王莉梅，付秀娟，姚銘

(1.一汽總醫(yī)院 臨床藥學(xué)部，吉林 長(zhǎng)春 130011；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 藥品管理部，吉林 長(zhǎng)春 130041)

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莫西沙星在中國(guó)治療急性盆腔炎的Meta分析

王莉梅1，付秀娟2Δ，姚銘1

(1.一汽總醫(yī)院 臨床藥學(xué)部，吉林 長(zhǎng)春 130011；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 藥品管理部，吉林 長(zhǎng)春 130041)

目的 應(yīng)用Meta分析法分析評(píng)價(jià)莫西沙星治療急性盆腔炎的療效和安全性。方法 在Pubmed、MEDLINE、Cochrane圖書(shū)館、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)和中國(guó)萬(wàn)方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索2000年1月～2014年12月國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于中國(guó)地區(qū)應(yīng)用莫西沙星治療急性盆腔炎的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)，瀏覽全文并從中篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)進(jìn)行研究，提取數(shù)據(jù)后，采用Review Manager 5.1.7軟件統(tǒng)計(jì)并分析相關(guān)數(shù)據(jù)。結(jié)果 共有14項(xiàng)研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)。相對(duì)于對(duì)照組，莫西沙星治療急性盆腔炎的臨床療效比值比(odds ratio，OR)合并值為3.76[95%置信區(qū)間(CI)2.14-6.59，P<0.01]。5項(xiàng)研究給出了具體的細(xì)菌清除率的數(shù)據(jù)，其合并效應(yīng)量OR為2.34(95%CI1.46-3.75，P<0.01)。12項(xiàng)研究給出了不良反應(yīng)的數(shù)據(jù)，其合并效應(yīng)量OR為0.50(95%CI0.30-0.86，P=0.01)。結(jié)論 Meta分析結(jié)果顯示，莫西沙星治療急性盆腔炎安全、有效。但迄今我國(guó)應(yīng)用莫西沙星治療急性盆腔炎的研究相對(duì)較少，且研究質(zhì)量的總體水平還有待提高。

莫西沙星；急性盆腔炎；中國(guó)；Meta分析

急性盆腔炎是婦科常見(jiàn)病、多發(fā)病，多出現(xiàn)發(fā)熱、下腹疼痛、下腹包塊及局部壓迫刺激癥狀和惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀,嚴(yán)重影響婦女身心健康。急性盆腔炎通常為需氧菌、厭氧菌及非典型致病菌的混合感染，宜選用廣譜抗生素治療，并結(jié)合藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的治療方案。莫西沙星是第4代新型含8-甲氧基氟喹諾酮類(lèi)廣譜抗菌藥物，對(duì)大部分革蘭陰性、革蘭陽(yáng)性菌及支原體、衣原體等非典型致病菌療效顯著，其國(guó)外的說(shuō)明書(shū)已詳細(xì)載明其治療急性盆腔炎的適應(yīng)癥，而國(guó)內(nèi)的說(shuō)明書(shū)沒(méi)有明確記載，目前國(guó)內(nèi)的部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)開(kāi)展了此方面的研究。本文擬運(yùn)用Meta分析的方法對(duì)目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)發(fā)表的莫西沙星治療急性盆腔炎的的文獻(xiàn)進(jìn)行療效和安全性的初步評(píng)價(jià)，以對(duì)其針對(duì)急性盆腔炎的臨床使用情況做進(jìn)一步考查。

1 資料與方法

1.1 研究?jī)?nèi)容 通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索2000年1月～2014年12月國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)莫西沙星治療急性盆腔炎的相關(guān)文獻(xiàn)，并結(jié)合納入標(biāo)準(zhǔn)選取隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)予以分析研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 應(yīng)用檢索詞“Moxifloxacin”、“pelvic inflammatory disease”、“acute pelvic inflammatory disease”和“莫西沙星”、“急性盆腔炎”、“盆腔炎”檢索Pubmed、MEDLINE、Cochrane圖書(shū)館、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)和中國(guó)萬(wàn)方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)。下載原文并提取數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 以國(guó)內(nèi)的醫(yī)學(xué)期刊及國(guó)外期刊發(fā)表的在中國(guó)地區(qū)開(kāi)展的有關(guān)莫西沙星治療急性盆腔炎的臨床研究文獻(xiàn)為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①采用隨機(jī)對(duì)照法設(shè)計(jì)試驗(yàn)；②干預(yù)措施：研究組給予莫西沙星(包括口服和靜滴)治療，另一組為其他藥物(包括其他抗菌藥物和/或中藥、中成藥)、安慰劑或空白對(duì)照治療；2組均有或均無(wú)其他物理或藥物治療；③試驗(yàn)前研究組和對(duì)照組的基線(xiàn)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間均衡性好，入選患者的基本信息差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；④文獻(xiàn)中所選患者的主要臨床癥狀符合急性盆腔炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不合并其他并發(fā)癥。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非人體試驗(yàn)；②無(wú)對(duì)照組或未行隨機(jī)分組的方法設(shè)計(jì)試驗(yàn)；③單純描述性研究、綜述類(lèi)文獻(xiàn)、個(gè)案報(bào)道或病例數(shù)過(guò)少的文獻(xiàn)；④無(wú)統(tǒng)計(jì)所需數(shù)據(jù)的臨床試驗(yàn)；⑤非急性期治療或未標(biāo)明是否為急性期治療；⑥同一研究者在不同雜志發(fā)表的結(jié)果相同的臨床研究的文獻(xiàn)；⑦未明確莫西沙星給藥劑量和給藥方法的文獻(xiàn)；⑧聯(lián)合應(yīng)用其他抗菌藥物，且其對(duì)療效有明顯影響；⑨試驗(yàn)所用隨機(jī)方法或盲法等存在明顯錯(cuò)誤者。

1.5 療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 結(jié)合所納入文獻(xiàn)，若針對(duì)總有效率考察則提取療效評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)，均依據(jù)同一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，即將其中痊愈/治愈、顯效/改善、有效/好轉(zhuǎn)等合并為有效；無(wú)變化、惡化和死亡合并為無(wú)效。細(xì)菌學(xué)療效分為清除、部分清除、未清除、交替、再感染5級(jí)，并計(jì)算細(xì)菌清除率。清除率=(消除+菌群交替)/總例數(shù)×100%。

1.6 結(jié)局指標(biāo) 結(jié)局指標(biāo)包括總有效率、治愈率、臨床癥狀體征積分、細(xì)菌清除率等其中1項(xiàng)或幾項(xiàng)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Revman 5.1.7軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)入選文獻(xiàn)療效、細(xì)菌清除率及不良反應(yīng)發(fā)生情況的計(jì)數(shù)資料采用比值比(odd ratio，OR)及95%置信區(qū)間(CI)；計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)及95%CI進(jìn)行分析。其中，當(dāng)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示P>0.05時(shí)，說(shuō)明試驗(yàn)結(jié)果同質(zhì)性較好，則采用固定效應(yīng)模型作Meta分析。反之即說(shuō)明試驗(yàn)結(jié)果存在異質(zhì)性，可使用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，或依據(jù)設(shè)計(jì)方案、研究質(zhì)量、基線(xiàn)資料的特征、治療療程等分亞組進(jìn)行分析。采用漏斗圖分析偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本情況分析 通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)共檢索到42篇已發(fā)表的臨床研究文獻(xiàn)，均為國(guó)內(nèi)的臨床研究，且均為中文文獻(xiàn)。依據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)剔除不適宜文獻(xiàn)，其中14篇[1-14]為符合標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)文獻(xiàn)。所有試驗(yàn)均與納入標(biāo)準(zhǔn)中提到的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)一致，治療時(shí)限為7～14 d，并可適當(dāng)采用量表評(píng)定反映癥狀變化。14項(xiàng)研究共納入患者1398例，其中研究組共716例，對(duì)照組共682例，年齡最小的患者18歲，年齡最大的患者57歲。對(duì)照組的干預(yù)措施主要包括頭孢曲松鈉、左氧氟沙星注射液、青霉素注射液+甲硝唑注射液、氧氟沙星注射液、頭孢地尼膠囊+奧硝唑分散片、左氧氟沙星注射液+甲硝唑注射液等。納入試驗(yàn)多采用鹽酸莫西沙星400 mg 口服或靜脈滴注，其中口服為5篇[1,3-4,8,14]，靜脈滴注為6篇[2,5-6, 9,11-12]，序貫使用為3篇[7,10,13]，均為每天1次給藥。所有研究中患者年齡、病情嚴(yán)重程度等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入的文獻(xiàn)依據(jù)按Cochrane系統(tǒng)手冊(cè)采用Jadad質(zhì)量記分法[15]予以評(píng)分，13篇為1分，1篇[10]為2分，均為低質(zhì)量文獻(xiàn)。所有研究治療前各組間患者的年齡、性別、病情分布、發(fā)病時(shí)間及細(xì)菌學(xué)證據(jù)等基線(xiàn)資料基本匹配，納入的文獻(xiàn)均具有可比性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。匯總納入文獻(xiàn)的基本信息，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況

續(xù)表

2.2 莫西沙星治療急性盆腔炎臨床療效比較的Meta分析結(jié)果 納入的14項(xiàng)研究均給出了研究組和對(duì)照組臨床療效的判定結(jié)果，綜合考慮判定結(jié)果描述的差異，本文擬將包括痊愈/治愈、顯效/改善和有效/好轉(zhuǎn)在內(nèi)的總有效率的數(shù)據(jù)結(jié)果做Meta分析，其比較的結(jié)果見(jiàn)圖1。由圖1可知，全部研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)均P>0.05，I2<50%，統(tǒng)計(jì)分析表明研究具有同質(zhì)性，因此合并分析采用固定效應(yīng)模型，14項(xiàng)研究的合并效應(yīng)量OR為3.76(95%CI為2.14-6.59)。顯著性檢驗(yàn)Z=4.61，P<0.01，其中針對(duì)給藥方法的差異，分別針對(duì)靜脈給藥組、口服給藥組、序貫研究組進(jìn)行分析。其中靜脈給藥組共6項(xiàng)研究，其合并效應(yīng)量OR為3.71(95%CI為1.72-8.02)，顯著性檢驗(yàn)Z=3.34，P<0.05；口服給藥組共5項(xiàng)研究，合并效應(yīng)量OR為3.26(95%CI為1.04-10.24)，顯著性檢驗(yàn)Z=2.02，P<0.05。序貫給藥組共3項(xiàng)研究，合并效應(yīng)量OR為4.39(95%CI為1.34-14.43)，顯著性檢驗(yàn)Z=2.44，P<0.05。

圖1 莫西沙星治療急性盆腔炎療效的Meta分析森林圖Fig.1 Forest plots in Meta-analysis of the curative effect treated with moxifloxacin in patients suffering from acute pelvic inflammatory disease

此外，共12項(xiàng)研究的療效評(píng)價(jià)部分有治愈率的數(shù)據(jù)，2項(xiàng)研究[4,7]因在給藥后4 d時(shí)予以評(píng)價(jià)，僅提供顯效數(shù)據(jù)，未提供治愈率的數(shù)據(jù)，故以治愈/痊愈率的數(shù)據(jù)結(jié)果做Meta分析的比較結(jié)果見(jiàn)圖2，由圖2可知，12項(xiàng)研究中治愈/痊愈率的合并效應(yīng)量OR為2.34(95%CI為1.77-3.08)，顯著性檢驗(yàn)Z=6.04，P<0.05。上述分析結(jié)果可初步認(rèn)為莫西沙星治療急性盆腔炎的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，且綜合2組結(jié)果，序貫給藥組療效可能相對(duì)更好，且依據(jù)結(jié)果圖可見(jiàn)療程大于7 d相對(duì)更適宜。

圖2 莫西沙星治療急性盆腔炎痊愈率的Meta分析森林圖Fig.2 Forest plots in meta-analysis of the cure rate treated with moxifloxacin in patients suffering from acute pelvic inflammatory disease

2.3 2組細(xì)菌清除率的比較 14項(xiàng)研究中有6項(xiàng)報(bào)道了細(xì)菌清除率，其中1項(xiàng)研究?jī)H報(bào)道了細(xì)菌清除率而未報(bào)道具體的送檢例數(shù)，故僅對(duì)有具體例數(shù)的5項(xiàng)研究作Meta分析，其結(jié)果見(jiàn)圖3。由圖3可知，5項(xiàng)研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.94>0.05，I2<50%，表明研究存在同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量OR為2.34(95%CI1.46-3.75)，顯著性檢驗(yàn)Z=3.52，P<0.01，表明莫西沙星治療急性盆腔炎的細(xì)菌清除率顯著高于對(duì)照組。

圖3 莫西沙星治療急性盆腔炎細(xì)菌清除率的Meta分析森林圖Fig.3 Forest plots in Meta-analysis of bacterial removal treated with moxifloxacin in patients suffering from acute pelvic inflammatory disease

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 14項(xiàng)研究中有12項(xiàng)報(bào)道了莫西沙星組的不良反應(yīng)，共計(jì)48例，其中莫西沙星靜脈給藥組共報(bào)道13例不良反應(yīng)，口服給藥組共報(bào)道16例不良反應(yīng)，序貫給藥組共報(bào)道19例不良反應(yīng)。12項(xiàng)同時(shí)報(bào)道了對(duì)照組的不良反應(yīng)，共計(jì)89例，上述不良反應(yīng)多為頭暈、惡心、上腹部不適、皮疹等較輕微癥狀，均在滴注完畢后逐漸消退或降低滴注速度后即消失，不影響治療。另外2項(xiàng)研究未詳細(xì)報(bào)道莫西沙星組及其對(duì)照組是否發(fā)生了不良反應(yīng)或不良反應(yīng)的具體例數(shù)不詳，故暫不做各不良反應(yīng)發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)分析，僅就12項(xiàng)研究的不良反應(yīng)結(jié)果進(jìn)行Meta分析，分析結(jié)果見(jiàn)圖4，12項(xiàng)研究的合并效應(yīng)量OR為0.50(95%CI0.30-0.86，P=0.01)，提示研究組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。其中靜點(diǎn)組合并效應(yīng)量OR為0.40(95%CI0.13-1.27)，而口服組合并效應(yīng)量OR為0.47(95%CI0.24-0.94)，序貫組合并效應(yīng)量OR為0.70(95%CI0.23-2.14)，亞組分析的結(jié)果同時(shí)顯示，靜脈研究組及序貫研究組與其對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，口服研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于相應(yīng)對(duì)照組。同時(shí)提示莫西沙星治療急性盆腔炎相對(duì)安全可靠。

圖4 莫西沙星治療急性盆腔炎的不良反應(yīng)發(fā)生率Fig.4 Incidence of adverse reactions treated with moxifloxacin in patients suffering from acute pelvic inflammatory disease

2.5 文獻(xiàn)偏倚監(jiān)測(cè) 薈萃分析作為一種觀察性研究，不免存在混雜和偏倚，以效應(yīng)量標(biāo)準(zhǔn)誤的倒數(shù)為縱坐標(biāo)，以效應(yīng)量為橫坐標(biāo)繪制倒漏斗圖對(duì)文獻(xiàn)的偏倚程度進(jìn)行判定，見(jiàn)圖5。本文納入的文獻(xiàn)中莫西沙星有靜脈、口服及序貫3種用法，應(yīng)用不同圖標(biāo)區(qū)別。綜合來(lái)看，圖形為基本對(duì)稱(chēng)的倒漏斗形，而從各用法來(lái)看，圖形不對(duì)稱(chēng)，提示文獻(xiàn)存在一定程度發(fā)表偏倚。這可能與納入的研究數(shù)量較少、陰性結(jié)果的文獻(xiàn)相對(duì)不易發(fā)表、文獻(xiàn)的研究?jī)?nèi)容可能為資助項(xiàng)目等因素有關(guān)。

圖5 漏斗圖Fig.5 Funnel plot

3 討論

3.1 研究結(jié)果的分析 急性盆腔炎絕大部分由陰道和宮頸的細(xì)菌經(jīng)生殖道黏膜或淋巴系統(tǒng)上行感染而引起，少數(shù)是由鄰近臟器炎癥(如闌尾炎)蔓延及血液傳播所致。其常見(jiàn)致病菌為葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、厭氧菌及淋球菌、支原體，衣原體等性傳播病原體。急性盆腔炎一旦發(fā)作，宜進(jìn)行規(guī)范的抗菌藥物治療[16]。莫西沙星抗菌譜廣，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌、非典型致病菌有廣譜抗菌活性，其抗菌機(jī)制為干擾拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ、Ⅳ，從而干擾細(xì)菌DNA的復(fù)制、修復(fù)和轉(zhuǎn)錄，因此，莫西沙星能夠發(fā)揮較強(qiáng)的抗菌作用，且其抗菌譜能基本覆蓋急性盆腔炎的常見(jiàn)致病菌。

然而莫西沙星在國(guó)內(nèi)的說(shuō)明書(shū)中適應(yīng)癥項(xiàng)只給出用于“成人(≥18歲)上呼吸道和下呼吸道感染，如：急性竇炎，慢性支氣管炎急性發(fā)作，社區(qū)獲得性肺炎；以及皮膚和軟組織感染。復(fù)雜腹腔感染包括混合細(xì)菌感染，如膿腫?！钡拿枋觥Ｎ唇o出其治療急性盆腔炎的描述，但納入文獻(xiàn)的1398例研究表明，其治療急性盆腔炎臨床確有療效，通過(guò)對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)的Meta分析，以總有效率和細(xì)菌清除率為治療評(píng)價(jià)指標(biāo)，顯示莫西沙星治療急性盆腔炎的療效相對(duì)優(yōu)于部分抗生素，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且研究結(jié)果顯示，序貫給藥組療效可能相對(duì)更好。

此外，對(duì)于莫西沙星用藥的安全性方面，通過(guò)合并結(jié)果可以看到，莫西沙星組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P=0.01)，且2組不良反應(yīng)均較輕微，其中莫西沙星靜點(diǎn)組的不良反應(yīng)主要為惡心、嘔吐等，而莫西沙星口服組的不良反應(yīng)主要為惡心、上腹部不適、頭暈、皮疹等。而序貫使用中出現(xiàn)較多的為胃部不適、惡心、陣發(fā)性頭暈和皮疹等，上述研究均未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)合上述分亞組的研究結(jié)果考察，靜脈給藥及序貫給藥組與其相應(yīng)對(duì)照組不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而口服給藥組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。此外，通過(guò)文獻(xiàn)[4,7,9,13]可知，給藥方案為左氧氟沙星的對(duì)照組，均出現(xiàn)了不良反應(yīng)，主要包括惡心、嘔吐、胃部不適、頭痛及轉(zhuǎn)氨酶增高。在目前觀察例數(shù)不多的情況下，一方面可以初步判斷其臨床應(yīng)用相對(duì)安全，另一方面尚不能確定莫西沙星在治療急性盆腔炎的過(guò)程中是否存在導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

以上療效和安全性數(shù)據(jù)提示，臨床醫(yī)生可考慮選擇莫西沙星治療急性盆腔炎。從其納入的文獻(xiàn)評(píng)估可知，療程大于7 d并序貫應(yīng)用莫西沙星注射劑及口服制劑可能效果更好，且莫西沙星治療方案相對(duì)安全。

此外值得一提的是，儲(chǔ)慧霞的研究[17]給出了腹腔鏡術(shù)后抗生素溶液沖洗的治療方法，即對(duì)比使用的甲硝唑組和莫西沙星組分別于術(shù)后采用甲硝唑和莫西沙星溶液沖洗盆腔，然后再用生理鹽水反復(fù)清洗腹腔，直至為清亮液體，再留置引流管2～3 d。術(shù)后再分別給予甲硝唑或莫西沙星治療直至微生物檢查為陰性。結(jié)果顯示，莫西沙星組患者腹痛消失時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、細(xì)菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間以及住院時(shí)間都明顯優(yōu)于甲硝唑研究組(P<0.05)。但該用法的合理性仍需大量研究及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

3.2 研究中存在的問(wèn)題

3.2.1 異質(zhì)性分析：因基線(xiàn)及評(píng)價(jià)指標(biāo)的異質(zhì)性，可能決定影響因素是否可控。因此異質(zhì)性分析對(duì)于Meta分析的結(jié)果非常重要，從目前篩選的文獻(xiàn)看，雖然病例來(lái)源、研究地點(diǎn)、入選標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)措施及結(jié)局指標(biāo)等方面不完全相同，各研究間可能存在變異。但本研究中針對(duì)總有效率、細(xì)菌清除率、不良反應(yīng)等所做的Meta分析評(píng)價(jià)研究中，各研究間的同質(zhì)性相對(duì)較好，因此Meta分析的結(jié)論相對(duì)更具有普遍性。若納入的研究間有異質(zhì)性時(shí)，宜討論異質(zhì)性的來(lái)源及其對(duì)效應(yīng)合并值的影響。當(dāng)存在嚴(yán)重異質(zhì)性，宜根據(jù)試驗(yàn)中性別、年齡、病情嚴(yán)重程度、疾病分期、基線(xiàn)危險(xiǎn)度、干預(yù)的強(qiáng)度和時(shí)間等特征數(shù)據(jù)進(jìn)行亞組分析，或進(jìn)行敏感性分析，以解釋異質(zhì)性的來(lái)源[18]。鑒于納入文獻(xiàn)的數(shù)量有限，因此仍需在進(jìn)一步增加納入的臨床試驗(yàn)的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)研究對(duì)象、設(shè)計(jì)方案及統(tǒng)計(jì)分析模型上的差異等方面的考察和評(píng)價(jià)。

3.2.2 文獻(xiàn)偏倚分析：本研究所用資料均為已在國(guó)內(nèi)期刊中發(fā)表的文獻(xiàn)，缺乏未發(fā)表、未報(bào)道的灰色文獻(xiàn)及其他證據(jù)。且不排除國(guó)內(nèi)的臨床試驗(yàn)研究中臨床療效的觀察結(jié)果可能存在主觀因素所主導(dǎo)的期望性偏倚。另外研究中盲法及隨機(jī)方法無(wú)法明確、研究脫落及研究中的剔除標(biāo)準(zhǔn)不明確、研究中未進(jìn)行定期或長(zhǎng)期隨訪(fǎng)等也是制約Meta分析結(jié)論是否可靠的重要原因。同時(shí)值得關(guān)注的問(wèn)題是，在文獻(xiàn)的資料提取部分，可能會(huì)因?yàn)檠芯空邔?duì)數(shù)據(jù)的解釋不同而出現(xiàn)數(shù)據(jù)提取偏倚，這可能導(dǎo)致對(duì)Meta分析結(jié)果的系統(tǒng)偏差。同時(shí)由于諸多重要數(shù)據(jù)在文獻(xiàn)中無(wú)法獲知，故提示研究人員在做Meta分析時(shí)，應(yīng)盡量針對(duì)缺失數(shù)據(jù)通過(guò)各種聯(lián)系方式予以完善，以確保研究資料基線(xiàn)水平的一致。

3.2.3 文獻(xiàn)的局限：首先，納入的文獻(xiàn)中，靜脈給藥療程在7d左右。而序貫和口服給藥療程在14d左右，因此是否存在因療程短而致靜脈給藥組療效相對(duì)不佳及因療程長(zhǎng)而致序貫組不良反應(yīng)例數(shù)較多等尚不可知。因此，此類(lèi)研究仍需納入在統(tǒng)一的干預(yù)措施、試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案等的前提下的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)以不斷完善評(píng)價(jià)結(jié)果，且需臨床試驗(yàn)的研究者給出具體給藥療程的天數(shù)，避免“7 d一療程”的類(lèi)似描述，以降低對(duì)分析結(jié)果的干擾。

其次，數(shù)據(jù)的結(jié)果分析顯示，納入的文獻(xiàn)中考查細(xì)菌清除率的文獻(xiàn)數(shù)量相對(duì)較少，且沒(méi)有詳細(xì)數(shù)據(jù)描述細(xì)菌對(duì)莫西沙星的耐藥性。因此對(duì)于治療效果不佳或失敗的例數(shù)部分是否存在耐藥、不能耐受、抗菌譜不覆蓋等因素?zé)o法獲知。

另外，從臨床使用角度，莫西沙星在應(yīng)用過(guò)程中何時(shí)改為序貫口服較為合適，在臨床的實(shí)際應(yīng)用中，是否完全不需要聯(lián)合應(yīng)用對(duì)抗非典型致病菌及厭氧菌的抗菌藥物、由于該藥的藥動(dòng)學(xué)機(jī)制是否會(huì)對(duì)同時(shí)合并應(yīng)用含有活血化瘀成分的中成藥的患者的用藥安全性造成影響等都未可知，期待進(jìn)一步大規(guī)模臨床研究試驗(yàn)的不斷證實(shí)。

呂荷葉[19]曾以序貫給予莫西沙星和靜脈給予莫西沙星2組對(duì)比，此研究的直接結(jié)果顯示靜脈給藥療效優(yōu)于序貫給藥組，但序貫給藥組發(fā)生的不良反應(yīng)少于靜脈給藥組，結(jié)果顯示2組總有效率、臨床癥狀改善時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組臨床癥狀改善時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然此項(xiàng)研究結(jié)果一定程度上與本例中上述大樣本情況下的研究結(jié)果相悖，但是序貫給藥縮短了靜脈用藥時(shí)間，能夠減少靜脈用藥不良反應(yīng)，提高患者的治療依從性，也縮短住院時(shí)間，具有積極意義，故仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以對(duì)2種用法加以評(píng)估。

3.2.4 數(shù)據(jù)提取、處理及軟件版本差異等對(duì)結(jié)果的影響：資料提取的一致性及數(shù)據(jù)信息的準(zhǔn)確是避免研究?jī)?nèi)偏倚的根源。因此在提取資料過(guò)程中，一方面可采用盲法，隱去對(duì)資料提取者產(chǎn)生影響的作者信息、期刊信息等以確保數(shù)據(jù)提取的質(zhì)量[18]，另一方面，在后續(xù)的處理數(shù)據(jù)中要積極與研究者溝通完善缺乏的數(shù)據(jù)。

此外經(jīng)對(duì)比，Revman 5.1.7與Revman其他版本處理結(jié)果一致，在數(shù)據(jù)處理過(guò)程中尚未出現(xiàn)對(duì)結(jié)果可信性的影響。

3.3 展望 隨機(jī)方法的可靠程度、給藥方案的選擇、對(duì)照藥物的不同等都可能導(dǎo)致異質(zhì)性及偏倚的產(chǎn)生。而Meta分析結(jié)論的客觀性需來(lái)自高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。因此，要進(jìn)一步驗(yàn)證莫西沙星治療急性盆腔炎的臨床療效及安全性，尚需設(shè)計(jì)合理、執(zhí)行嚴(yán)謹(jǐn)、方法可靠的多中心大樣本且隨訪(fǎng)時(shí)間足夠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，才能更全面、更加科學(xué)可靠地做出評(píng)價(jià)[20]。

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(編校：王儼儼)

Meta analysis of moxifloxacin in treatment of acute pelvic inflammatory disease in China

WANG Li-mei1, FU Xiu-juan2Δ, YAO Ming1

(1.Department of Clinical Pharmacy, The General Hospital of FAW, Changchun 130011, China; 2.Department of Drug Administration, The Second Hospital of Jilin University, Changchun 130041, China)

ObjectiveTo evaluate curative effect and safety of moxifloxacin in treatment of acute pelvic inflammatory with Meta analysis.MethodsThe database of Pubmed, MEDLINE, Cochrane, China Biology Medicine disc (DBMdisc), China National Knowledge Infrastructure (CNKI), Wanfang med online and VIP were retrieved, and randomized clinical trials of moxifloxacin in treatment of acute pelvic inflammatory which were open literatures published at home and abroad were collected from January 2000 to December 2014.The literatures which were accorded with the criterion were chosen and analyzed by Review Manager 5.1.7.ResultsThe results showed that there were 14 literatures which were homogenous corresponded with the criterion, changeless benefit model statistics and analysis showed that the odds ratio (OR) was 3.76(95%CI2.14-6.59,P<0.01).And there were 5 studies on bacterial removal showed that theORwas 2.34(95%CI1.46-3.75,P<0.01).There were 12 studies on incidence of adverse reactions showed that theORwas 0.5(95%CI0.30-0.86,P=0.01).ConclusionMeta analysis displayed that moxifloxacin is effective for acute pelvic inflammatory.But the high quality RCTs were too few in domestic studies in treatment of the acute pelvic inflammation with moxifloxacin and the overall level of studied quality needs improvement urgently.

moxifloxacin; acute pelvic inflammatory disease; Meta analysis

王莉梅，女，博士在讀，主管藥師，研究方向：循證藥學(xué)及臨床用藥評(píng)價(jià)，E-mail：wlmjlu@163.com；付秀娟，通信作者，女，碩士學(xué)歷，主任藥師，研究方向：醫(yī)院藥學(xué)管理與循證醫(yī)學(xué)，E-mail：fxj462003@163.com。

R711.33

A

1005-1678(2015)10-0172-07