徐 陶，甘辭海

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ICU，四川瀘州646000）

丙泊酚預(yù)防高血壓腦出血術(shù)后再出血的臨床可行性研究

徐 陶，甘辭海

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ICU，四川瀘州646000）

目的探討高血壓腦出血（HBH）術(shù)后患者采用丙泊酚鎮(zhèn)靜治療預(yù)防再出血的可行性。方法選取2014年1～12月該院收治的HBH手術(shù)患者46例，將其分為治療組（23例）和對(duì)照組（23例），兩組患者手術(shù)結(jié)束后即轉(zhuǎn)入ICU，予以連續(xù)監(jiān)護(hù)治療48 h。對(duì)照組采用止血、脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等治療，治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，靜脈泵入丙泊酚，監(jiān)測(cè)兩組患者術(shù)后1、2、4、8、12、16、24、48 h鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（SAS）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、降壓藥用量和再出血情況。結(jié)果治療組SAS、SBP、DBP、HR、降壓藥用量及再出血發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組SpO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論高血壓腦出血患者術(shù)后在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下采用丙泊酚鎮(zhèn)靜是安全、有效的，能平穩(wěn)控制血壓，有效降低再出血的發(fā)生率。

二異丙酚；高血壓；腦出血；血壓；手術(shù)后期間

高血壓腦出血（HBH）是高血壓患者常見致死原因之一，及時(shí)手術(shù)治療可明顯降低患者病死率，但血腫清除術(shù)后由于患者手術(shù)部位疼痛、顱內(nèi)壓增高、氣管插管刺激等因素可引起血壓升高，增加了再出血風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者的病死率升高。針對(duì)這種情況，有必要采取積極治療措施，降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究對(duì)開顱術(shù)后患者采用丙泊酚鎮(zhèn)靜的方法，觀察HBH患者術(shù)后采用丙泊酚鎮(zhèn)靜的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1～12月本院收治的HBH患者46例，其中基底節(jié)區(qū)出血35例，額葉出血7例、顳葉出血4例；出血量40～70 mL，血腫尚未破入腦室，每例患者均行開顱血腫清除術(shù)（均未去骨瓣），術(shù)前予以導(dǎo)尿。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有氣管插管史；（2）肝腎功能不全的患者；（3）糖尿病患者；（4）心臟功能不全患者。將入選的46例患者分成對(duì)照組和治療組各23例。治療組中男18例，女 5例；年齡42～65歲，平均（53.0± 8.5）歲。對(duì)照組中男17例，女6例；年齡45～66歲，平均（55.0±10.2）歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉和鎮(zhèn)靜方法 所有患者均在氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉下行開顱血腫清除術(shù)，術(shù)后進(jìn)入ICU加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療，予以心電監(jiān)測(cè)、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：131010）鎮(zhèn)痛、控制血壓[靜脈泵入硝普鈉控制血壓在120～160/70～90mmHg（1mmHg=0.133kPa），未服用其他降壓藥]、機(jī)械通氣等處理，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征及進(jìn)行血?dú)夥治觥?duì)照組給予止血、脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等治療，根據(jù)患者自主呼吸恢復(fù)情況，適時(shí)予以停機(jī)，并繼續(xù)予以氧療，意識(shí)清楚或躁動(dòng)不安患者予以拔除氣管插管以減少刺激，意識(shí)未恢復(fù)患者繼續(xù)保留氣管插管。治療組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上予以靜脈泵入丙泊酚（阿斯利康制藥有限公司，批號(hào)：gv458）鎮(zhèn)靜治療，劑量20～100 mg/h，保持患者鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（SAS）3～4分，并密切觀察患者心率（HR）、血壓及呼吸。

1.2.2 用藥方法 所有患者均給予芬太尼1 μg/（kg·h）靜脈持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛處理，治療組丙泊酚首劑給予1 mg/kg緩慢靜脈推注，然后以1～3 mg/（kg·h）靜脈持續(xù)泵入維持，根據(jù)鎮(zhèn)靜深度調(diào)節(jié)丙泊酚用量。

1.2.3 觀察指標(biāo) （1）生命體征：記錄入ICU后1、2、4、8、12、16、24、48 h患者收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、HR、降壓藥用量和再出血情況。（2）煩躁情況：記錄入 ICU后 1、2、4、8、12、16、24、48 h兩組患者SAS分值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用Χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者SBP、DBP、SpO2、HR、降壓藥用量比較 入ICU后 1、2、4、8、12、16、24、48 h治療組患者的 SBP、DBP、HR、降壓藥用量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組患者SpO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者SBP、DBP、HR、SpO2、降壓藥用量比較（±s）

表1 兩組患者SBP、DBP、HR、SpO2、降壓藥用量比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05。

時(shí)間（h） 組別n SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）HR（次/分）SpO2（%）降壓藥用量[μg/（kg·min）]1 2 4 8 1 2 16 24 48 1.03±0.20 1.21±0.25 0.97±0.18a1.62±0.32 0.85±0.18a1.63±0.35 0.84±0.22a2.06±0.37 0.83±0.21a1.85±0.32 0.83±0.15a1.67±0.27 0.71±0.16a1.54±0.17 0.62±0.09a1.60±0.18治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組23 23 23 23 23 23 23 23 23 23 23 23 23 23 23 23 129.2±7.2 140.2±10.9 130.1±7.5a146.0±9.7 128.2±6.4a146.0±8.1 129.8±6.4a153.9±9.3 132.2±6.5a156.0±8.0 133.6±6.5a149.4±8.7 129.2±4.6a145.1±5.4 125.7±6.3a142.6±5.7 75.3±6.3 78.2±8.8 70.0±5.9a80.9±6.3 65.1±6.7a77.2±6.2 77.0±6.9a88.2±7.2 73.7±5.4a85.9±8.3 75.0±6.8a88.3±6.3 76.9±5.6a88.1±7.2 68.3±5.5a76.4±5.3 91±23 92±22 88±21a111±32 95±15a124±23 90±23a126±22 89±20a122±25 88±23a118±32 90±18a119±31 84±13a116±22 95.2±4.3 95.0±3.6 96.4±3.5 95.9±4.3 95.1±3.8 94.7±3.1 96.8±2.5 96.0±2.4 96.0±3.2 96.2±4.4 96.8±2.2 96.8±2.1 97.1±2.3 97.4±3.0 96.8±2.6 96.2±3.1

2.2 兩組患者SAS分值比較 進(jìn)入ICU后1、2、4、8、12、16、24、48 h治療組患者的SAS明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后再出血情況比較 術(shù)后，治療組患者無(wú)再出血病例，而對(duì)照組有4例（17.4%）患者發(fā)生再出血，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者SAS分值比較（±s，分）

表2 兩組患者SAS分值比較（±s，分）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05。

時(shí)間（h）治療組（n = 2 3） 對(duì)照組（n = 2 3）1 2 4 8 1 2 1 6 2 4 4 8 3 . 3 ± 0 . 2a3 . 5 ± 0 . 3a3 . 6 ± 0 . 2a3 . 5 ± 0 . 3a3 . 4 ± 0 . 2a3 . 4 ± 0 . 3a3 . 7 ± 0 . 4 3 . 6 ± 0 . 2 6 . 5 ± 0 . 4 6 . 8 ± 0 . 5 6 . 8 ± 0 . 6 6 . 3 ± 0 . 4 6 . 6 ± 0 . 5 6 . 7 ± 0 . 6 4 . 3 ± 0 . 3 4 . 6 ± 0 . 3

3 討 論

原發(fā)性高血壓并發(fā)腦出血是患者死亡的主要原因之一，部分患者由于顱內(nèi)血腫較大，若未及時(shí)手術(shù)治療，短時(shí)間內(nèi)可發(fā)展為腦疝，從而引起患者死亡，手術(shù)治療可直接清除血腫，解除對(duì)正常腦組織的壓迫，或避免腦疝形成，從而減小病死率、降低病殘率，基底節(jié)區(qū)出血及額葉、顳葉出血患者經(jīng)手術(shù)清除血腫可獲得較好療效，但若術(shù)后發(fā)生再出血，則嚴(yán)重降低了患者的治療效果，增加病死率。故降低術(shù)后再出血率是影響預(yù)后極為重要的因素，最終可減少病死率、致殘率、住院費(fèi)用及縮短住院時(shí)間。

高曉蘭等[1]研究表明，HBH患者術(shù)后再出血發(fā)生率與患者術(shù)后舒張壓過(guò)高關(guān)系密切，術(shù)后舒張壓正常的患者再出血率明顯低于舒張壓大于90 mm Hg的患者，過(guò)高的舒張壓是引起再出血的主要危險(xiǎn)因素，收縮壓與再出血無(wú)明確相關(guān)性。全身麻醉患者因術(shù)后麻醉作用消失，加上氣管插管對(duì)咽喉部的刺激、切口疼痛、尿管等原因?qū)е禄颊咴陝?dòng)，吸痰時(shí)引起劇烈嗆咳，這些強(qiáng)烈刺激會(huì)導(dǎo)致血壓劇烈波動(dòng)，顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)隨之發(fā)生改變，尤其是在患者腦血管自身調(diào)節(jié)功能受損時(shí)[2]，患者舒張壓在短時(shí)間內(nèi)上升至90 mm Hg以上，血壓的劇烈波動(dòng)會(huì)使已止血的血管再次破裂出血[3]。故在本研究中，采用硝普鈉控制血壓，使舒張壓控制在90 mm Hg以下。

研究表明，疼痛刺激等引發(fā)的顱內(nèi)壓升高，常使患者出現(xiàn)躁動(dòng)，導(dǎo)致HR增快，血壓大幅升高，會(huì)造成患者的二次損傷[4-5]，在這種情況下應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，其目的不僅是提高患者舒適度，防止患者躁動(dòng)，更重要的是防止血壓升高，甚至發(fā)生再出血。雖然針對(duì)ICU成年患者有較多鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的隨機(jī)對(duì)照研究，但多項(xiàng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南并沒有對(duì)腦損傷患者提出相應(yīng)的推薦意見[6]。由于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是危重患者治療的重要組成部分，其有緩解焦慮、控制躁動(dòng)和疼痛的作用，能夠提高機(jī)械通氣患者的依從性，減輕應(yīng)激反應(yīng)。這些作用也同樣適用于HBH患者，因?yàn)橛凶C據(jù)表明，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物對(duì)患者某些生理指標(biāo)能夠產(chǎn)生良性影響，如顱內(nèi)壓、腦氧輸送和腦代謝等[7]。所以目前已達(dá)成共識(shí)：對(duì)腦損傷患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療是必要的。基于上述原因，為了避免患者術(shù)后血壓升高，常采用靜脈泵入芬太尼鎮(zhèn)痛、丙泊酚鎮(zhèn)靜的治療方法減輕患者術(shù)后各種不良刺激，使患者始終處于安靜狀態(tài)，不僅可以盡量避免術(shù)后舒張壓升高的發(fā)生率，而且恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療還可以降低患者呼吸和心肌氧耗，從而改善腦代謝，促進(jìn)患者康復(fù)。

雖然沒有指南推薦腦損傷患者應(yīng)該使用何種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，但是從以往的臨床隨機(jī)對(duì)照研究中可以發(fā)現(xiàn)，重癥腦損傷患者救治流程中使用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物包括丙泊酚、咪達(dá)唑侖、芬太尼及嗎啡[8]。丙泊酚是一種短效靜脈麻醉藥，通過(guò)激活γ-氨基丁酸（GABA）受體，達(dá)到鎮(zhèn)靜催眠的作用，其特點(diǎn)為起效快、作用時(shí)間短、不蓄積、蘇醒快等。丙泊酚持續(xù)靜脈泵入用于神經(jīng)外科患者躁動(dòng)時(shí)鎮(zhèn)靜安全而有效[9]，已廣泛應(yīng)用于腦損傷患者[10]，對(duì)躁動(dòng)患者可起到快速鎮(zhèn)靜作用[11]。已有研究表明，丙泊酚對(duì)腦出血大鼠具有一定的神經(jīng)保護(hù)作用[12]。丙泊酚持續(xù)靜脈泵入可有效減輕顱腦創(chuàng)傷患者術(shù)后腦水腫的程度，并降低顱內(nèi)壓，從而提高顱腦創(chuàng)傷手術(shù)的療效[13]。在本研究中，選擇丙泊酚用于患者鎮(zhèn)靜，以發(fā)揮其神經(jīng)保護(hù)作用并觀察對(duì)HBH患者手術(shù)的療效。結(jié)果顯示，采用丙泊酚鎮(zhèn)靜的患者血壓控制相對(duì)穩(wěn)定，氧飽和度處于正常范圍，無(wú)明顯躁動(dòng)。

綜上所述，HBH患者開顱血腫清除術(shù)后應(yīng)用丙泊酚進(jìn)行有效的鎮(zhèn)靜治療，不僅能穩(wěn)定血壓，減小血壓劇烈波動(dòng)，同時(shí)還可減少降壓藥的用量，降低再出血的發(fā)生率。從本研究數(shù)據(jù)可看出，治療組患者的降壓藥用量、躁動(dòng)情況、血壓、HR及術(shù)后再出血發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，而治療劑量鎮(zhèn)靜藥物對(duì)患者呼吸無(wú)明顯影響。由此可見，HBH患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、精心護(hù)理的基礎(chǔ)上，血腫清除術(shù)后采用丙泊酚鎮(zhèn)靜治療是有效且安全的，在不影響呼吸功能的情況下，可有效穩(wěn)定循環(huán)，防止再出血的發(fā)生。

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Study on clinical feasibility of propofol for predicting re-bleeding in postoperative patients with hypertension brain hemorrhage

Xu Tao，Gan Cihai
（ICU，Affiliated Hospital of Luzhou Medical College，Luzhou，Sichuan 646000，China）

ObjectiveTo study the feasibility of adopting the propofol sedation therapy to prevent re-bleeding in post operative patients of hypertensive brain hemorrhage（HBH）.MethodsForty-six operative patients with HBH in our hospital from January to December 2014 were randomly selected and divided into the treatment group（23 cases）and the control group（23 cases）. All the patients in the two groups were transferred into ICU immediately after operation and were given the continuous monitoring and treatment for 48 h.The control group adopted the therapy of hemostasis，dehydration and neural nutrition，while on this basis the treatment group was given propofol by the venous pumping.The sedation agitation scale（SAS）score，SBP，DBP，HR，SpO2at postoperative 1，2，4，8，12，16，24，48 h were monitored in the two groups.The dosage of anti-hypertensive drugs and re-bleeding situation were also monitored.ResultsThe differences of the SAS score，SBP，DBP，HR，dosage of anti-hypertensive drugs and re-bleeding situation in the treatment group had statistical significance compared with the control group（P＜0.05），but SpO2had no statisticallysignificantdifferencebetweenthetwogroups（P＞0.05）.ConclusionAdoptingthepropofolsedativetherapyinthepostoperative patients with HBH is safe and effective under strict monitoring，can smoothly control the blood pressure and effectively reduce the incidence of re-bleeding.

Propofol；Hypertension；Cerebral hemorrhage；Blood pressure；Postoperative period

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.16.006

A

1009-5519（2015）16-2423-03

2015-03-17）

徐陶（1979-），男，四川瀘州人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事重癥感染診療工作；E-mail：daishaoye2239@sina.com。