羅富瓊 鄧春穎

【摘 要】目的：探討胰島素泵強(qiáng)化治療2型糖尿病過程中出現(xiàn)的問題及護(hù)理對策。方法：回顧性分析2013年6月至2014年6月366例住院2型糖尿病患者使用胰島素泵強(qiáng)化治療過程中出現(xiàn)的問題，加強(qiáng)對胰島素泵使用過程中各環(huán)節(jié)的規(guī)范管理，如置泵前的培訓(xùn)、宣教，規(guī)范置泵操作流程，置泵后的觀察、護(hù)理等。結(jié)果：提高了胰島素泵的護(hù)理質(zhì)量，減少了胰島素泵輸注障礙、意外脫管、忘記注射餐前大劑量、局部皮膚感染等事件的發(fā)生。結(jié)論：熟練掌握胰島素泵的操作程序，加強(qiáng)使用過程中各環(huán)節(jié)的管理，可減少不良事件的發(fā)生，提高胰島素泵治療效果和病人的依從性。

【關(guān)鍵詞】胰島素泵；糖尿病；護(hù)理對策

隨著人們生活水平的提高和人口的老齡化，糖尿病的發(fā)病率越來越高，最新的流行病學(xué)調(diào)查顯示：我國糖尿病的發(fā)病率已達(dá)到11.6%，嚴(yán)重危害著人類健康[1]。而治療糖尿病的關(guān)鍵是嚴(yán)格控制血糖在理想水平。胰島素泵能模擬生理胰島素分泌，平穩(wěn)控制血糖，減少低血糖的發(fā)生；減少患者多次皮下注射的痛苦，減少胰島素用量，是提高患者生活質(zhì)量的一種最先進(jìn)的治療方法[2]。但如果管理不善，患者會出現(xiàn)注射部位紅腫、疼痛、意外脫管、軟管扭曲、堵塞、未注射餐前大劑量、低血糖等安全隱患，從而也會降低病人對使用該方法治療的依從性。我院自2013年1月至2013年12月共為366例糖尿病患者進(jìn)行胰島素泵強(qiáng)化治療，通過加強(qiáng)使用過程各環(huán)節(jié)的護(hù)理及安全管理，不僅收到了良好的治療效果，而且大大減少了低血糖事件發(fā)生率及其相關(guān)的安全隱患。現(xiàn)將體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

選取2013年6月至2014年6月住院的患2型糖尿病且使用胰島素泵的患者366例，其中男154例，女212例。年齡22～90歲，平均54歲。其中，并發(fā)酮癥酸中毒12例，非酮癥高滲綜合征2例，高滲綜合征伴酮癥酸中毒1例。

2 臨床應(yīng)用中存在的問題

2.1 輸注障礙

輸注裝置和儲液管內(nèi)有空氣堵塞、皮下軟管堵塞、軟管打折、儲藥器胰島素用完、快速分離器接頭松開，儲藥器活塞推動受限等都屬于輸注障礙，均會影響胰島素的注射。本組2例患者因軟管放置不妥打折出現(xiàn)餐前大劑量未注射完畢，1例出現(xiàn)皮下軟管打折，胰島素不能正常輸入報警。

2.2 意外脫管

由于固定不牢，活動不當(dāng)，汗液、水的浸濕使膠布脫落，或患者不配合、煩躁等自行將皮下軟管拔出。本組患者4例發(fā)生意外脫管，其中有兩例是患者不配合、煩躁發(fā)生意外脫管，另外2例是由于活動不當(dāng)發(fā)生。

2.3 輸注部位瘙癢、疼痛、紅腫

注射部位選擇不當(dāng)、連接管更換不勤、安裝胰島素泵前皮膚清潔不徹底、無菌操作不嚴(yán)或皮膚過敏引起。本組有1例于置泵后7天輸注部位出現(xiàn)瘙癢、紅腫，予拔管后局部涂安爾碘、紅光照射治愈。

2.4 異常高血糖

飯前忘記輸注餐前大劑量或軟管放置不當(dāng)造成扭曲或打折導(dǎo)致餐前大劑量未全部注入、胰島素用量不足、運(yùn)動量減少等均可導(dǎo)致血糖升高。

2.5 低血糖

發(fā)生的原因有設(shè)定基礎(chǔ)量過大、患者對胰島素高度敏感、食物攝入量減少或未吃主食、注射餐前大劑量后未及時進(jìn)餐或進(jìn)食少。

2.6 對病人的健康宣教不到位

病人帶泵行X線、CT檢查，不清楚胰島素泵治療的血糖控制目標(biāo)、血糖監(jiān)測的時間點(diǎn)，對低血糖的預(yù)防認(rèn)識不足等。

3 對策

3.1 加強(qiáng)胰島素泵護(hù)理的培訓(xùn)

對科室護(hù)士進(jìn)行有計劃、系統(tǒng)的胰島素泵護(hù)理培訓(xùn)，要求每位護(hù)士熟練掌握胰島素泵的安裝、調(diào)試、常見報警處理及常見問題的應(yīng)對措施。將胰島素泵操作使用流程納入科室護(hù)理人員技術(shù)操作考核項目，定期進(jìn)行考核，做到人人過關(guān)。

3.2 對糖尿病患者的培訓(xùn)

患者是糖尿病治療的對象，是胰島素泵護(hù)理管理的另一重要主體和軟環(huán)境[3-4]?；颊叩呐嘤?xùn)內(nèi)容包括：①詳細(xì)講解胰島素泵的工作原理和優(yōu)點(diǎn)；胰島素泵強(qiáng)化治療的重要性，置泵的目的和操作方法；②詳細(xì)講解帶泵治療的注意事項，如避免穿刺點(diǎn)受壓、防止軟管打折，以避免胰島素輸注不暢；三餐前通知護(hù)士按時追加餐時胰島素，避免餐后高血糖；③講解血糖控制的目標(biāo)、血糖監(jiān)測的時段及重要性；低血糖的癥狀、原因、臨床表現(xiàn)及應(yīng)急措施；身邊備含糖餅干、糖果等含糖食物，以備低血糖時食用；④強(qiáng)化安全意識，防止不良事件發(fā)生，禁止患者在未培訓(xùn)的情況下對儀器上的按鍵進(jìn)行調(diào)節(jié)。⑤防止儀器損壞，講解胰島素泵攜帶方法防止泵跌落，患者進(jìn)行X 射線檢查、MRI檢查、CT 檢查或洗澡時應(yīng)通知護(hù)士將泵取下，檢查或洗澡完畢后再進(jìn)行連接，防止強(qiáng)磁場或水分破壞儀器內(nèi)零件。⑥機(jī)器出現(xiàn)報警聲應(yīng)及時請示醫(yī)護(hù)人員，不可自行處理。⑦出現(xiàn)穿刺部位不適、紅腫、出血、疼痛等情況及時通知護(hù)士。⑧將胰島素泵治療溫馨提示卡放于病人床頭桌上，以加強(qiáng)記憶防止遺忘，并便于隨時查看相關(guān)知識。

3.3 置泵時護(hù)理

安裝胰島素泵時避免選擇皮膚皺折，瘢痕部位，以及受衣服及腰帶等摩擦的部位，一般選擇腹部，肚臍旁開5cm處，護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握操作技術(shù)，嚴(yán)格無菌操作，并妥善固定管道，將胰島素泵固定在專用袋內(nèi)。

3.4 置泵后的護(hù)理

3.4.1 嚴(yán)格交接班制度。床旁認(rèn)真仔細(xì)查看胰島素泵是否正常運(yùn)行、剩余液量、電池電量、輸注部位有無紅腫、出血；輸注軟管有無打折、脫出等現(xiàn)象；血糖監(jiān)測、餐前大劑量注射情況。對于高齡、理解力或記憶力差的病人，將其作為床旁交接的重點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。

3.4.2 嚴(yán)密觀察血糖變化。置泵期間每日監(jiān)測血糖8次，分別為三餐前、三餐后2h、睡前及凌晨3點(diǎn)，以便醫(yī)生根據(jù)患者血糖情況調(diào)整胰島素用量。

3.4.4 嚴(yán)格患者外出請假制度，防止出現(xiàn)低血糖，做腹部彩超需空腹時，告知患者隨身準(zhǔn)備食物，以備出現(xiàn)低血糖時食用。

3.4.5 飲食指導(dǎo)。適當(dāng)控制飲食是治療糖尿病最基本的方法，也是糖尿病自然病程中任何階段必不可少的措施[5]。飲食定時定量是糖尿病患者控制血糖的關(guān)鍵，指導(dǎo)患者糾正日常生活中的不良飲食習(xí)慣，幫助患者制訂食譜，盡可能做到日常膳食滿足患者的營養(yǎng)需要。注意每次餐前注射大劑量胰島素后必須進(jìn)食，對進(jìn)食量少的患者，可先進(jìn)食，根據(jù)患者進(jìn)食量的多少決定追加胰島素的劑量，以防發(fā)生低血糖反應(yīng)。

3.4.6 運(yùn)動指導(dǎo)。根據(jù)糖尿病患者身體情況，鼓勵適當(dāng)運(yùn)動，鍛煉身體。提醒攜帶胰島素泵者，運(yùn)動時不宜做劇烈、幅度較大的運(yùn)動，以免泵管脫出。推薦的運(yùn)動方式為散步，做四肢關(guān)節(jié)的輕柔動作。

3.5 撤泵后的護(hù)理

3.5.1 撤泵后立即擠壓穿刺處，并外涂安爾碘。皮膚紅腫者要注意每天觀察皮膚情況，必要時每天用安爾碘消毒后紅光照射至皮膚恢復(fù)正常。

3.5.2 撤泵后把基礎(chǔ)率都調(diào)零后方可撤出儲藥器，以免引起胰島素泵待機(jī)時出現(xiàn)低藥液量報警，消耗電池量[6]。胰島素泵專用袋用含氯消毒液浸泡，清水洗凈后晾干備用，避免交叉感染[7]。

4 討論

經(jīng)胰島素泵持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）作為一種新型（有效）的糖尿病治療方式（胰島素強(qiáng)化治療形式），不僅有助于患者血糖水平的控制，縮短患者平均住院日[8]；同時也減少了患者多次皮下注射的痛苦，提高了患者的生存質(zhì)量。而對于新診斷的2型糖尿病患者，通過胰島素泵（CSII）強(qiáng)化治療，在較短的時間內(nèi)把血糖控制在正常范圍，可改善高糖毒性，保護(hù)胰島β細(xì)胞，成為近年來胰島素強(qiáng)化治療的熱點(diǎn)[9]。但在胰島素泵使用過程中也存在著許多問題，如：胰島素輸注障礙、意外脫管、異常高血糖、低血糖、局部皮膚感染等。因此在臨床應(yīng)用過程中，規(guī)范胰島素泵操作標(biāo)準(zhǔn)、流程，加強(qiáng)使用過程中各環(huán)節(jié)的管理，持續(xù)不斷改進(jìn)胰島素泵管理過程中存在的問題，減少不良事件的發(fā)生，強(qiáng)化患者教育，提高知曉率，是不斷提高胰島素泵控制血糖治療效果及病人依從性的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

[1]Xu Y， et al. Prevalence and control of diabetes in Chinese Adults[J]. JAMA，2013，310（9）：948-958

[2]李晶，母義明.中國胰島素泵治療指南[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2012，832（8）：605-607.

[3]楊梅芳.5M因素法在胰島素泵護(hù)理管理中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2012，18（18）：88.

[4]高藝桑.系統(tǒng)原理在胰島素泵臨床管理中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（28）：194-195.

[5]陳明道，李榮英.糖尿病飲食治療的若干不同觀點(diǎn)[J].中華內(nèi)科雜志，2005，44（10）：791.

[6]潘淑茹，黃水英，曾詠梅.住院糖尿病患者應(yīng)用胰島素泵強(qiáng)化治療的護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2009，16（7）：538-539.

[7]郭素華.糖尿病胰島素泵治療的護(hù)理[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（22）：159-160.

[8]何小雁，祖芏.胰島素泵在糖尿病治療中的應(yīng)用[J].中國保健營養(yǎng)，2013，23（2）：708.

[9]李光偉.2型糖尿病早期胰島素強(qiáng)化治療改善胰島β細(xì)胞功能[J].中華內(nèi)分泌雜志，2006，22：309-312.