符碧洲++郭永亮

摘要：當(dāng)今很多危急重癥患者為了挽救生命都需要進(jìn)行氣道切開來維持呼吸道的通暢穩(wěn)定，由于短時(shí)間不能立即封管，給患者造成了一系列的功能障礙。如吞咽、言語、咳嗽、呼吸道正常氣壓氣流、肺順應(yīng)性降低、肺部感染等。說話瓣膜是一個(gè)單向通氣閥門，銜接在氣管套管處；吸氣時(shí)瓣膜打開，氣流通過瓣膜打開的缺口進(jìn)入氣道；呼氣時(shí)瓣膜關(guān)閉，氣流從氣管導(dǎo)管與氣管間隙通過上呼吸道呼出，能有效地改善吞咽、言語功能減少誤吸，增加社交等。但還沒有人說對話瓣膜能否改善促進(jìn)呼吸功能進(jìn)行研究探討。本文就氣切后患者功能障礙、說話瓣膜的應(yīng)用方法以及佩戴說話瓣膜帶來的好處進(jìn)行簡單歸納總結(jié)。說明佩戴說話瓣膜對改善呼吸功能、提高血氧飽和度、減少誤吸帶來的肺部炎癥發(fā)生、縮短拔管時(shí)間等有明顯效果，值得進(jìn)一步探討推廣。

關(guān)鍵詞：氣切；說話瓣膜；呼吸功能

Effects of Wearing Speaking Valve on Respiratory Function in Patients with Tracheotomy

FU Bi-zhou，GUO Yong-liang

（Rehabilitation Center，The Affiliated Brain Hospital of Jinan University/Guangdong Sanjiu Brain Hospital，Guangzhou 510510，Guangdong，China）

Abstract：Nowadays， Many critically ill patients need to do the tracheotomy in order to keep respiratory tract unobstructed for saving their lives.However， the airway could not be sealed in a short time，and it lead patients to a series of dysfunction，such as the dysphagia，the aphasia，the cough，the regular pressure and airflow of the airway， the lung compliance，the high rate of the lung infection and etc.The speaking value which links up to the tracheal tube is a one-way hose breather.The speaking value opens when we inspired air and the air gets into the airway from the entrance of the speaking value .In contrast，it closes when we breath and the air flows from the gap of the trachea tube and the the trachea through the upper airway.It can availably improve the swallow，the language，the social intercourse and decrease the aspiration.However，there is no more paper discussing the function of the speaking value in the respiratory function. In this paper， we made a simple generalization about the application methods of the speaking value and the benefit of it after tracheotomy.We found that the speaking value improved the respiratory function ，the SPO2，decreased the rate of lung infection resulting from the dysphagia and shortened the time of sealing the airway. It worths further discussing.

Key words：Tracheotomy；Speaking value； Respiratory function

1臨床資料

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)快速發(fā)展下，很多危重的患者為了搶救生命、維持穩(wěn)定通暢的呼吸從而進(jìn)行氣管切開以確保生命體征的平穩(wěn)?；颊哌M(jìn)行氣管切開后，呼吸道和吞咽功能都會引起一系列的生理、功能性改變。例如：吸道阻力的改變或消失、吞咽時(shí)無法形成聲門下氣壓、有效的咳嗽反射減弱、肌肉敏感性降低、聲帶關(guān)閉和協(xié)調(diào)減弱、呼吸和吞咽循環(huán)鏈的斷裂、喉抬舉減弱、言語功能障礙等[1]。眾所周知?dú)夤芮虚_是肺部感染的高危因素之一。①氣管切開后喉和上呼吸道失去正常的氣壓和氣流，減弱了上呼吸道的感覺功能，進(jìn)而咳嗽反射、清嗓子反應(yīng)減弱[2]。②氣管切開后，下呼吸道和外界直接接通，失去了上呼吸道濕潤、加濕、除塵等功能，分泌物在在氣管內(nèi)逐漸變硬、變稠、結(jié)痂，阻塞細(xì)支氣管的通暢以至于不能很好的排出分泌物和異物[3，4]。③氣管切開的患者大部分存在吞咽障礙，而吞咽功能的障礙又增加了肺部感染的機(jī)率，嚴(yán)重時(shí)甚至可危及患者的生命[5]。④氣管切開患者由于氣流不能通過正常的上呼吸道呼出，造成言語交流功能障礙。⑤氣管切開后肺順應(yīng)性降低、肺功能減退也是發(fā)生感染的重要原因。

現(xiàn)階段氣管切開患者主要應(yīng)用室內(nèi)消毒、微量泵和超聲霧化濕化痰液，使痰液排出，改善呼吸道通氣功能。但氣管切開在改善呼吸通道的同時(shí)也帶來許多困難，如腹壓不足造成咳嗽無力，呼吸表淺不能有效的進(jìn)行血?dú)饨粨Q等。以上方法對于改善患者的整體呼吸功能、恢復(fù)正常的呼吸模式療效不佳，亦不能明顯的縮短患者的封、拔管時(shí)間。說話瓣膜是一個(gè)單向的通氣閥門裝置，銜接在氣管套管處，當(dāng)吸氣時(shí)瓣膜打開，氣流通過瓣膜打開的缺口進(jìn)入氣道；呼氣時(shí)瓣膜關(guān)閉，氣流從氣管導(dǎo)管與氣管間隙通過上呼吸道呼出，最初用于改善吞咽和說話功能。說話瓣膜在西方國家應(yīng)用非常廣泛，近年來在我國也逐漸有所應(yīng)用但文獻(xiàn)報(bào)道均及其少見。說話瓣膜有不同的品牌，在美國Passy-Muir說話瓣膜（Passy-Muir speaking valve，PMV）是目前運(yùn)用最為廣泛的一種[6]。然而在國內(nèi)外現(xiàn)階段在的研究上，雖有文獻(xiàn)報(bào)道過說話瓣膜結(jié)合康復(fù)治療可以作為長時(shí)間不能封管的氣管切開患者的首選[7]，但是很少有文獻(xiàn)對說話瓣（PMV）改善患者呼吸功能的報(bào)道。

說話瓣膜佩戴方法：①檢查患者生命體征是否平穩(wěn)、是否要吸痰，氣囊是否可以放氣；②用無菌紗布蓋住氣管套口，明確發(fā)聲情況；③配戴前經(jīng)評估確定無禁忌癥后為患者配戴說話瓣膜；④每次配戴前必須完全清除呼吸道內(nèi)分泌物，同時(shí)確保氣囊已放氣，以保持呼吸道通暢；⑤戴說話瓣膜前及試戴說話瓣膜時(shí)記錄呼吸、脈搏、血氧飽和度的生命體征及患者的主觀反應(yīng)，特別在試戴說話瓣膜時(shí)更應(yīng)密切觀察1 min、5 min、15 min、30min上述指標(biāo)，并記錄最長的耐受時(shí)間；⑥經(jīng)評估后確定患者是否可配戴說話瓣膜及每次配戴瓣膜的總時(shí)間做出建議，⑦配戴時(shí)操作者用食指、拇指輕輕固定氣管套管，另一只手將瓣膜放在套管入口處并順時(shí)針方向輕輕旋轉(zhuǎn)；⑧根據(jù)患者配戴耐受程度，循序漸進(jìn)增加配戴時(shí)間，首次試戴時(shí)間不超過30min，之后逐漸延長配戴時(shí)間；⑨患者除睡眠時(shí)間外可一直配戴說話瓣膜，配戴過程中注意觀察及記錄患者的表情、血氧飽和度、脈搏、呼吸、主觀反映等呼吸功能的各項(xiàng)指標(biāo)，配戴1w后上述指標(biāo)穩(wěn)定后可長期佩戴。

2討論

患者配戴說話瓣膜后，能夠即刻不同程度恢復(fù)發(fā)聲，言語交流功能。在表達(dá)意愿需求、醫(yī)患交流、病情診治等方面有著巨大作用。氣管切開合并吞咽障礙患者佩戴說話瓣膜后氣流經(jīng)過口鼻呼出，重造了呼氣末正壓喉閉合功能得以重建。誤吸程度逐漸向滲漏程度改善，患者自身的滲漏、誤吸程度也得到減輕，降低了誤吸發(fā)生率，從而可減少患者的肺部感染概率[8]。患者佩戴后說話瓣膜后上呼吸道有氣流通過，將增強(qiáng)上呼吸道的感覺功能，使其能夠感受到有分泌物的存在，因此會出現(xiàn)咳嗽、清嗓子等反應(yīng)。這也進(jìn)一步減少了誤吸的誤吸和肺部感染的發(fā)生。另外佩戴說話瓣膜后使生理性的呼氣末正壓得以恢復(fù)，可避免肺泡早期閉合，使肺泡擴(kuò)張，功能殘氣量增加，改善通氣和氧合，是治療低氧血癥的重要手段之一。

綜上所述佩戴說話瓣膜不僅能改善氣切患者的吞咽能力、言語能力減少誤吸肺部感染風(fēng)險(xiǎn)、增進(jìn)患者自信社交能力，還能有效的改善呼吸功能，確保生命的安全，縮短封堵管時(shí)間，縮短住院周期減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外說話瓣膜安全、簡單、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用為其他治療提供良好的鍛煉基礎(chǔ)，可作為短時(shí)間不能封堵管患者的首要選擇。

參考文獻(xiàn)：

[1]竇祖林.吞咽障礙評估與治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：70-71，177-185.

[2]徐亞林，陳俊偉，竇祖林.氣管切開患者應(yīng)用Passy-Muir說話瓣膜的個(gè)案分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2010，9：8-19.

[3]王萍.腦出血術(shù)后昏迷患者氣管切開后肺內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素分析[J].臨床研究，2014，04：140-142.

[4]王菲.綜合護(hù)理干預(yù)對氣管切開患者的影響[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2012，16：034.

[5]楊雪，鮮繼淑.重型顱腦損傷呼吸功能障礙患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2013，08：49-50.

[6]徐亞林，陳俊偉，竇祖林，等.Passy-Muir說話瓣膜結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療氣管切開患者1例報(bào)道[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2011，33（1）：18-19.

[7]萬桂芳，竇祖林，丘衛(wèi)紅，等.說話瓣膜的應(yīng)用對氣管切開并吞咽障礙患者滲漏和誤吸的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012，10：949-951.

[8]萬桂芳，竇祖林，王輝，等.佩戴說話瓣膜對吞咽障礙患者滲漏和誤吸影響的研究[J]. 中國醫(yī)學(xué)裝備，2012，11：58-60.

編輯/孫杰