電解質(zhì)紊亂。診斷需結(jié)合臨床癥狀、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查。

3.1 手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)

對(duì)于垂體瘤伴急性卒中者，應(yīng)積極治療[4]。因垂體卒中多發(fā)生于垂體大腺瘤，鞍隔張力較高。因此隨術(shù)中減壓，易導(dǎo)致鞍隔過(guò)早塌陷，影響手術(shù)視野，致腫瘤殘留，且易造成鞍隔破損導(dǎo)致腦脊液漏。因此，術(shù)中應(yīng)按照先下方，后兩側(cè)，再上方的順序切除腫瘤?？拷案舨糠旨捌渲苓厬?yīng)用刮勺小心刮除，注意保護(hù)垂體柄。如鞍隔過(guò)早塌陷，可用棉片上推保護(hù)鞍隔，以充分顯露術(shù)野，防止鞍隔破損。對(duì)于腫瘤包繞頸內(nèi)動(dòng)脈或動(dòng)眼神經(jīng)者，不必盲目追求全切，殘留腫瘤可配合術(shù)后放療。對(duì)于腫瘤向鞍上生長(zhǎng)甚至長(zhǎng)入腦室內(nèi)引發(fā)腦積水患者，術(shù)前可行腦室外引流術(shù)。術(shù)式需靈活選擇。對(duì)于術(shù)前視力視野改變者，術(shù)中需達(dá)到視神經(jīng)減壓目的。對(duì)術(shù)中腦脊液漏者，需應(yīng)用自體脂肪、人工硬膜、生物膠等修補(bǔ)漏口并行鞍底重建。對(duì)術(shù)后腦脊液漏者，如1月內(nèi)不愈合，應(yīng)再次手術(shù)修補(bǔ)漏口。

3.2 圍手術(shù)期管理

2/3垂體卒中患者會(huì)發(fā)生垂體低功，這是致死的主要因素[5]。垂體卒中診斷成立后，圍手術(shù)期應(yīng)早期給予激素替代治療，并糾正水電解質(zhì)平衡紊亂。術(shù)前可給予氫化可的松注射液100～200mg/d靜脈注射，根據(jù)激素水平逐漸減量；伴T(mén)SH減低者給予甲狀腺素片口服；低鈉低氯血癥者給予靜脈及口服濃鹽。術(shù)后3d繼續(xù)予氫化可的松注射液以100～200mg/d靜脈注射，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果逐漸減量。TSH減低者繼續(xù)口服藥物治療。經(jīng)上述治療，大部分患者垂體低功可得到糾正，對(duì)于長(zhǎng)期垂體低功者，可口服激素替代治療。

參考文獻(xiàn)

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